劉 穎，郭海龍，景洪標

(1.河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院病理科,河南 三門峽 472000；2.樂陵市人民醫(yī)院病理科,山東 樂陵253600；3.山東第一醫(yī)科大學附屬山東省腫瘤醫(yī)院病理科,山東 濟南 250117)

甲狀腺內(nèi)胸腺癌(intrathyroid thymic carcinoma,ITTC)是一種罕見的顯示胸腺上皮分化的甲狀腺癌，是與甲狀腺內(nèi)異位性胸腺瘤相對應的惡性腫瘤[1]。由于ITTC患病率低，加之形態(tài)學類似于甲狀腺原發(fā)性鱗狀細胞癌、低分化癌、未分化癌等，極易被誤診。本研究收集9例ITTC患者的臨床資料，分析其臨床病理學特征、免疫表型，以期為ITTC臨床鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院、山東第一醫(yī)科大學附屬山東省腫瘤醫(yī)院、樂陵市人民醫(yī)院病理科2010年1月至2019年10月收治的ITTC患者的臨床資料，包括患者的一般臨床資料、大體檢查、組織學特征、免疫表型和EB病毒編碼的小mRNA(Epstein-Barr virus-encoded small RNAs，EBER)原位雜交檢測情況。診斷標準參照2017年WHO ITTC的標準[1]。

1.2 方法

手術(shù)切除標本均經(jīng)4%中性緩沖甲醛液充分固定，常規(guī)梯度酒精脫水，石蠟包埋，制作4 μm厚切片，分別行蘇木素—伊紅(hematoxylin and eosom,HE)染色、免疫組織化學(immunohistochemistry,IHC)染色、EBER原位雜交檢測、光學顯微鏡觀察。IHC所用一抗包括CD5、CD117、CD20、CD3、TDT、P63、CKAE1/AE3、CK5/6、CK7、TTF-1、TG、calcinotin、Bcl-2、CD56、Syn、CgA、Ki-67。IHC染色采用LSAB法，DAB顯色。上述一抗、IHC染色試劑盒和DAB顯色試劑盒均購于福州邁新技術(shù)有限公司。IHC染色操作按試劑盒說明書進行，設(shè)陰性對照和陽性對照。EBER原位雜交檢測所用RNA探針(ISH-7001)和檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作按試劑盒說明書進行，以已知陽性的鼻咽未分化癌作為陽性對照。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共檢出9例ITTC患者，其中7例患者因查體或自己發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物就診，1例因聲音嘶啞就診，1例因頸前區(qū)觸痛就診；1例有甲狀腺功能亢進病史，經(jīng)治療后甲狀腺功能恢復正常。術(shù)前實驗室檢查結(jié)果顯示，9例患者血清甲狀腺球蛋白、促甲狀腺激素、甲狀腺素、甲狀腺過氧化物酶均正常。術(shù)前胸部CT檢查結(jié)果顯示，9例患者均未見前上縱隔占位。7例患者行腫物+甲狀腺葉全切除術(shù)，2例患者行腫物+甲狀腺葉次全切除術(shù)。9例患者的臨床資料見表1。

表1 患者的臨床資料

2.2 大體檢查

9例患者腫瘤均為單發(fā)性病變，結(jié)節(jié)狀；切面為實性，呈灰黃色、灰紅色，質(zhì)韌、硬；腫瘤直徑2.2～6.0 cm，平均3.8 cm；腫瘤無包膜，和甲狀腺組織間有清楚的界限(圖1a)。2例患者腫瘤侵犯甲狀腺被膜，其余患者腫瘤未見甲狀腺被膜侵犯。

2.3 組織學特征

腫瘤界限清楚，主要呈推擠性生長，局部可見腫瘤在甲狀腺組織間浸潤(圖1a、b)。鏡下可見腫瘤內(nèi)大小不等的實性巢狀、梁狀結(jié)構(gòu)，被間質(zhì)致密的纖維組織分割成不規(guī)則的小葉狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞呈多角形或短梭形，細胞界限不清。細胞質(zhì)淡紅染，細胞核圓形或卵圓形，空泡狀，核仁明顯(圖1c)。核分裂象相對少見，每50個高倍視野可見7～18個。間質(zhì)可見豐富的淋巴細胞浸潤，未見出血或鈣化。2例患者腫瘤內(nèi)可見小灶性壞死(圖1d)。3例患者(編號1、8、9)腫瘤查見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 免疫表型及EBER原位雜交檢測

9例患者腫瘤均彌漫高表達CKAE1/AE3和CK5/6(圖1e)、不同程度表達CD5(彌漫表達或片狀表達)，見圖1f。8例患者表達CD117，6例表達P63，5例表達Bcl-2，2例灶狀表達CK7。9例患者腫瘤均不表達CD20、CD3、TDT、TTF-1、TG、calcinotin、CD56、Syn、CgA。腫瘤間質(zhì)可見CD20+、CD3+、TDT-的淋巴細胞，這說明浸潤的淋巴細胞為成熟的B淋巴細胞和T淋巴細胞。Ki-67增殖指數(shù)為15%～30%。5例患者腫瘤標本行EBER原位雜交檢測，結(jié)果均為陰性。

a:腫瘤界限清楚(HE，×40)；b:腫瘤浸潤甲狀腺組織(HE，×40)；c:腫瘤細胞排列呈巢狀(HE，×100)；d:腫瘤中可見壞死(HE，×100)；e:腫瘤細胞彌漫表達CK5/6(IHC，×100)；f:腫瘤細胞彌漫表達或片狀表達CD5(IHC，×100)圖1 ITTC的組織學特征和免疫表型

3 討論

ITTC是一種特殊類型的甲狀腺惡性腫瘤，最初由Miyauchi等[2]于1985年報道，描述為甲狀腺內(nèi)上皮性胸腺瘤(introthyroid epithelial thymoma,ITET)，以區(qū)別于甲狀腺內(nèi)原發(fā)性鱗狀細胞癌。Chan等[3]于1991年又報道了11例該腫瘤，并將其命名為顯示胸腺樣分化的癌(carcinoma showing thymus-like elements,CASTLE)。2004年第3版WHO腫瘤分類首次將CASTLE作為甲狀腺腫瘤的一個特殊類型[4]。2017年第4版WHO腫瘤分類將其命名為ITTC[1]。目前研究認為，ITTC起源于甲狀腺內(nèi)異位胸腺或鰓囊殘余。約1.4%手術(shù)切除的甲狀腺組織內(nèi)可見異位的胸腺組織，腫瘤細胞中CD5、P63陽性表達，均支持ITTC起源于異位胸腺或鰓囊殘余[3,5-6]。

ITTC極為罕見，主要發(fā)生于亞洲人群。根據(jù)我國人群和日本人群的發(fā)病統(tǒng)計資料，ITTC在甲狀腺原發(fā)性惡性腫瘤中所占比例分別是0.15%(3/2 033)和0.083%(8/9 582)[7-8]。ITTC好發(fā)于中年人[5,9]。臨床癥狀和影像學檢查無特異性，多表現(xiàn)為頸部緩慢增大的無痛性腫塊。腫塊壓迫喉返神經(jīng)、氣管時，可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。腫塊多位于甲狀腺下極。超聲檢查通常顯示低回聲實性結(jié)節(jié)，無鈣化。甲狀腺掃描顯示為冷結(jié)節(jié)。實驗室檢查通常無特殊發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能常在正常范圍[1]。目前，未見ITTC患者白細胞增多癥、粒細胞集落刺激因子升高及副腫瘤綜合征的報道[1,5-6]。馮一星等[10]報道11例ITTC患者腫瘤位于中下極或下極，表現(xiàn)為低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)，甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類為4a～5。

肉眼觀察可見，ITTC為界限清楚的實性結(jié)節(jié)，無包膜，切面呈灰白色，質(zhì)硬，局部可見腫瘤侵犯甲狀腺組織[1,5]。組織學特點類似于縱隔的胸腺癌，表現(xiàn)為粗大的纖維結(jié)締組織分割腫瘤細胞巢呈分葉狀結(jié)構(gòu)、間質(zhì)豐富的淋巴細胞浸潤。腫瘤細胞呈多邊形、梭形，界限不清，常呈合體樣。細胞異型性相對較小，核分裂象少見，每10個高倍視野下可見1～3個。腫瘤內(nèi)未見乳頭狀結(jié)構(gòu)及濾泡結(jié)構(gòu)。免疫組化結(jié)果顯示，腫瘤細胞除表達上皮性標記物(CKAE1/AE3、CK5/6、P63)外，還表達胸腺癌的特異性標記物(CD5、CD117)，不表達甲狀腺濾泡上皮標記物(TG、TTF-1)及甲狀腺濾泡旁細胞標記物(calcitonin)。以上結(jié)果進一步證實ITTC起源于胸腺上皮，而不是甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁細胞。同時，上述免疫表型可以與甲狀腺原發(fā)鱗狀細胞癌、低分化癌、未分化癌和髓樣癌鑒別，因甲狀腺原發(fā)鱗狀細胞癌、低分化癌、未分化癌和髓樣癌均不表達CD5及CD117。另外，部分病例表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記物(NSE、Syn、CgA)[5,11]。本文9例ITTC患者均表達CD5，8例表達CD117，均不表達甲狀腺濾泡上皮及濾泡旁細胞標記物，也未見神經(jīng)內(nèi)分泌標記物表達。

ITTC臨床癥狀和影像學表現(xiàn)不典型，確診依靠組織病理學診斷。劉霞等[12]認為，對于甲狀腺癌，細胞學形態(tài)未顯示明確的乳頭狀癌或濾泡性癌分化，癌細胞形態(tài)較為一致，呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)空泡狀，核仁明顯，應考慮ITTC的可能。CD5是診斷ITTC較為敏感和特異的標記物，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)尚有18%的病例不表達CD5[13]。因此，對于CD5為陰性的病例，需要結(jié)合組織病理學特征聯(lián)合CD117、CK5/6、P63等標記物進行診斷。

ITTC病因不明，鑒于其主要發(fā)生于亞洲人群，推測可能和遺傳、種族、環(huán)境因素有關(guān)。目前未發(fā)現(xiàn)ITTC和E病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染有關(guān)[1]。本研究5例患者標本行EBER原位雜交檢測，結(jié)果均顯示陰性，未見EBV感染的證據(jù)。ITTC是一種低度惡性腫瘤，呈惰性臨床經(jīng)過，治療首選手術(shù)切除，術(shù)后輔以放療或化療，預后良好，患者5年和10年生存率分別為90%和82%[1,13]。馮一星等[10]隨訪8例ITTC患者，隨訪3～74個月，僅2例發(fā)生轉(zhuǎn)移[10]。本研究隨訪結(jié)果顯示，8例患者隨訪9～91個月，只有2例患者發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移，說明ITTC臨床進展緩慢，預后較好。

綜上，ITTC是一種罕見的顯示胸腺上皮分化的甲狀腺腫瘤，具有獨特的組織病理學特征和免疫表型，生長緩慢，具有較好的預后。CD5和CD117免疫組化標記有助于ITTC的診斷和鑒別診斷。