馬融 ，李新民 ，蔡越冬 ，王明月 ，裴竹英 ，張煒 ，李國堂 ，馬斯風 ，洪麗軍 ，周紅霞 ，張曉燕 ，林娟 ，伍戈 ，許雅倩

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193；2.廣州白云山和記黃埔中藥有限公司，廣州510515；3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院兒科，濟南 250001；4.山西省運城市中心醫(yī)院兒內(nèi)科，運城044000；5.南陽市中醫(yī)院兒科，南陽 473060；6.周口市中醫(yī)院口腔科，周口 466000；7.大慶市中醫(yī)醫(yī)院兒科，大慶 163001；8.牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院兒科，牡丹江 157000；9.運城市婦幼保健院兒科，運城 044000）

復發(fā)性阿弗他潰瘍又稱復發(fā)性阿弗他口炎、復發(fā)性口腔潰瘍，為最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，以反復發(fā)作的口腔局部潰瘍灼痛為主要臨床特征[1]。本病可發(fā)生于各年齡段，但首發(fā)多在兒童和青少年時期，患病率為10%～60%，嚴重影響患兒正常的進食、言語及心理[2]，其病因及發(fā)病機制目前尚不明確，大量研究證實本病發(fā)生與異常免疫相關(guān)，遺傳、局部創(chuàng)傷或感染、精神壓力、維生素或微量元素缺乏、內(nèi)分泌或其他系統(tǒng)性疾病等均為誘因。目前臨床多采用對癥治療的方法，可局部外用止痛藥物、促進創(chuàng)面愈合藥物、糖皮質(zhì)激素，或局部物理療法，或口服糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑，以達到緩解疼痛、促進愈合、延長間歇期的目的[1]。近年來研究提示，中醫(yī)辨證論治本病常取得較好療效[3-7]?？谘浊孱w粒是廣州白云山和記黃埔中藥有限公司生產(chǎn)的中藥制劑（國藥準字Z20027059），適用于表現(xiàn)為陰虛火旺證的多種口腔炎癥。為評價本藥治療兒童復發(fā)性阿弗他潰瘍（陰虛火旺證）的有效性和安全性，委托國內(nèi)8家醫(yī)療機構(gòu)，開展了本次臨床試驗?，F(xiàn)報告研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗方案及相關(guān)文件已通過天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查和批準（倫理批號：TYLL2013[Y]字009）。研究起止日期為2013年6月—2014年12月。納入144例患兒均來源于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、山西省運城市中心醫(yī)院、南陽市中醫(yī)院、周口市中醫(yī)院、大慶市中醫(yī)醫(yī)院、牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院、運城市婦幼保健院。本試驗采用分層區(qū)組隨機化方法，按照1∶1比例分為試驗組與安慰劑組，借助SASv9.1.3統(tǒng)計軟件給定種子數(shù)，產(chǎn)生隨機編碼表，由與本次臨床試驗的無關(guān)人員根據(jù)隨機編碼表完成編盲工作。研究期間試驗組脫落6例、安慰劑組脫落4例。最終PPS入組，試驗組男37例，女 29 例，平均年齡（10.88±2.56）歲，平均病程（24.06±11.84）h，平均疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分（6.65±2.65）分；安慰劑組男 37 例，女 31 例，平均年齡（10.49±2.38）歲，平均病程（25.10±10.90）h，平均疼痛 VAS 評分（6.62±2.59）分。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷和辨證標準 西醫(yī)診斷標準，參照陳謙明主編《口腔黏膜病學》[8]、張志愿主編《口腔科學》[9]制定。中醫(yī)診斷與辨證標準，參照“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》[10]及 2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]制定。主癥為口腔潰瘍，潰瘍疼痛；次癥為口干，面色潮紅，手足心熱，盜汗，大便干；舌脈象為舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。主癥必備，兼次癥中具備≥2項，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 1）符合復發(fā)性阿弗他潰瘍西醫(yī)診斷標準，屬于輕型或皰疹型。2）符合中醫(yī)陰虛火旺證辨證標準。3）年齡 7～14 歲。4）病程≤48 h。5）患兒家長或監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 1）體溫（腋溫）＞37.2℃或血白細胞＞12×109/L或中性粒細胞＞75%。2）白塞病及其他口腔黏膜病導致的口腔潰瘍和全身疾病相關(guān)性口腔潰瘍。3）本次發(fā)病后已使用治療本病的相關(guān)藥物者。4）合并有嚴重的心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)性疾病者。5）過敏體質(zhì)及對試驗藥物過敏者。6）血清轉(zhuǎn)氨酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]＞參考值上限 1.5 倍者，血肌酐（Cr）＞參考值上限者。7）法律規(guī)定的殘疾患者（如盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙）。8）近3個月參加其他臨床試驗者。

1.4 治療方案 兩組患兒均要求保持口腔清潔衛(wèi)生、多飲水、禁用刺激性藥物。試驗組給予口炎清顆粒（生產(chǎn)批號G3A002，每袋3 g）；安慰劑組給予口炎清顆粒模擬劑（生產(chǎn)批號130701，每袋3 g）。以上藥品均由廣州白云山和記黃埔中藥有限公司提供。試驗藥及其模擬劑用法用量：7～10歲，每次1袋；11～14歲，每次2袋，口服，每日2次。療程14 d。臨床痊愈者，隨時停藥。觀察期間，禁止使用其他對兒童復發(fā)性阿弗他潰瘍或陰虛火旺證有治療作用的中藥、西藥，以及其他治療。

1.5 有效性評價

1.5.1 評價指標及觀察方法 有效性指標，包括潰瘍消退時間、潰瘍復發(fā)率、疼痛VAS評分和中醫(yī)證候療效。以潰瘍消退時間為主要指標。對痊愈病例進行隨訪，隨訪至療程結(jié)束后6個月或第1次復發(fā)，評價潰瘍復發(fā)率。

1.5.2 療效判定標準及相關(guān)定義 1）潰瘍消退時間，定義為口腔潰瘍基本愈合、無疼痛所需要時間（d）。2）中醫(yī)證候療效評定標準，基于癥狀體征分級量化標準制定。臨床痊愈，癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分下降率≥95%；顯效，癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分下降率≥70%；有效，癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分下降率≥30%；無效，癥狀無改善或加重，中醫(yī)證候積分下降率＜30%。見表1。

1.6 安全性觀察 安全性指標，包括：1）可能出現(xiàn)的不良事件/反應癥狀，用藥后隨時觀察。2）生命體征，如體溫、靜息心率、呼吸、血壓等。3）血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖和肝腎功能[ALT、AST、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（r-GT）和尿素氮（BUN）、Cr]。以不良事件/不良反應發(fā)生率為主要指標。

表1 癥狀體征分級量化標準Tab.1 Criteria for grading and quantifying signs and symptoms

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SASv9.13統(tǒng)計分析軟件。1）定量數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若考慮中心或其他混雜因素的影響，用協(xié)方差分析。2）定性數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；若考慮中心等分層因素的影響，采用CMH-χ2檢驗。3）生存資料，采用Log-rank檢驗。全部的假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，取 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有效性分析

2.1.1 潰瘍消退時間 治療后，試驗組潰瘍消退中位時間為 12.0 d，安慰劑組 14.0 d（PPS，下同）。兩組比較，經(jīng) Log-Rank 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），試驗組短于安慰劑組，見表2。

表2 兩組潰瘍消退時間比較[MED（Q1，Q3）]Tab.2 Comparison of the ulcer healing time between two groups[MED(Q1，Q3)]d

2.1.2 潰瘍復發(fā)率 對14 d以內(nèi)的潰瘍愈合病例進行了最長為6個月的隨訪。試驗組潰瘍復發(fā)率，與安慰劑組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組潰瘍復發(fā)比較Tab.3 Comparison of the rate of ulcer recurrence between two groups 例（%）

2.1.3 疼痛VAS評分 試驗組療后第5～14天的疼痛VAS評分，與安慰劑組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

2.1.4 中醫(yī)證候療效 治療觀察14 d，兩組中醫(yī)證候的等級療效和總有效率比較，經(jīng)CMH-χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），試驗組優(yōu)于安慰劑組。見表5。

2.1.5 單項癥狀消失率 治療觀察14 d，試驗組各單項癥狀消失率均高于安慰劑組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 6。

2.2 安全性分析 本次試驗共發(fā)生4例不良事件。試驗組1例（1.45%），表現(xiàn)為白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例輕度增高，淋巴細胞比例降低，考慮與疾病發(fā)展相關(guān)，研究者判斷與試驗藥物肯定無關(guān)，非藥物不良反應。安慰劑組3例（4.35%），2例表現(xiàn)為白細胞計數(shù)增高，考慮與疾病發(fā)展相關(guān)；1例為心電圖示異常竇性心律不齊，考慮與兒童發(fā)育特點相關(guān)。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后生命體征和安全性理化檢查指標，也均未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常變化。這些提示，試驗藥物具有較好的安全性。

表4 兩組疼痛VAS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of the VAS score between two groups（±s） 分

表4 兩組疼痛VAS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of the VAS score between two groups（±s） 分

注：與安慰劑組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 基線 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14天安慰劑組 68 6.62±2.59 4.85±2.22 4.44±2.27 4.07±2.17 3.56±2.11 3.25±2.02 2.78±1.97 2.44±1.82 2.15±1.73 1.84±1.57 1.29±1.28試驗組 66 6.65±2.65 3.94±1.93*3.36±1.96*2.76±1.87*2.18±1.74*1.61±1.51*1.30±1.32*0.97±1.21*0.70±0.96*0.44±0.75*0.24±0.56*

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較Tab.5 Comparison of the traditional Chinese medicine syndromes effect between two groups 例（%）

表6 兩組單項癥狀消失率的比較Tab.6 Comparison of the single symptom disappear rate between two groups 例/例（%）

3 討論

復發(fā)性阿弗他潰瘍具有周期性、復發(fā)性、自限性特征，病因與發(fā)病機制仍不明確，多考慮與細胞免疫應答相關(guān)，遺傳、局部創(chuàng)傷、食物、藥物等因素可誘發(fā)本病。臨床上主要采取對癥治療的方法，具體藥物包括局部或全身應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫增強劑和生物制劑等[1-2]，長期使用會導致口腔內(nèi)菌群紊亂，進而引起感染或產(chǎn)生耐藥性。藥理學研究結(jié)果表明，口炎清顆?？捎行д{(diào)節(jié)組織的氧化應激系統(tǒng)以減少組織損傷，修復黏膜上皮，促進潰瘍愈合[12-13]。

本病隸屬于中醫(yī)學“口瘡”范疇，與陰虛有著密切的關(guān)系。素體陰虛內(nèi)熱，或久病傷陰，陰液虧耗，則陽無所制；或思慮過度，勞傷心脾，心血虧虛；或過勞傷腎，真陰虧損，水不濟火，陰火循經(jīng)上炎。陰虛火旺，上熏口舌，灼傷肌膜，口瘡遂生；再加口腔不潔，邪毒為虐，則常使口瘡加重，此起彼伏，經(jīng)久難愈?？谘浊孱w粒具有滋陰清熱、解毒消腫的功效，契合陰虛火旺之病機，臨床已廣泛用于治療多種以陰虛火旺證為主的口腔黏膜疾病，如復發(fā)性阿佛他口瘡、皰疹性口炎、口腔扁平苔蘚等，顯示出較好的安全性及有效性[14-15]。方中山銀花性味甘寒，歸肺胃經(jīng)，具有清熱解毒的功效，用于治其標實之火，是為君藥；天冬甘苦寒，歸肺、腎、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤燥，清肺生津之功，麥冬甘、微苦、微寒，具有養(yǎng)陰潤肺、清心除煩、養(yǎng)胃生津之功，麥冬、天冬均能養(yǎng)陰潤燥用于治本虛陰虧，是為臣藥；玄參甘、苦、咸，微寒，具有涼血滋陰、瀉火解毒的功效，是為佐藥；甘草性味甘平，調(diào)和諸藥，是為使藥。五味合用，方簡效宏，切中本病的病因病機。

本次試驗的目的，主要是縮短本病發(fā)作期病程，同時觀察其減少潰瘍復發(fā)、對癥緩解疼痛和改善中醫(yī)證候的作用，并進行安全性評價。本病具有一定的自限性，且延緩治療不至于發(fā)生嚴重后果，故選用安慰劑對照，以評價該藥的絕對有效性。試驗結(jié)果表明，對于主要評價指標，口炎清顆粒能夠明顯縮短潰瘍消退時間，試驗組50%病例的痊愈時間較之安慰劑組縮短至少2 d，臨床價值明確。對于次要指標，本品能夠減少潰瘍復發(fā)，試驗組潰瘍復發(fā)率明顯低于安慰劑組；緩解疼痛，療后第5～14天，試驗組疼痛VAS評分均低于安慰劑組；明顯改善中醫(yī)證候，試驗組總有效率較安慰劑組高出近50%，提示本品還具有很好的對病、對癥治療效果。試驗中，試驗組僅發(fā)生1例輕度不良事件，且經(jīng)研究者判斷，與試驗藥物無關(guān)，提示其臨床應用的安全性較好。需要指出，因本次試驗納入的輕型患兒病情偏重，未觀察到75%病例的潰瘍消退時間，提示今后在本病的臨床試驗設(shè)計中，應根據(jù)臨床定位，考慮適當延長觀察周期。

綜上，口炎清顆粒治療兒童復發(fā)性阿弗他潰瘍（陰虛火旺證）療效良好且臨床應用安全較好。