易 強，魏俊峰，劉耀雷

(鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

腎周膿腫是嚴(yán)重的非特異性腎周圍炎，屬于腔隙內(nèi)感染，臨床較少見，致病菌多為大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌；原發(fā)性的多由于腎皮質(zhì)感染蔓延形成，繼發(fā)者多由外科手術(shù)及外傷后腎周血腫繼發(fā)感染所致。由于腎被膜脂肪等結(jié)締組織豐富且疏松，感染容易蔓延及形成間隔，易引流不暢，難以控制。目前治療主要依靠敏感抗生素及經(jīng)皮穿刺置管引流。但置管引流手術(shù)常因引流效果不佳導(dǎo)致患者治療周期延長，不僅增加了患者的痛苦，還有病情不能控制的危險。VSD裝置為創(chuàng)傷骨科和燒傷科常用并且早已應(yīng)用多年的一項成熟技術(shù)，其良好的引流效果明顯縮短了感染創(chuàng)面的治療周期[1]。本科室在2013年3月至2019年10月共有11例12側(cè)(1例為雙側(cè)腎周膿腫并腎皮質(zhì)膿腫)腎周膿腫患者，在常規(guī)治療方法失敗后，受骨科技術(shù)啟發(fā)，征得患方同意，均采用VSD裝置治療取得了良好效果，為探討其應(yīng)用價值，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，將診治過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2013年3月至2019年10月本科室收治的11例12側(cè)腎周膿腫及部分合并腎皮質(zhì)膿腫患者放置及更換VSD26次。11例患者中男性3例，女性8例；年齡45～69歲；病程7～32 d。2例為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后繼發(fā)腎周圍膿腫，6例原發(fā)腎及腎周膿腫(1例為糖尿病患者原發(fā)性雙側(cè)腎周膿腫、腎皮質(zhì)膿腫并感染性休克，1例為輸尿管結(jié)石所致慢性腎及腎周圍膿腫、腰大肌膿腫)；2例體外碎石后腎周血腫繼發(fā)膿腫；1例老年女性患者輸尿管鏡下碎石術(shù)后腎周大量積液繼發(fā)膿腫形成。其中3例合并多重耐藥細(xì)菌感染。

主要臨床癥狀有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛及膀胱刺激癥狀等；發(fā)病時最高體溫38.6～39.9℃；術(shù)后體溫均在38℃以下。11例中行尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性4例(36%)，行血細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例(45% )，行膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性4例(36% )；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中大腸埃希桿菌5例(產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌株2例)，肺炎克雷伯菌1例(產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌株)，金黃色葡萄球菌1例，未培養(yǎng)出細(xì)菌4例；全部病例均應(yīng)用敏感抗生素同時治療。

1.2 治療方法 根據(jù)CT檢查結(jié)果判斷膿腫大小及范圍，選擇經(jīng)腰切口，好處是可將膿腫局限于腹膜后，避免膿液流入腹腔。11例患者中，8例患者先行經(jīng)皮膿腫穿刺引流術(shù)、開放引流手術(shù)等治療，術(shù)后3 d，病情控制不佳，引流管引流不暢，仍持續(xù)發(fā)熱超過38℃，隨后放置并定期更換VSD裝置；3例病情嚴(yán)重患者直接開放手術(shù)放置VSD并定期更換。其中1例女性患者雙側(cè)腎皮質(zhì)及腎周膿腫，伴MODS、ARDS，直接依次行雙側(cè)開放手術(shù)放置VSD(兩側(cè)進(jìn)展時間有先后)，手術(shù)總計8次，7次更換VSD(左4右3)，最后一次關(guān)閉傷口。1例女性患者為右側(cè)輸尿管結(jié)石長期慢性梗阻、感染所致腎皮質(zhì)及腎周膿腫、腹膜后膿腫、腰大肌膿腫，膿腫侵犯至髂窩，右腎皮質(zhì)完全壞死；先后3次手術(shù)，第一次直接開放手術(shù)放置VSD，5 d后更換VSD 1次，膿腫痊愈；10 d后包膜下切除患腎，術(shù)后第5 d并發(fā)十二指腸瘺，經(jīng)禁食水、引流管引流及腸外營養(yǎng)支持等對癥治療后痊愈。11例患者平均手術(shù)時間為：15 min至1 h。更換VSD時間間隔為3～6 d，或在體溫再次升高超過38℃時更換，平均更換次數(shù)為2.4次。更換VSD手術(shù)時間短暫，麻醉方式使用靜脈全麻，對機體干擾小，患者均耐受。放置VSD后接生理鹽水持續(xù)沖洗；負(fù)壓壓力無具體要求，可依據(jù)沖洗生理鹽水進(jìn)入及吸出速度平衡調(diào)節(jié)。

2 結(jié)果

所有患者均行廣譜抗生素或敏感抗生素治療，11例患者均獲得痊愈；除1例女性患者腎實質(zhì)完全破壞行包膜下腎臟切除術(shù)外，其余患者均保留腎臟；隨訪半年未復(fù)發(fā)。所有患者放置VSD手術(shù)前后6 h體溫對比，下降明顯。穿刺引流及普通開放術(shù)式引流，平均3 d，病情未控制；VSD治療周期，平均6 h體溫下降，11 d痊愈。1例雙側(cè)腎皮質(zhì)及腎周膿腫患者，半年后復(fù)查，雙腎皮質(zhì)完全恢復(fù)正常形態(tài)(圖1、2、3)。

3 討論

腎周膿腫為位于腎纖維囊及腎筋膜之間的膿腫，感染嚴(yán)重時較為兇險，病死率可高達(dá)57%[2]。傳統(tǒng)處理方式為切開引流膿液，但隨著經(jīng)皮穿刺等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)情況下可得到有效治愈[3]。經(jīng)皮穿刺引流創(chuàng)傷小，療效肯定，是最常用的方法[4]，對于多數(shù)病情穩(wěn)定，且膿腔小、間隔少的腎周膿腫可達(dá)到通暢引流控制病情，但卻無法徹底清除感染灶。但當(dāng)出現(xiàn)患者一般情況較差，病情進(jìn)展迅速、全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重及多房膿腫或經(jīng)皮引流失敗的情況下，首選開放式外科引流[5]。單純開放手術(shù)清除感染灶及放置引流管容易出現(xiàn)病情控制不佳可能，對于多房性的腎周膿腫或合并腰大肌膿腫，甚至需要切除腎臟[6]，放置VSD負(fù)壓吸引裝置則能有效徹底地引流膿液，迅速控制感染，且能在一定程度上挽救腎臟及生命。腎皮質(zhì)及腎周膿腫均位于腹膜后，極少突破腹膜進(jìn)入腹腔，客觀上為VSD提供密閉的腔隙負(fù)壓吸引提供了條件。

VSD是一種用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，再用半透性粘貼薄膜封閉引流傷口，接通持續(xù)負(fù)壓吸引及沖洗液，組成高效沖洗—引流系統(tǒng)。VSD目前在國內(nèi)骨科界廣泛應(yīng)用，是治療四肢創(chuàng)面滲出及感染控制的主要手段。之后裘華德[7]教授等改良了該技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織損傷、骨筋膜室綜合征、骨髓炎、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染、體表膿腫、陳舊性血腫、皮膚潰瘍、壓瘡等治療，療效顯著。對于腹部的感染，VSD能有效地降低換藥次數(shù)、抗生素使用費用、縮短住院時間[8]，且VSD裝置患者耐受良好,無明顯全身及局部不良反應(yīng)[9]。

開放手術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但當(dāng)患者面臨危及生命的腎周感染甚至是多重耐藥菌感染時，這將是解救患者生命的最后手段。傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)后引流也多為放置1～2根引流管，但這未必能達(dá)到我們想要的結(jié)果。細(xì)菌的繁殖呈幾何增長，產(chǎn)生的毒素源源不斷，我們需要持續(xù)不斷地將其引流出來。經(jīng)皮穿刺放置引流管，存在膿液粘稠、壞死組織堵塞及膿腫間隔形成等因素，致引流不暢可能。如果微創(chuàng)穿刺引流效果不佳，應(yīng)果斷采取開放手術(shù)清除膿腫、壞死組織及放置引流。受骨科醫(yī)師應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引裝置處理大創(chuàng)面的啟發(fā)，我們在初期1例女性腎周膿腫患者穿刺引流治療失敗后，征得患方同意，應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引裝置引流感染病灶及膿液，獲得良好療效。

尤其是有兩例腎皮質(zhì)膿腫及腎周膿腫的女性患者，其中1例合并糖尿病。合并糖尿病的女患者年齡65歲，主因高熱、嗜睡入住我院呼吸ICU，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)左腎周膿腫及左腎皮質(zhì)膿腫，住院時已并發(fā)ARDS、SIRS、MODS；且培養(yǎng)致病菌為產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌株。住院后先經(jīng)床旁血濾、敏感抗生素等治療后生命體征稍穩(wěn)定，經(jīng)我科醫(yī)師會診后果斷采取開放手術(shù)放置VSD裝置，病情得以控制。治療期間出現(xiàn)右腎膿腫，隨后在更換左側(cè)VSD的同時行右側(cè)腎周切開清創(chuàng)并放置VSD，前后雙側(cè)共計更換VSD7次，同時配合控制血糖、敏感抗生素治療等措施，最終獲得痊愈。1例女性患者，因高熱、寒戰(zhàn)入院，查CT提示右腹膜后膿腫，范圍由右腎皮質(zhì)蔓延至右髂窩，伴腰大肌膿腫，右腎完全破壞，膿腫內(nèi)輸尿管走形區(qū)可見結(jié)石影。先后手術(shù)3次，第1次行膿腫切開清創(chuàng)+VSD置入，6 d后更換VSD，再6 d后切除患腎并縫合傷口；術(shù)中均未見明顯腹膜破損?；寄I切除5 d后出現(xiàn)十二指腸瘺，經(jīng)禁食水、完全腸外營養(yǎng)支持及抗感染等治療后徹底痊愈。兩例患者均為膿腫患者中較為兇險且復(fù)雜病例，最終均得到治愈。

隨著目前抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥細(xì)菌的大量出現(xiàn)，對于腎周膿腫，傳統(tǒng)治療措施有時候不能有效控制病情。如果感染嚴(yán)重，錯過早期診斷及治療，或者膿腫范圍較大(如超過3 cm)，液化不完全，患者全身炎癥反應(yīng)明顯，多數(shù)情況下應(yīng)果斷手術(shù)干預(yù)。對于嚴(yán)重感染的腹部病灶VSD可以治療感染，縮短切口愈合時間，縮短住院時間。VSD手術(shù)時間短，更換VSD時麻醉方式可僅靜脈全麻，對機體干擾小，處于全身感染狀態(tài)的患者大多數(shù)可耐受，無絕對手術(shù)禁忌證。放置VSD之后，接生理鹽水持續(xù)沖洗；負(fù)壓壓力無具體要求，可依據(jù)沖洗生理鹽水進(jìn)入及吸出速度平衡調(diào)節(jié)。不需要等待膿腫液化，減少全身感染蔓延、失控風(fēng)險。

本文只是提供一種解決復(fù)雜、大型及兇險性腎周膿腫的治療方法，通過迅速有效控制病情，挽救患者生命，縮短治療周期，減少患者軀體、精神損傷。并且因VSD費用較高，創(chuàng)傷稍大，目前僅限于常規(guī)治療無效患者；如果能通過微創(chuàng)穿刺引流控制病情，則可不應(yīng)用此術(shù)。另外，在目前多重耐藥頻發(fā)，抗生素更新遲緩的大背景下，對于無法控制的感染，采用負(fù)壓引流，將細(xì)菌及其毒素排出體外不失為一種挽救生命的辦法。因此，對于此類病患，常規(guī)穿刺引流術(shù)等治療措施效果不佳，或者膿腫較大、膿液黏稠，預(yù)期引流不佳時，應(yīng)及時果斷應(yīng)用VSD裝置，保護(hù)腎臟，挽救生命。