閆瑢玓 ，郭利平 ，鄭心 ，尤家平

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，濟南 250001；3.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；4.青島市海慈醫(yī)療集團，青島 266033）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎疫情在湖北省武漢市出現[1]。2020年2月12日，國際病毒分類委員會冠狀病毒小組建議將新型冠狀病毒正式命名為“SARS-CoV-2”。2020年2月22日，國家衛(wèi)健委官網正式通告將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19（Coronavirus Disease 2019）”[2]。

隨著COVID-19在全球迅速蔓延，截至2020年5月4日20時，累計死亡病例248 771例，危重患者及死亡病例數持續(xù)攀升。面對波及全球的新發(fā)傳染病COVID-19，及時準確地總結并分享中國特別是武漢前期的重癥及危重癥患者的救治經驗對于降低病死率、提高治愈率至為重要。

文章回顧性分析了1例重癥COVID-19患者的診治過程，結合相關文獻復習，探討中西醫(yī)結合治療方案在甄別病情、截斷病勢、改善轉歸中的作用。

1 病例簡介

1.1 流行病學史 患者男性，72歲，武漢人，否認COVID-19確診患者接觸史。吸煙史數十年（具體不詳）。高血壓病、心律失常、心房顫動、慢性心功能不全、腦梗死病史2年。發(fā)病前生活自理。

1.2 診治經過 患者2020年1月24日出現畏寒、發(fā)熱，體溫37.6℃，伴腹痛納差、頭暈、乏力等，至同濟醫(yī)院光谷院區(qū)發(fā)熱門診就診。血常規(guī)示：白細胞5.4×109/L，中性粒細胞百分比69.1%（門診病歷記錄）；胸部計算機斷層掃描（CT）：雙肺多發(fā)感染。先后予以阿比多爾、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（簡稱甲強龍）、舒普深、更昔洛韋等藥物治療，體溫不降，出現咳嗽、咳痰、憋喘。2月2日憋喘加重，活動耐力明顯下降；2019-nCoV核酸檢測陽性，胸部CT示：雙下肺散在磨玻璃斑片影，病毒性肺炎可能，見圖1；血常規(guī)示：白細胞5.95×109/L，中性粒細胞百分比78.5%，淋巴細胞百分比12.4%。2月4日經急診收入同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)。入院后測生命體征示：體溫36.5℃，呼吸 20次/min，脈搏73次/min，血壓154/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），指尖血氧飽和度（SpO2）99%（鼻導管吸氧 10 L/min）。實驗室檢查示：白細胞8.13×109/L，中性粒細胞百分比88%，淋巴細胞絕對值0.57×109/L，淋巴細胞百分比6.2%；鐵蛋白3 499.1 μg/L。動脈血氣分析示：酸堿度7.49，動脈血氧分壓47.7 mm Hg。入院診斷：肺部感染、病毒性肺炎（重型）、高血壓病、心房纖顫、心功能4級、腦梗死。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（后均簡稱《新冠診療方案》）重型診斷標準（符合下列任何一條：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%；動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg），本例患者動脈血氧分壓/吸氧濃度為78 mm Hg[47.7/（21+4×10）%]，符合重型COVID-19診斷標準。

圖1 胸部CT動態(tài)演變Fig.1 Dynamic manifestations of chest CT

按照《新冠診療方案》重型、危重型病例的治療，給予抗病毒（洛匹那韋/利托那韋片、磷酸奧司他韋膠囊、金葉敗毒顆粒等）、抗菌（頭孢哌酮舒巴坦、比阿培南、哌拉西林舒巴坦等）、抗炎（甲強龍）等治療以及呼吸支持治療。初起患者癥狀改善，SpO2維持在95%以上。2月7日憋喘加重，心電監(jiān)護示：快速房顫律，西地蘭0.2 mg靜推后心室率降至90次/min；SpO258%，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，SpO2升至85%～99%。2月14日胸悶、憋喘明顯減輕，SpO2維持93%以上，改面罩吸氧。2月18日癥狀再次加重，皮膚輕度黃染，調整治療后，病情無明顯改善。

2月21日起中醫(yī)、西醫(yī)聯(lián)合查房，患者精神萎靡、懶言懶動、面色晦暗，陣發(fā)咳嗽，咳痰無力，心電監(jiān)護示：血壓108/70 mm Hg、快速房顫律，SpO295%（面罩吸氧15 L/min）。舌干瘦無苔，切脈沉弱無力、參伍不調。

中醫(yī)診斷：疫?。怅巸商摚?。

治則：益氣養(yǎng)陰、復脈固脫。

給予參麥注射液100 mL，靜脈注射，每日1次。

2月26日，患者精神、氣色略有改善，咳白黏痰，間有鮮血，乏力納差，數日未排便，舌干瘦無苔，見圖2。脈散弱、參伍不調，加用中草藥辨證施治。

中醫(yī)辨證：肺郁氣陷。

治則：宣肺開郁、益氣舉陷。

方選生脈飲合升陷湯加減：人參6 g，麥冬12 g，五味子 15g，北柴胡 6g，升麻 6g，桔梗 12g，知母 9g，酒黃精 15 g，砂仁 6 g，炒杏仁 12 g，黃芪 18 g，免煎顆粒，開水沖服，每日1劑，囑少量頻服、溫服。

3月1日，患者精神較前好轉，語聲較前有力，咳白痰，痰中偶見淡紅血絲，左前胸痛，舌淡紅，質偏干，苔極少，脈較前聚而有力，仍參伍不調。原方繼續(xù)鞏固。

3月3日凌晨心電監(jiān)護示心室率最高達160次/min，憋氣明顯，臨時給予西地蘭、速尿。

圖2 舌象變化Fig.2 Changes of tongue

中醫(yī)辨證：氣陰兩虛、痰瘀互結。

原方基礎上去升麻、酒黃精，加化痰理氣之瓜蔞9 g，陳皮12 g，瀉肺利水之葶藶子12 g，養(yǎng)陰潤燥之玉竹9 g及止血化瘀之蒲黃6 g。3月7日后患者精神、食欲明顯改善，氣力增加，咳嗽、咳痰減輕，舌質較前變潤，有薄苔。

3月9日復查胸部CT提示病灶不再進展，開始吸收，見圖1。3月10日間斷咳嗽、咳白黏痰，精神、食欲及氣力均轉佳。舌偏干，色淡紅，苔薄，脈沉細、結代。中藥辨證、治則不變，原方基礎上加消食散瘀之焦山楂9 g，及益氣滋陰之黃芪20 g，北沙參12 g，黃精15 g。

此后以百合固金湯加減辨證施治，配合西醫(yī)藥及對癥治療?；颊呤秤黠@改善，咳嗽、咳痰、憋喘逐漸減輕，能坐起，逐漸改鼻導管吸氧，心電監(jiān)護各項指標明顯改善。3月14日再次復查胸部CT病灶繼續(xù)吸收，繼續(xù)中西醫(yī)綜合治療及心肺康復鍛煉。追訪于4月6日出院后可下地活動。

2 討論

本例患者為重癥COVID-19，臨床表現分為兩個階段：1月24日發(fā)病到3月6日，臨床癥狀反復加重，實驗室檢查、相關輔助檢查及胸部CT提示病情進展；3月7日之后，臨床癥狀、實驗室檢查、相關輔助檢查均逐漸改善，胸部CT提示病灶逐漸吸收。本例患者特點：老年男性（72歲），高血壓病、心律失常（心房顫動）、慢性心功能不全、腦梗死病史2年，吸煙史數十年，以上均為導致COVID-19病情惡化及死亡的高危因素[3-4]。回顧性分析本例患者的發(fā)病、發(fā)展、治療及轉歸，病情在第1階段持續(xù)加重的主要原因為SARS-CoV-2感染所致的心肺等器官的損害，此外多種抗病毒、抗菌及抗炎藥物等聯(lián)合使用，療程較長，缺乏藥學監(jiān)護，可能會導致藥物相關的不良反應增加[5-6]，不利于病情改善。經過中西醫(yī)綜合救治后，阻斷了病情進一步進展為危重癥或死亡，最終康復出院，隨訪恢復良好。

近期發(fā)表的多項臨床研究[7-9]提示，合并心腦血管疾病是導致COVID-19病情惡化乃至死亡的重要因素之一[9]。中國CDC流行病學分析顯示，44 672例確診病例中，合并心血管疾病患者占比4.2%；合并心血管疾病患者的粗病死率可高達10.5%[10]。此外，武漢1項納入416例COVID-19患者的研究結果顯示19.7%的患者出現了心臟損傷，是住院患者死亡的高危因素[11]。另1項武漢納入138例2019-nCoV感染患者的研究顯示，23例（16.7%）并發(fā)心律失常[12]。有研究認為SARS-CoV-2感染后結合Ⅱ型肺泡上皮細胞的ACE2受體，導致細胞因子風暴和肺組織的損傷，并與心肌細胞以及血管內皮的ACE2受體結合，導致心肌與血管損傷等，表現為心肌標志物和D-二聚體升高以及心律失常等，最終導致多臟器功能衰竭[13-14]。綜合新冠診療方案中醫(yī)治療部分及相關中醫(yī)文獻，COVID-19屬中醫(yī)“疫病”范疇，病因為感受濕毒或疫戾之氣，郁于肺絡，濕性黏滯，易阻遏氣機，致使肺絡郁閉、宣肅失常，氣滯血瘀；同時，濕毒極易化熱、化燥，耗傷津液、氣陰，并可入血致瘀，逆?zhèn)餍陌黐15]。故在疫病重癥期與濕、毒、瘀、閉、虛的病機密切相關。肺絡郁閉、宣肅失常則咳嗽、喘憋、氣促，瘀血阻絡、氣陰兩傷故倦怠乏力、胸痛胸悶、舌干瘦少苔或無苔、脈沉細[16]。

Kochi等[13]認為，雖然目前沒有COVID-19致心律失常發(fā)病率的報道，仍建議對危重患者及既往有心血管疾病的患者進行密切的心臟監(jiān)護；此外，由于使用了許多經驗性的抗感染和對癥治療藥物，要重視藥物相互作用和密切監(jiān)測藥物對心臟傳導系統(tǒng)的影響。本例患者根據國家發(fā)布的新冠診療方案，以西藥抗病毒、抗菌、抗炎、抗凝及針對合并癥、并發(fā)癥的處理為主，半月后聯(lián)合中醫(yī)藥辨證施治。西藥治療涵蓋了診療方案里的幾乎所有藥物，缺乏臨床用藥監(jiān)護，藥物的不良反應及藥物相互作用明顯增加；西藥多是以對抗性用藥為主，以殺滅、抑制為目的。有學者認為，激素類藥物屬中藥辛甘溫熱之品，久用誤用，可化熱傷陰[17]。而抗生素（抗菌、抗病毒等藥物）性屬寒涼，可歸屬為“清氣藥物”，過用會導致傷陽、留飲、停痰、瘀血等[18]。故應用中醫(yī)藥理論辨證分析，此類西藥藥物屬性具有寒涼、化燥、傷津、耗氣的特點。以上因素累加有可能對機體造成進一步的醫(yī)源性損害，不利于病毒的清除及正常免疫機制的恢復。

患者2月18日病情加重后，中醫(yī)辨證以氣陰兩虧為主證，且食欲極差，故先給予參麥注射液靜脈給藥，扶助正氣，在調節(jié)機體免疫功能的基礎上，一定程度遏制了西藥的寒涼、化燥、傷津、耗氣之性。參麥注射液由紅參和麥冬組成，有益氣養(yǎng)陰的功效，較廣泛地應用于心功能不全患者，臨床與動物實驗、藥代動力學表明：參麥注射液可增加心肌收縮力、改善心功能[19]。輔助治療重癥肺炎時，能提高重癥肺炎患者的治愈率[20]。參麥注射液使用后，患者正氣漸復，再給予生脈散合升陷湯加減辨證施治。此例COVID-19患者，中醫(yī)分析認為病位在胸中心肺，核心病機為濕毒化燥、化熱，耗氣傷陰，以致心肺氣陰不足，宗氣不能布展，呼吸無力，血脈不通，即出現西醫(yī)的心肺功能衰竭的臨床表現?！督饏T要略·水氣病脈證治》：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散?！薄按髿狻敝感姆嗡鞯淖跉?。張錫純描述胸中大氣下陷的證候：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻……其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調?！庇终f：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體痠懶，精神昏聵?！北葘σ陨衔墨I，古代大醫(yī)所觀察與描述到的“大氣下陷”的臨床表現與此患者極為貼合。此外，喻嘉言首次提出胸中大氣虛衰常與“醫(yī)咎”密切相關：“凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者。此為醫(yī)咎?！倍鴱堝a純認為：“其證多得之力小任重，……或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷。”兩位大醫(yī)均從“誤治”論述了“胸中大氣下陷”的原因。本例患者在生脈飲基礎上聯(lián)合張錫純升陷湯加減，益氣養(yǎng)陰、升陽舉陷、宣肺開閉，以急顧無形之氣，使大氣歸宗，恢復其貫心脈、司呼吸之職，并佐制大宗西藥殺伐之性，用藥后患者宗氣漸復，胃氣萌生，食欲漸復，舌有津液，大便通，氣力升，咳喘平，生命體征和影像學均逐漸改善。已有的相關研究表明，中西醫(yī)結合治療能防止重癥、危重癥患者病情惡化，防止心臟等多臟器損害與衰竭。通過湯劑、中藥注射劑等的辨證施治，可借助整體調節(jié)、增強患者自身康復能力的作用，有效減少重型向危重型發(fā)展[21]。

總結本例患者中西醫(yī)救治方案，體會如下：1）對于合并基礎疾病的老年患者，SARS-CoV-2感染后，病情進展迅速，及早、正確的評估病情、對癥及支持治療對于良好的預后非常重要。2）COVID-19患者的臨床表現早于影像學改變，需要更多床旁的精準評估，中醫(yī)的望診與舌診聯(lián)合西醫(yī)實驗室及輔助檢查在共同評估“疫病”病情、辨證施治及判斷預后中的重要性愈加突出。舌診在溫病學中的地位不言而喻，為了更精準的判斷患者的病性、病勢，可以結合胸部CT表現，作為中醫(yī)望診的延伸，共同評估患者病情。CT影像聯(lián)合舌診的中醫(yī)辨證研究[22]顯示，在COVID-19病程的不同階段具有相應的舌象特點，并且在某個階段CT影像變化會遲于臨床表現與舌苔變化。從而為精準、及時地判斷病情、辨證施治、療效觀察等提供了雙重保障。3）西藥治療雖然精準，靶向性強，但是面對如COVID-19這樣以呼吸系統(tǒng)表現為主、累及多臟器的病變，特別是重癥、危重癥患者，多藥聯(lián)用、治療復雜、主次不明的劣勢顯而易見。中藥作為復方制劑，既可以佐制、緩解西藥的不良反應，又能調整機體免疫機能，發(fā)揮解決主要矛盾、多靶點起效的優(yōu)勢。在正確的節(jié)點切入中醫(yī)藥治療，辨證準確，仍能起到截斷病勢、逆轉病情、改善轉歸的重要作用。