曹 強(qiáng)，段明明，張亮亮，馮陽(yáng)陽(yáng)，周煜虎，王劍飛

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是老年人常見(jiàn)的骨折損傷，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)是其主要治療方法之一，可快速緩解疼痛、即刻穩(wěn)定傷椎、有效復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形，但遺憾的是其手術(shù)操作步驟多、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中X線透視次數(shù)多且治療費(fèi)用較高[1]。彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty, PCVP)是近年來(lái)新出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、骨水泥分布滿意的優(yōu)點(diǎn)[2-3]；不足之處是無(wú)法有效復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形。手法復(fù)位技術(shù)可以有效復(fù)位傷椎[4]，目前少見(jiàn)關(guān)于手法復(fù)位PCVP治療OVCF的研究報(bào)道。因此，本研究分析2019年1—12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的85例OVCF患者資料，對(duì)比手法復(fù)位PCVP與單側(cè)PKP治療OVCF的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②小于50%壓縮程度的新鮮單節(jié)段脊柱骨折；③骨折節(jié)段為脊柱胸腰段(T11～L2)；④單側(cè)穿刺入路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤或結(jié)核等病因?qū)е碌墓钦?；②爆裂性骨折；③全身麻醉手術(shù)；④有脊髓壓迫癥狀者。依納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入85例，根據(jù)治療方法的不同分為復(fù)合組40例和常規(guī)組45例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折時(shí)間、骨折椎體、受傷原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 85例手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路實(shí)施，患者均取俯臥位，雙手抱頭位，髂骨與胸部墊高，C型臂X線機(jī)透視下定位、監(jiān)測(cè)完成手術(shù)。復(fù)合組采用手法復(fù)位PCVP。手法復(fù)位操作：首先，由一助手雙手在患者腋下將其牢固固定，一助手雙手緊握患者雙踝部向上牽引約4 min；然后，手術(shù)醫(yī)生疊放雙手放于傷椎部位，并以棘突為中心向腹側(cè)施加復(fù)位作用力，力量持續(xù)、穩(wěn)定、適中，逐漸使前縱韌帶由松弛狀態(tài)變?yōu)樯煺咕o張狀態(tài)，復(fù)位傷椎高度。若復(fù)位高度欠佳，可重復(fù)手法復(fù)位操作，但切勿過(guò)于追求解剖復(fù)位而造成新的損傷；保持患者復(fù)位體位不變，直至骨水泥完成注射及完全凝固。PCVP操作：首先，確定進(jìn)針點(diǎn)，置入直向穿刺針，使針尖達(dá)傷椎后緣前5 mm處，抽出穿刺針芯，按手柄箭頭提示方向置入彎角套管，使針尖達(dá)傷椎對(duì)側(cè)前中1/3；然后，調(diào)適骨水泥至牙膏狀，連接骨水泥注射接口，采用邊退出彎角套管邊注射骨水泥的“退針?lè)ā弊⑸洌构撬鄰浬⒅羵祵?duì)側(cè)、中部、同側(cè)；最后，在骨水泥凝固前及時(shí)取出彎角套管及穿刺通道，待骨水泥完全凝固后方可變換體位。常規(guī)組采用常規(guī)方法完成單側(cè)PKP。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、骨水泥滲漏率、骨水泥分布等級(jí)、治療費(fèi)用，術(shù)前1～2 d及術(shù)后1 d后凸Cobb角(X線側(cè)位片測(cè)量傷椎相鄰上下位椎體的上下終板側(cè)位夾角)、傷椎前緣高度(AVH，X線側(cè)位片測(cè)量傷椎椎體前緣側(cè)位高度)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評(píng)分。骨水泥分布等級(jí)：據(jù)骨水泥分布彌散至傷椎對(duì)側(cè)椎體≥75%、≥50%、≥25%、<25%，依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度[6]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及骨水泥情況比較 復(fù)合組手法復(fù)位及PCVP均順利完成，常規(guī)組PKP均順利完成，未出現(xiàn)骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。復(fù)合組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中透視次數(shù)、治療費(fèi)用少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。復(fù)合組骨水泥用量大于對(duì)照組，骨水泥分布等級(jí)優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組骨水泥滲漏率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組觀察指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后傷椎情況及VAS、ODI評(píng)分比較 兩組術(shù)后后凸Cobb角、AVH、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度與后凸Cobb角比較

表4 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分與ODI評(píng)分比較分)

3 討論

PKP利用置入傷椎內(nèi)的球囊擴(kuò)張直接復(fù)位傷椎高度，矯正后凸畸形，復(fù)位后的空腔也有利于骨水泥的注入，具有快速緩解疼痛、即刻穩(wěn)定傷椎、復(fù)位傷椎滿意、骨水泥滲漏率低的優(yōu)點(diǎn)[7]；但是，PKP治療費(fèi)用高，操作步驟較多，術(shù)中需多次X線透視驗(yàn)證，易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，加之高齡患者對(duì)俯臥位局部麻醉手術(shù)的耐受性較差，導(dǎo)致其在臨床上的應(yīng)用受到限制[1]。

PCVP是一種新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，利用超高彈性的鎳鈦合金材料和可靠機(jī)械強(qiáng)度的聚醚醚酮組成的彎角套管，單側(cè)穿刺即可到達(dá)傷椎對(duì)側(cè)，直接進(jìn)行骨水泥注射，確保骨水泥的對(duì)側(cè)分布[8]；利用邊回撤彎角套管邊注射骨水泥的方法可將骨水泥連續(xù)注射在傷椎體內(nèi)，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全性高、骨水泥分布滿意的優(yōu)點(diǎn)[9]；然而，該術(shù)式無(wú)確切復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形的作用。復(fù)位傷椎可恢復(fù)傷椎形態(tài)，矯正后凸畸形可恢復(fù)脊柱正常的生理曲度，且還可降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，彌補(bǔ)PCVP在治療OVCF中存在的不足，是微創(chuàng)骨科探索的熱點(diǎn)。

有學(xué)者報(bào)道采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty, PVP)治療OVCF效果滿意，可達(dá)到與PKP相似的復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形效果[10]。此法具有如下優(yōu)點(diǎn)：①提升穿刺操作安全性。手法復(fù)位后形成了復(fù)位空腔，不僅便于彎角套管在傷椎內(nèi)穿刺進(jìn)入，也使得其突破傷椎對(duì)側(cè)緣的風(fēng)險(xiǎn)極大降低。②有利于骨水泥彌散分布。復(fù)位空腔的存在增加了骨水泥與骨組織的接觸面積和骨水泥彌散容積，便于骨水泥在傷椎內(nèi)更好地彌散分布。③降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥的彌散主要靠注射壓力，復(fù)位空腔使得骨水泥注射壓力進(jìn)一步減小，其發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之降低[11]。④不影響整體手術(shù)操作。手法復(fù)位僅耗時(shí)3～5 min，且需在PVP前完成透視2～3次，因此不影響PVP的手術(shù)進(jìn)度。目前，尚無(wú)手法復(fù)位PCVP與單側(cè)PKP治療OVCF的相關(guān)對(duì)比報(bào)道。因此，本研究對(duì)比兩種治療方式的治療安全性、可行性及有效性。

本研究復(fù)合組順利完成手法復(fù)位及PCVP，未出現(xiàn)骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，并未顯著增加骨水泥滲漏率。說(shuō)明手法復(fù)位PCVP治療OVCF具有良好的安全性和可行性。復(fù)合組骨水泥用量大于常規(guī)組，骨水泥分布等級(jí)優(yōu)于常規(guī)組。分析原因：①?gòu)?fù)合組手法復(fù)位增加了傷椎內(nèi)骨水泥容積，PCVP由傷椎對(duì)側(cè)逐漸向同側(cè)注射骨水泥，可確保雙側(cè)連續(xù)的骨水泥分布；②單側(cè)PKP常通過(guò)增加外展穿刺角使球囊置于傷椎中線附近，以此獲得雙側(cè)骨水泥分布，一旦椎弓根直徑及外展角難以滿足穿刺要求時(shí)，難免出現(xiàn)穿刺位置欠佳；③而常規(guī)組應(yīng)用球囊撐開(kāi)復(fù)位傷椎后，在傷椎內(nèi)形成了薄層的高密度骨組織“囊壁”，對(duì)骨水泥的彌散分布起到了限制作用。本研究復(fù)合組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中透視次數(shù)顯著少于常規(guī)組。理論上，復(fù)合組手術(shù)時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于常規(guī)組，術(shù)中透視次數(shù)應(yīng)多于常規(guī)組，但實(shí)際上復(fù)合組手法復(fù)位透視次數(shù)較少、所用時(shí)間較短，而且PCVP術(shù)中僅多了彎角套管置入過(guò)程[12]，因此相較于單側(cè)PKP需置入球囊、撐開(kāi)復(fù)位等，手法復(fù)位PCVP在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)方面仍具顯著優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，由于PCVP費(fèi)用明顯少于PKP，最終導(dǎo)致復(fù)合組治療費(fèi)用顯著少于常規(guī)組。兩組術(shù)后后凸Cobb角、AVH、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，而兩組組間上述指標(biāo)比較差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面說(shuō)明手法復(fù)位PCVP治療OVCF可達(dá)到與單側(cè)PKP相似的復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形作用，另一方面也說(shuō)明其較單側(cè)PKP在緩解疼痛、改善脊柱功能方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

值得注意的是，手法復(fù)位PCVP治療OVCF需注意以下幾點(diǎn)：①手法復(fù)位可重復(fù)應(yīng)用，應(yīng)與患者保持溝通，施加復(fù)位力量應(yīng)持續(xù)適中，實(shí)時(shí)了解患者感受，避免出現(xiàn)由于疼痛難忍而發(fā)生體位變動(dòng)[13-14]；②術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者影像學(xué)資料，了解傷椎壓縮程度，手法復(fù)位時(shí)切忌用力過(guò)大和一味追求解剖復(fù)位，以免造成新的損傷[15-16]；③由于脊柱周圍縛束有較多肌肉組織，因此復(fù)位后應(yīng)保持原體位不變，直到骨水泥注射完畢且完全凝固；④術(shù)中調(diào)整彎角套管在椎體內(nèi)的位置難度較大，因此在置入時(shí)應(yīng)按手柄箭頭方向水平置入，以防在調(diào)整過(guò)程中損傷彎角套管外層聚醚醚酮結(jié)構(gòu)而影響手術(shù)效果[17]；⑤選擇拉絲期骨水泥進(jìn)行小劑量注射，過(guò)稀則易滲漏，過(guò)稠則彌散差；⑥彎角套管應(yīng)在骨水泥未發(fā)生完全固化前及時(shí)取出，先取出彎角套管再拔出穿刺針，以防發(fā)生斷裂而殘留傷椎內(nèi)和骨水泥延針道滲漏。

綜上，手法復(fù)位PCVP治療OVCF安全有效，不僅可達(dá)到常規(guī)PKP復(fù)位傷椎、改善后凸畸形的效果，而且可減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間和降低治療費(fèi)用，但在緩解疼痛、改善脊柱功能方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。