梁培松，王結珍，陳 康，王偉佳

（中山大學附屬中山醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，廣東中山，528403）

產(chǎn)前篩查和診斷是防止唐氏綜合征患兒出生的有效方法[1-3]。我國產(chǎn)前篩查與診斷發(fā)展的比較晚，現(xiàn)基本使用國外的儀器設備和軟件進行產(chǎn)前血清學檢查和評估[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同設備及不同實驗室條件中位數(shù)系統(tǒng)有顯著差異，因此建議自建更適合當?shù)厍闆r的中位數(shù)系統(tǒng)[5-6]。但國內(nèi)使用自建中位數(shù)系統(tǒng)的實驗室仍屬少數(shù)[7],且主要為孕中期血清標志物，嚴重影響了風險評估的質(zhì)量[8-9]。因此為彌補國內(nèi)孕早期血清標志物自建中位數(shù)研究的不足，本研究通過回顧分析2016年～2017年廣東省中山地區(qū)進行孕早期產(chǎn)前篩查的孕婦資料，建立適合本實驗室的游離β 人絨毛膜促性腺激素（free β-human chorionic gonadotropin，F(xiàn)-βHCG）和妊娠血清相關蛋白-（pregnancy-associated protein A，PAPP-A）的中位數(shù)系統(tǒng)，并探討新建的參數(shù)是否更適用。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2016年～2017年來自廣東省中山地區(qū)行孕早期產(chǎn)前檢查的孕婦，納入標準：①孕婦對本研究知情同意；②超聲影像學檢查確認孕齡在63～97 天內(nèi)，單胎，排除異常胎兒；③排除染色體異常生育史，死胎妊娠史；④孕婦年齡＜35歲,無妊娠糖尿病或吸煙史；⑤所有孕婦均追蹤隨訪至確認生下健康嬰兒；共納入11 566例孕早期婦女，年齡為27.64±3.76歲，體重為52.25±8.62kg，孕齡為86.58±5.03 天。

1.2 試劑和儀器 采用德國SIEMENS 公司生產(chǎn)的IMMULITE2000全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進行F-βHCG和PAPP-A 檢測，所需試劑均購于德國SIMENS 公司，本實驗室已通過ISO15189 認證，所有實驗操作均嚴格按照本實驗室操作規(guī)程要求執(zhí)行。

1.3 方法

1.3.1 標本采集及檢測:護士抽血前核對孕婦申請單上信息（包括姓名、年齡、孕齡、體重等）準確無誤后，采集空腹非抗凝血3ml,立即送檢。標本靜止1h,3 000r/min 離心分離血清，24h 內(nèi)進行檢測（所需試劑均購于德國SIMENS 公司），檢測完畢后-70℃保存三年。

1.3.2 結果分析:采用Prisca4 軟件進行孕早期產(chǎn)前篩查風險評估21-三體綜合征截斷值為1/270，18-三體綜合征截斷值為1/350。中位數(shù)倍數(shù)值(multiple of median,MOM)的中位值（median MOM,m-MOM）：0.95～1.05 范圍表示正常波動，如果波動超出10%應引起重視，提示某種誤差在發(fā)生，可引起產(chǎn)前篩查檢出率和假陽性率的改變。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用百分位數(shù)法確定中位數(shù)值，采用spearman 相關分析法進行相關性分析；通過加權回歸分析法，擬合不同曲線方程模型（指數(shù)、拋物線、對數(shù)、線性，倒數(shù)曲線模型），建立最佳回歸曲線模型，在此基礎上建立體重校正模型；新建的中山地區(qū)中位數(shù)系統(tǒng)所得數(shù)據(jù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05。

2 結果

2.1 孕齡、體重及年齡與F-βHCG，PAPP-A 濃度的相關性分析年齡與F-βHCG和PAPP-A 極弱相關，基本不相關（F-βHCG：r=-0.078,P=0.000；PAPP-A:r=-0.040,P=0.000）；體重與F-βHCG和PAPP-A 弱負相關（F-βHCG：r=-0.312,P=0.000；PAPP-A:r=-0.430,P=0.000）；孕齡與F-βHCG 中度負相關，與PAPP-A 中度正相關（F-βHCG：

r=-0.508,P=0.000；PAPP-A:r=0.627,P=0.000）。

2.2 建立中山地區(qū)新的F-βHCG和PAPP-A 濃度中位數(shù)方程 檢測本地區(qū)孕婦F-βHCG和PAPP-A濃度值，通過百分位數(shù)法找出不同孕齡的原始F-βHCG，PAPP-A 濃度中位數(shù)，通過加權回歸分析法擬合不同回歸曲線方程，分別計算出各自校正決定系數(shù)，選出最優(yōu)擬合曲線方程,見表1，并計算新的中位數(shù)數(shù)據(jù)庫；新的不同孕齡F-βHCG 中位數(shù)均高于軟件內(nèi)置中位數(shù)，平均高出7%；新的不同孕齡PAPP-A 中位數(shù)均低于軟件內(nèi)置中位數(shù)，平均低出13%；孕齡校正后所得F-βHCG-MOM和PAPP-A-MOM值與孕齡的相關系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（F-βHCG-MOM：r=0.008,P=0.477;PAPPA-MOM:r=-0.013,P=0.213）;與體重的相關系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（F-βHCG-MOM：r=-0.248,P=0.000;PAPP-A-MOM:r=-0.369,P=0.000.）

表1 中山地區(qū)新的中位數(shù)方程與軟件內(nèi)置中位數(shù)方程

2.3 建立中山地區(qū)新的F-βHCG-MOM 和PAPPA-MOM 體重校正方程 根據(jù)新的不同孕齡F-βHCG和PAPP-A 中位數(shù)，將孕婦F-βHCG和PAPP-A 濃度值換算成MOM值，并通過百分位數(shù)法找出各體重相應中位數(shù)值，通過加權回歸的方法擬合不同回歸曲線方程，分別計算出各自校正決定系數(shù)，從中選出最佳F-βHCG-MOM 體重校正曲線方程為倒數(shù)曲線：Y=40.620 3/X+0.205 6；PAPPA-MOM 體重校正曲線方程為倒數(shù)曲線：Y=64.158/X-0.171。體重校正后F-βHCG-MOM 和PAPPA-MOM值與孕齡的相關系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（F-βHCG-MOM：r=0.009,P=0.379； PAPP-AMOM:r=-0.006,P=0.601）；體重校正后F-βHCG和PAPP-A-MOM值與體重的相關系數(shù)無統(tǒng)計學意義（F-βHCG-MOM：r=-0.003,P=0.797；PAPP-AMOM:r=0.002,P=0.873）。

2.4 中山地區(qū)人群模型所得的新的不同時間段F-βHCG-mMOM 和PAPP-A-mMOM與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)所得結果比較 分析2016～2017年于我院進行孕早期產(chǎn)前篩查的結果，中山地區(qū)人群模型所得到的F-βHCG-mMOM 和PAPP-A-mMOM 基本在0.95～1.05 范圍內(nèi)波動，而軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)所得的F-βHCG-mMOM 和PAPP-A-mMOM 范圍則較寬，波動在0.87～1.21 范圍內(nèi)。2016～2017年不同月份新中位數(shù)系統(tǒng)所得F-βHCG-mMOM 和PAPP-AmMOM 與軟件內(nèi)置中位數(shù)系統(tǒng)所得結果比較,差異有統(tǒng)計學意義(F-βHCG -mMom 為：t=23.810，P=0.000；PAPP-A-mMom 為：t=-10.028，P=0.000）。

2.5 兩種中位數(shù)系統(tǒng)所得篩查結果比較 利用軟件內(nèi)置中位數(shù)系統(tǒng)對11 566例孕婦進行產(chǎn)前篩查，高風險711例,高風險率為6.15%，檢出率為84.62%，假陽性為6.05%；采用新中位數(shù)系統(tǒng)進行產(chǎn)前篩查，高風險589例，高風險率為5.10%，檢出率為84.62%，假陽性為5.0%。

3 討論

目前用于產(chǎn)前篩查與診斷的方法主要有超聲影像學檢查、血清標志物的檢測和無創(chuàng)DNA 檢測[10]等，然而使用最多的產(chǎn)前篩查方法有超聲影像學檢查及血清標志物的檢測[11-12]。孕早期血清學產(chǎn)前篩查能在胎兒發(fā)育早期作出指導性建議，有利于染色體異常及畸形胎兒的早期檢出，降低了孕婦的心理負擔，減少了家庭和社會的經(jīng)濟壓力，提升了出生人口的質(zhì)量[13-14]。據(jù)資料顯示孕早期產(chǎn)前篩查血清學標志物對孕婦發(fā)生妊娠性糖尿病[15]、妊娠子癇和胎兒生長發(fā)育受限[16-17]等情況也有著重要的預測作用[18]。只有根據(jù)本地中位數(shù)系統(tǒng)所得的早期產(chǎn)前篩查數(shù)據(jù)才會真實可信，提高檢出率，減少假陽性，因此建立本地孕早期產(chǎn)前篩查血清標志物中位數(shù)系統(tǒng)勢在必行。

本研究通過比較孕齡、體重及年齡與F-βHCG和PAPP-A 的濃度相關性發(fā)現(xiàn)，在＜35歲單胎孕婦中，年齡與F-βHCG和PAPP-A 基本不相關；體重與F-βHCG和PAPP-A 有弱負相關性；孕齡與F-βHCG 有中度負相關性，與PAPP-A 有中度正相關性，因此在這個年齡階段的血清標志物不必進行年齡的校正，但必須進行體重和孕齡校正，因其更有利于提高產(chǎn)前篩查的質(zhì)量。KHAMBALIA 等[19]人發(fā)現(xiàn)如染色體異常的孕婦孕早期篩查結果未經(jīng)體重校正，漏檢率將達到0.84%。

本研究通過建立新的F-βHCG和PAPP-A 中位數(shù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，不同孕齡婦女血清的F-βHCG 濃度中位數(shù)高于軟件內(nèi)置中位數(shù)，平均高出7%，PAPP-A 濃度中位數(shù)低于軟件內(nèi)置中位數(shù)，平均低出13%。日本HASEGAWA 等[20]人研究同樣發(fā)現(xiàn)自建F-βHCG和PAPP-A 的濃度中位數(shù)值均高于高加索人,研究結論與本研究結論基本一致，均表明不同的人群和實驗室F-βHCG和PAPP-A 中位數(shù)可能存在不同的差異，可見立足本地建立起新的F-βHCG和PAPP-A 中位數(shù)系統(tǒng)尤為重要。研究顯示通過孕齡校正后的各孕婦F-βHCG-MOM 和PAPP-A-MOM 與體重仍弱相關，當進一步進行體重校正后各孕婦F-βHCG-MOM 和PAPP-A-MOM與孕齡和體重均基本不相關。

本研究分析2016～2017年孕早期血清標志物mMOM 發(fā)現(xiàn)，新中位數(shù)系統(tǒng)所得的不同時間段mMOM值基本波動在0.95～1.05 范圍內(nèi)，而軟件內(nèi)置中位數(shù)系統(tǒng)得到的mMOM值波動范圍較大，在0.87～1.21 范圍內(nèi)且所得曲線恒定偏離一側；可見由新中位數(shù)系統(tǒng)得到的mMOM值更穩(wěn)定。利用新中位數(shù)系統(tǒng)進行評估得到的高風險患者比軟件內(nèi)置的少，雖然檢出率相同，但假陽性率降低到了5.0%。

綜上所述，盲目套用軟件內(nèi)置中位數(shù)系統(tǒng)會出現(xiàn)F-βHCG-MOM 和PAPP-A-MOM 不同程度的偏差，出現(xiàn)mMOM值的不穩(wěn)定，不利于染色體異常及畸形胎兒的檢出，導致假陽性增高，加重孕婦的心理負擔、家庭和社會的經(jīng)濟負擔。因此建立新的實驗室F-βHCG和PAPP-A 中位數(shù)系統(tǒng)極其重要，勢在必行。