李曉東 ，李平 ，張欣 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津第三中心醫(yī)院，天津 300170）

疼痛，是晚期腫瘤患者常見的癥狀之一。根據(jù)2018年版腫瘤疼痛診療規(guī)范的數(shù)據(jù)顯示，60%～80%的晚期腫瘤患者均有不同程度的疼痛，其中1/3的患者屬于重度癌痛[1]。臨床上，阿片類藥物被廣泛用于晚期腫瘤患者的鎮(zhèn)痛治療。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，90%以上使用該類藥物的患者可出現(xiàn)便秘，并且便秘程度隨用藥量的增加而加劇[2]。其不但出現(xiàn)于用藥初期，并且會長期存在于阿片類止痛藥的使用全過程。由此可見，便秘（OIC）已成為制約阿片類止痛藥鎮(zhèn)痛應(yīng)用的最大阻礙，對疼痛的治療和患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。

1 OIC的病因病機

對于OIC的發(fā)生機制，西醫(yī)學認為，主要由阿片類藥物作用于胃腸道μ受體（MOR）所致。該藥在通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體發(fā)揮止痛作用的同時，也可與胃腸道MOR結(jié)合，一方面導致體內(nèi)消化液及電解質(zhì)的分泌受到影響，使糞便因水分被過多的吸收而出現(xiàn)干結(jié)，從而滯留于腸道無法排出；另一方面可阻礙胃腸蠕動，使胃腸道推動力受阻、傳送糟粕時間延遲，并導致肛門括約肌緊張，直腸的敏感度亦隨之下降，從而出現(xiàn)排便困難[3-4]。此外，OIC的發(fā)生亦與患者便意的減退密不可分，而便意的減退與使用該藥后對中樞神經(jīng)的抑制作用進而阻礙排便反射密切相關(guān)[5]。

中醫(yī)學認為，OIC產(chǎn)生的原因分為內(nèi)外兩方面，內(nèi)因多為患者氣血陰陽虧虛。服用阿片類藥物的腫瘤患者以中晚期居多，此時患者病程日久，正氣虧虛明顯，加之患者癌毒蘊結(jié)，并且經(jīng)過手術(shù)及長期的放化療，可進一步耗傷人體之正氣，氣血津液乏源[6]。此外，由于病情的緣故，腫瘤患者常出現(xiàn)憂郁寡歡、急躁易怒等負面情緒，加之患者長期臥床，使人體正常升降氣機的功能受到干擾，以致體內(nèi)津液的輸布、排泄受到阻礙。外因多由阿片類藥物本身的“辛、燥”所致。其“辛、燥”之性，一方面耗散人體氣血津液、擾亂人體氣血運行，使體虛進一步加劇[7]；另一方面易導致患者體內(nèi)熱毒蘊結(jié)、津液虧耗、腸失濡潤。內(nèi)外合因，導致大腸傳導失司，腸道失去濡養(yǎng)，故而發(fā)為便秘[8]。

綜上所述，OIC的病機為本虛標實、虛實夾雜。以津液虧耗、以致腸道失去濡潤，正氣虛衰、以致氣機無力推動為本虛；以邪壅胃腸，氣機阻塞不通無法運行為標實。正氣虛衰、邪實結(jié)聚，以致腸腑之氣阻塞不通，糟粕不下，發(fā)為此病。

2 OIC的中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 中藥內(nèi)服具有吸收快、效果好，且注重辨證論治的優(yōu)點。目前在OIC的臨床治療上運用較為普遍。根據(jù)OIC病因病機，可將其主要治法歸為益氣養(yǎng)陰、行氣導滯、瀉熱潤燥3類。

2.1.1 益氣養(yǎng)陰 有研究者認為，由于腫瘤患者正氣不足，加之經(jīng)過手術(shù)及長期的放化療，使機體氣血津液耗損。服用具有辛燥之性的阿片類藥物后易加重其耗損程度，以致正氣虧虛無力推動腑氣、陰血虧虛無以濡潤腸道，從而產(chǎn)生便秘。故將益氣養(yǎng)陰作為OIC的治療出發(fā)點。陳婷[9]選取108例OIC患者，隨機分為治療組（n=54）和對照組（n=54）。治療組予增液承氣湯加減（玄參15 g，麥冬、生地黃各10 g，瓜蔞仁、火麻仁各 20 g，熟大黃、芒硝各 5 g，枳實、厚樸各 10 g，白術(shù) 40 g，白芍 15 g，當歸 10 g），每日1劑；對照組予乳果糖口服液，每日30 mL。結(jié)果顯示，治療7 d后，治療組總有效率為94.4%，顯著高于對照組（81.5%，P＜0.05）。相關(guān)研究表明，增液承氣湯能夠顯著改善OIC患者便秘總積分、糞便性狀、排便頻率及排便困難程度[10]。余錫賀等[11]為探討黃芪建中湯對OIC的治療作用，共納入120例OIC患者，隨機分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組予200 mL開水沖泡5 g番瀉葉25 min，每日2次；觀察組在此基礎(chǔ)上配合黃芪建中湯加減（黃芪、女貞子各20 g，當歸、白芍各15 g，桂枝6 g，桔梗10 g，大棗 12 g，甘草 6 g，生姜 3 片），每日 1 劑。兩組均以10 d為1個療程，觀察3個療程后得出觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對照組（85%，P＜0.05）；且觀察組便秘癥狀總積分明顯低于對照組（P＜0.05）。肖配等[12]將127例OIC患者隨機分為中藥組（n=65）和西藥組（n=62），中藥組采用新加黃龍湯加減治療，處方為玄參、生地黃各10 g，麥冬15 g，大黃、枳殼、玄明粉各10 g，黨參15 g，當歸、生姜各10 g，甘草6 g；西藥組采用乳果糖口服液配合甘油灌腸劑治療，治療2周后，中藥組總有效率為95.38%，顯著優(yōu)于西藥組（82.26%，P＜0.05）。王煜坤[13]選取46例OIC患者，隨機分為治療組（n=23）和對照組（n=23）。治療組予具有補氣養(yǎng)血、調(diào)氣增液之功的扶正潤腸方，處方組成：黨參、熟地黃、茯苓、白術(shù)、當歸、白芍各15 g，陳皮、川芎各10 g，決明子15 g，枳實、杏仁、炒檳榔各10 g，砂仁9 g等，每日1劑。對照組予枸櫞酸莫沙必利膠囊，每次5 mg，每日3次。觀察療程為20 d。結(jié)果顯示，治療組便秘治療總有效率為91.3%，顯著優(yōu)于對照組（78.2%，P＜0.05）。

2.1.2 行氣導滯 中醫(yī)學認為，便秘的發(fā)生與大腸傳導功能的異常密不可分，而大腸傳導功能的正常與否離不開人體氣機的正常運行，故擬行氣導滯、通腑瀉濁之法。孫彬栩等[14]選取46例氣滯腑實型OIC患者，隨機分為治療組（n=23）和對照組（n=23）。治療組予理氣降逆顆粒劑（枳實、厚樸、半夏、旋復花、大黃、枳殼、炒萊菔子等），每日1劑；對照組予復方蘆薈膠囊，每次2粒，每日2次。觀察7 d后，治療組在改善便秘癥狀以及提高排便頻率、縮短排便時間方面均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。尚志杰等[15]通過觀察120例肺癌OIC患者，證實具有理氣導滯之功的四磨湯口服液（枳殼、木香、檳榔、烏藥等）能夠顯著改善患者便秘癥狀，且相比于治療前，胃動素（MTL）含量顯著提高（P＜0.05）。郭廷東等[16]通過研究128例氣滯型OIC患者，發(fā)現(xiàn)具有行氣導滯、寬腸通便之功的芍黃通便合劑（白芍、大黃、芒硝、火麻仁、決明子、枳實、檳榔、大腹皮、白術(shù)）可顯著降低患者便秘癥狀積分（P＜0.05），改善患者便秘癥狀。

2.1.3 瀉熱潤燥 有學者認為，阿片類藥物之燥烈之性可引起患者胃腸燥熱，津液虧耗，腸道失去濡潤，從而導致便秘。故治療上注重瀉熱潤燥。于海艷[17]選取60例熱盛津虧型OIC患者，隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。治療組予麻子仁湯加減方（麻子仁20 g，生地黃、玄參、麥冬各10 g，杏仁、白芍各 10 g，大黃 3 g，枳實、厚樸各 10 g，蜂蜜 5 g），每日1劑；對照組予乳果糖口服液。兩組均連續(xù)治療2周，結(jié)果顯示，治療組總有效率為96%，顯著優(yōu)于對照組（70%，P＜0.05）。

2.2 中醫(yī)外治法 相比于內(nèi)治法，中醫(yī)外治法通過施于體表皮膚黏膜或體外進行治療，且種類多樣、安全性高。對于長期服用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐而無法服藥、或者是病重而不能服藥的癌痛患者，不乏為一種有效的選擇。近年來，中醫(yī)外治法治療OIC取得了顯著的療效，現(xiàn)列舉如下。

2.2.1 針刺治療 目前針刺治療OIC以恢復大腸傳導功能為著眼點，選穴以大腸經(jīng)為主。王文雯等[18]選取60例OIC患者，隨機分為對照組（n=30）和治療組（n=30），對照組采用乳果糖口服液治療，每次10 mL，每日3次；治療組在對照組的基礎(chǔ)上配合針刺治療（天樞、大腸俞、上巨虛、支溝、足三里、中脘、曲池、脾俞、胃俞、次髎、百會），每日1次。兩組均連續(xù)治療2周，結(jié)果顯示，治療組在改善便秘癥狀以及縮短每次排便時間、改善便質(zhì)方面均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。孫瑞瑞等[19]運用針刺治療OIC取得了良好的療效，將60例OIC患者隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30），治療組采用針刺治療，穴位選取：雙側(cè)天樞、大腸俞、上巨虛、支溝、照海，并隨癥加減，每日1次；對照組采用乳果糖口服液治療，每次15 mL，每日3次。觀察2周后得出，治療組總有效率為90%，顯著優(yōu)于對照組（73.3%，P＜0.05），且治療組卡氏（KPS）評分較治療前明顯提高，并顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示針刺治療在改善OIC患者便秘癥狀的同時亦可提高患者生活質(zhì)量。此外，具有特殊針刺效應(yīng)的治療方法穴位埋線在治療OIC方面也取得了很好的療效。劉田田[20]對比穴位埋線（天樞、支溝、大腸俞、上巨虛、足三里，雙側(cè)取穴）和奧沙比利片（每次5 mg，每日3次）對服用奧施康定的癌痛患者便秘改善程度的影響。結(jié)果顯示，治療2周后，穴位埋線組總有效率為87.1%，顯著高于奧沙比利組（62.07%，P＜0.05），且便秘癥狀總積分顯著低于奧沙比利組（P＜0.01）。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷是一種效果顯著、方便易行的外治方法。它將中藥治療與穴位刺激有機地結(jié)合起來，藥物通過刺激穴位并透皮吸收而產(chǎn)生療效，目前被廣泛用于OIC的治療中。鄭超等[21]選取48例津虧腸燥型OIC患者，隨機分成對照組（n=24）和試驗組（n=24）。對照組采用開塞露保留灌腸治療，每日1次；試驗組在此基礎(chǔ)上將中藥硬膏（玄參、麥冬、生地黃、大黃、芒硝，用藥比例為 6∶5∶5∶2∶1）貼敷至神闕穴，每日1次。兩組均連續(xù)治療2周，結(jié)果顯示，試驗組總有效率為71%，顯著高于對照組（33.2%，P＜0.05）。并且試驗組在改善大便干結(jié)、腹痛腹脹等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王瑤等[22]選取152例OIC患者，隨機分為治療組（n=76）和對照組（n=76）。治療組采用通便散（大黃、枳殼、檳榔等）貼敷至神闕穴，每次4～6 h，每日1次；對照組予酚酞片，每次2片，每日3次。兩組均連續(xù)治療2周，結(jié)果示治療組便秘治療總有效率為94.8%，顯著高于對照組（71.05%，P＜0.05）。吳麗琴等[23]觀察中藥便秘臍療膏對氣虛津虧型OIC的療效，具體方案為將便秘臍療膏（黃芪30 g，白術(shù)30 g，北沙參50 g，玄參15 g，火麻仁30 g）貼敷至神闕穴，每次1顆，每日3次，每次貼敷2 h，7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。結(jié)果顯示，患者便秘癥狀顯著改善，便秘積分顯著降低（P＜0.05）。

2.2.3 穴位按壓 晏晴艷[24]觀察穴位對選取130例OIC患者的治療效果，具體方法為將中藥王不留行貼敷于足三里、關(guān)元、合谷、天樞和支溝，予以按壓，每日1次。結(jié)果顯示，治療2周后，患者便秘治療總有效率顯著提高。楊羅娜[25]通過研究60例OIC患者，發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆（將王不留行籽按壓至皮質(zhì)下、腦干、大腸、脾等相應(yīng)耳穴，每日3次）配合穴位按摩（中脘、關(guān)元、天樞、大橫，每日2次）可顯著改善患者便秘癥狀（排便次數(shù)、便質(zhì)及排便費力程度較治療前顯著好轉(zhuǎn)，P＜0.05）。

2.2.4 中藥灌腸 中藥灌腸治療具有見效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，目前被廣泛用于OIC的治療中。呂保階[26]選取200例OIC患者，隨機分為研究組（n=100）和對照組（n=100）。研究組采用加味承氣湯（火麻仁30 g，仙鶴草20 g，白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、牛膝各15 g，大黃、延胡索各10 g，芒硝、炙甘草各5 g）灌腸治療，每日1次。對照組采用乳果糖口服液治療，每日3次。結(jié)果顯示，治療3周后，研究組腸功能指數(shù)（BFI）評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 中醫(yī)聯(lián)合治療 部分學者將不同的中醫(yī)治療方法進行組合運用，取得了較好的療效。成艷[27]選取108例OIC患者，隨機分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。觀察組予針刺治療（足三里、雙天樞、支溝、曲池），每日1次，配合新加黃龍湯（生地黃25 g，麥冬 15 g，玄參 20 g，人參 15 g，當歸 15 g，大黃、芒硝各5 g，甘草10 g），每日1劑；對照組予乳果糖口服液，每次5 mg，每日2次。治療2周后對兩組便秘癥狀改善情況進行評估，得出結(jié)論，觀察組總有效率為 92.59%，顯著優(yōu)于對照組（68.52%，P＜0.05）；且觀察組 BFI評分顯著高于對照組（P＜0.05）。鐘斯婷等[28]運用口服六磨湯（烏藥、沉香、枳實、木香、大黃各10 g，檳榔15 g，木香、大黃均后下）結(jié)合艾灸（天樞、神闕、關(guān)元）治療患者OIC，7 d后，患者便秘癥狀顯著改善、便秘評分顯著降低（P＜0.05）。孟冰琦[29]運用針刺聯(lián)合穴位貼敷治療OIC患者，將140例病例隨機分為治療組（n=71）和對照組（n=69），治療組取雙側(cè)大腸俞、上巨虛、支溝、足三里、照海進行針刺治療，配合中藥膏劑（黃芪、玄參各30 g，麥冬、生地黃各 25 g，大黃、厚樸各 15 g，芒硝 6 g，當歸 15 g）貼敷于神闕、雙側(cè)天樞、中脘、氣海穴治療；對照組口服莫沙必利膠囊及麻仁潤腸丸，10 d后進行評價，結(jié)果示在便秘治療總有效率、排便頻率、大便性狀、便秘癥狀總積分4個方面，治療組均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 常用中藥 無論內(nèi)治法或者外治法，中藥在OIC治療過程中起到十分重要的作用，現(xiàn)將該領(lǐng)域常用中藥列舉如下。

2.4.1 泄熱通腑、行氣導滯

2.4.1.1 大黃 大黃為治療OIC最常用的藥物之一，其苦、寒，入胃、大腸、肝經(jīng)，可瀉火解毒、攻下除積。相關(guān)藥理表明，大黃能夠加快便秘患者腸道傳輸、增加糞便中的水分[30]。此外，大黃中含有蒽醌類衍生物，在進入大腸后分解而成的大黃酸蒽酮能夠刺激大腸黏膜，進而加速腸道蠕動，同時可增加腸腔容積，提高腸內(nèi)滲透壓，從而促進排便[31]。有文章指出，大黃調(diào)節(jié)結(jié)腸功能、改善便秘癥狀的機制之一可能與其有助于使便秘大鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢內(nèi)的膽堿神經(jīng)趨向正?；嘘P(guān)[32]。

2.4.1.2 枳殼 枳殼苦、辛、涼，入肺、脾、大腸經(jīng)，可行氣寬中、消積除脹。相關(guān)研究表明，枳殼能夠調(diào)控胃腸道平滑肌，其活性成分揮發(fā)油及黃酮類能夠提高胃動力、促進胃腸蠕動[33]；此外，體內(nèi)消化液通過揮發(fā)油對胃腸道平滑肌的刺激而得到有效分泌，最終使腸道內(nèi)積氣得以排出，大便得以正常通行[34]。

2.4.1.3 厚樸 厚樸苦、辛、溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，可行氣消脹、除濕化痰。有文章指出，厚樸通便作用的發(fā)揮與其所含的厚樸酚、和厚樸酚密切相關(guān)，二者通過加快胃排空、加速胃腸活動達到通便效果[35]。此外，厚樸加速小鼠胃腸活動，提高小腸推進速度，增加血清胃泌素含量與其所含的乙酸乙酯提取部分密不可分[36]。

2.4.2 益氣補血、養(yǎng)陰生津

2.4.2.1 玄參、生地黃、麥冬 阿片類藥物可導致體內(nèi)熱毒蘊結(jié)、津液虧耗、腸失濡潤。故選用生津潤燥之藥玄參；滋陰清熱之藥生地黃；養(yǎng)陰益胃、清熱生津、潤腸通便之藥麥冬。三藥合用，共奏“增液行舟”之功，以保證腸道濡潤，從而促進排便[37]。

2.4.2.2 黃芪、當歸 OIC的發(fā)生與患者服用阿片類藥物后加重體虛，導致氣虛無力推動腑氣、血虛無以濡潤腸道密切相關(guān)。故選用益氣之要藥黃芪，取其補脾肺氣之功，從而推動腑氣運行；選用補血之要藥當歸，取其補血潤燥之功，從而保證腸道濡潤。

3 總結(jié)

OIC作為阿片類藥物使用過程中最常見的不良反應(yīng)，已成為晚期腫瘤患者鎮(zhèn)痛治療中亟待解決的問題之一。目前，西醫(yī)治療OIC以服用促胃腸動力藥及對癥治療為主，但療效欠佳，且對胃腸道具有刺激性，易產(chǎn)生多種胃腸道不良反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等。中醫(yī)治療OIC療效顯著且不良反應(yīng)小，在改善便秘癥狀的同時能夠提高患者生活質(zhì)量，這是單純使用西醫(yī)治療所難以達到的[38]，目前已成為治療OIC不可替代的一種重要手段。中醫(yī)治療OIC手段靈活多樣，文章綜述了幾種常用的中醫(yī)方法治療OIC的臨床研究情況，并且都顯示出各自的特點及優(yōu)勢。筆者認為，OIC雖多為虛實夾雜，但無論虛實，通便機能的異常與大腸無法正常傳送糟粕密不可分。若糟粕能夠得到正常的傳送，則通便機能能夠得到正常的發(fā)揮，反之則異常。因此，在治療過程中應(yīng)首先注重治標，將通暢腸腑之氣、清除胃腸積滯作為首要任務(wù)，以促進大腸正常傳送糟粕。此外，結(jié)合患者使用該藥后易導致氣虛、陰虛癥狀加劇，故輔以益氣養(yǎng)陰之品以保證腸道濡潤，氣機正常運行，津液得以輸布，從而促進排便；同時可改善患者體虛癥狀，提高機體免疫力及抗病能力?？傊?，中醫(yī)治療OIC不但方法多樣、操作簡便，而且療效確切、安全性好，易于被患者接受，值得在臨床上推廣使用。