——牛文奇 李文瑾 丁 磊 蔣光峰*

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266000 2 青島大學(xué) 山東 青島 266071

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group，DRG)是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[1]。DRG作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的重要工具，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院/科室的績(jī)效評(píng)價(jià)。DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、時(shí)間消耗指數(shù)(Time Eff)、費(fèi)用消耗指數(shù)(Fee Eff)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等[2-3]。目前研究多采用專家咨詢法確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，通過(guò)加權(quán)求和計(jì)算綜合得分來(lái)進(jìn)行科室評(píng)價(jià)[4-5]。然而，專家咨詢法主要通過(guò)綜合專家團(tuán)隊(duì)對(duì)指標(biāo)的主觀認(rèn)知與經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定指標(biāo)權(quán)重，難免受主觀因素影響，且專家團(tuán)隊(duì)成員對(duì)同一指標(biāo)的認(rèn)識(shí)也難以保持一致，這就限制了研究結(jié)果的推廣性。為探索更客觀、適用性更強(qiáng)的DRG績(jī)效評(píng)價(jià)方法，本研究利用灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法對(duì)某三級(jí)公立醫(yī)院42個(gè)住院科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，與專家咨詢法的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，探尋更科學(xué)、準(zhǔn)確的績(jī)效評(píng)價(jià)方法。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2019年青島市某三級(jí)公立醫(yī)院42個(gè)科室的DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)，共涉及170 549份有效病案。

1.2 研究方法

1.2.1 DRG指標(biāo)同質(zhì)化處理 DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)包括DRG組數(shù)、CMI值、Time Eff、Fee Eff、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，其中前兩個(gè)指標(biāo)數(shù)值越大，代表科室服務(wù)能力越強(qiáng)，為高優(yōu)型指標(biāo)；后3個(gè)指標(biāo)為低優(yōu)型指標(biāo)，數(shù)值越小，代表科室效率或安全性越高。為保證指標(biāo)同質(zhì)性，首先對(duì)原始指標(biāo)進(jìn)行同質(zhì)化處理：(1)將低優(yōu)型指標(biāo)轉(zhuǎn)換為高優(yōu)型指標(biāo)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，因絕大多數(shù)科室取值為0，采用“1-低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”進(jìn)行高優(yōu)型轉(zhuǎn)換，對(duì)于Time Eff與Fee Eff，分別取倒數(shù)進(jìn)行高優(yōu)型轉(zhuǎn)換。(2)采用均值化法進(jìn)行指標(biāo)無(wú)量綱化。具體公式如下：

(1)DRG組數(shù)轉(zhuǎn)換值=DRG組數(shù)/42個(gè)科室DRG組數(shù)平均值。

(2)CMI值轉(zhuǎn)換值=CMI值/42個(gè)科室CMI平均值。

(5)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率轉(zhuǎn)換值=低風(fēng)險(xiǎn)組存活率/42個(gè)科室低風(fēng)險(xiǎn)組存活率平均值，低風(fēng)險(xiǎn)組存活率即：1-低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。

1.2.2 熵權(quán)法確定指標(biāo)權(quán)重 熵權(quán)法是結(jié)合熵值提供的信息來(lái)確定權(quán)重的一種方法，熵越小說(shuō)明數(shù)據(jù)攜帶信息量越大，效用值越大；反之，效用值越小[6]。

詳細(xì)過(guò)程如下：

(1)計(jì)算指標(biāo)熵值：

(2)計(jì)算指標(biāo)信息效用值：

gj=1-ej

式中：gj為第j個(gè)指標(biāo)的信息上冗余度，即指標(biāo)效用值；j=1,2,3,4,5。

(3)計(jì)算指標(biāo)權(quán)重：

式中：Wj為第j個(gè)指標(biāo)的熵權(quán)后權(quán)重值；j=1,2,3,4,5；p=5。

1.2.3 灰色關(guān)聯(lián)度分析 比較若干個(gè)數(shù)據(jù)序列(子序列)與參考數(shù)據(jù)序列(母序列)的聯(lián)系緊密程度或關(guān)聯(lián)程度[6]。本研究中，每個(gè)科室的DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)構(gòu)成若干子序列，子序列數(shù)量與科室數(shù)量相等，子序列長(zhǎng)度與DRG指標(biāo)數(shù)量相等；每個(gè)指標(biāo)在各科室中的最優(yōu)值構(gòu)成指標(biāo)最優(yōu)向量，即母序列，數(shù)量為1，長(zhǎng)度與DRG指標(biāo)數(shù)量相等。具體計(jì)算過(guò)程如下：

(1)確定最優(yōu)向量作為參考母序列：

X0=c(maxX1,maxX2,…maxXj)

式中：maxXj為第j個(gè)指標(biāo)在42個(gè)科室中的最優(yōu)值；j=1,2,3,4,5。

(2)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)：

式中：zij為第i個(gè)科室第j個(gè)指標(biāo)與參考母序列中對(duì)應(yīng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)；δmin-j為參考母序列中第j個(gè)指標(biāo)與第j個(gè)指標(biāo)在42個(gè)科室中最大值的差值；δmax-j為參考母序列中第j個(gè)指標(biāo)與第j個(gè)指標(biāo)在42個(gè)科室中最小值的差值；分辨系數(shù)ρ一般在0～1之間，通常取0.5[6-8]；|y0i-yij|為參考母序列中第j個(gè)指標(biāo)與第i個(gè)科室第j個(gè)指標(biāo)的差值的絕對(duì)值；i=1,2,3,…,42；j=1,2,3,4,5。

1.2.4 加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度值計(jì)算 以科室為單位，結(jié)合熵權(quán)法確定的指標(biāo)權(quán)重，對(duì)各指標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)進(jìn)行加權(quán)求和計(jì)算加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度，即科室績(jī)效值?？?jī)效值介于0～1之間，以績(jī)效值高者為優(yōu)。

加權(quán)計(jì)算公式如下：

式中：ri為第i個(gè)科室的加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度值；Wj為第j個(gè)指標(biāo)的熵權(quán)法權(quán)重；zij表示第i個(gè)科室第j個(gè)指標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)；i=1,2,3,…,42；j=1,2,3,4,5；n=5。

1.2.5 專家咨詢法數(shù)據(jù)預(yù)處理及績(jī)效值計(jì)算 采用北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的DRG各指標(biāo)預(yù)處理及績(jī)效值計(jì)算方案對(duì)該院42個(gè)住院科室進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，具體方案如下：

(1)DRG組數(shù)轉(zhuǎn)換值=DRG組數(shù)/DRG組數(shù)平均值，計(jì)算科室組的得分時(shí)，DRG組數(shù)平均值為每個(gè)科室的DRG組數(shù)之和除以科室個(gè)數(shù)。

(2)CMI轉(zhuǎn)換值=CMI值/CMI平均值，CMI平均值為42個(gè)科室的CMI值平均值。

表2 DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)熵權(quán)結(jié)果

(5)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率轉(zhuǎn)換值見表1。

表1 低風(fēng)險(xiǎn)死亡率各區(qū)間分?jǐn)?shù)賦值表

(6)采用專家咨詢法確定的CMI、DRG組數(shù)、Time Eff、Fee Eff、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率權(quán)重依次為0.261、0.231、0.244、0.162、0.102。

(7)科室績(jī)效值=CMI轉(zhuǎn)換值×0.261+DRG組數(shù)轉(zhuǎn)換值×0.231+ Time Eff轉(zhuǎn)換值×0.244+Fee Eff轉(zhuǎn)換值×0.162+低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率轉(zhuǎn)換值×0.102。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EXCEL 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和錄入；采用Matlab(r2018a MathWorks美國(guó))進(jìn)行指標(biāo)熵權(quán)法和灰色關(guān)聯(lián)度分析；采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩種評(píng)價(jià)結(jié)果的Kendall秩相關(guān)性分析和Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，以雙側(cè)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 原始數(shù)據(jù)同質(zhì)化處理

經(jīng)同質(zhì)化處理后，CMI最高的科室為心血管外科(3.108 9)，最低為眼科(0.485 1)；DRG組數(shù)最多的科室為急診內(nèi)科(2.111 0)，最少的為肛腸科(0.234 6)；Time Eff最高的科室為泌尿外科(2.146 0)，最低的為康復(fù)醫(yī)學(xué)科(0.227 8)；Fee Eff最高的科室為疼痛診療科(0.926 7)，最低的為兒科重癥醫(yī)學(xué)科(0.208 0)；低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率除心血管外科(0.993 1)與風(fēng)濕免疫科(0.967 2)外，其他科室均為1.000 0。后續(xù)分析均基于同質(zhì)化后的指標(biāo)數(shù)據(jù)。

2.2 熵權(quán)法結(jié)果

應(yīng)用熵權(quán)法確定CMI、DRG組數(shù)、Time Eff、Fee Eff、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率的權(quán)重依次為0.228 3、0.250 1、0.391 8、0.129 8、0.000 0。由于絕大多數(shù)科室低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率轉(zhuǎn)換值均為1，指標(biāo)攜帶的信息熵很小，因此其權(quán)重計(jì)算為0。見表2。

2.3 灰色關(guān)聯(lián)度分析及專家咨詢法績(jī)效值結(jié)果

同質(zhì)化后指標(biāo)數(shù)據(jù)矩陣X=(xij)5×42。選取每個(gè)指標(biāo)在各科室中的最優(yōu)值構(gòu)成指標(biāo)最優(yōu)向量，即母序列：X0=(3.108 911,2.111 007,2.145 962,0.926 665,1.000 903)，分別計(jì)算各科室各指標(biāo)與最優(yōu)向量中對(duì)應(yīng)指標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)，將灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)加權(quán)求和得到各科室加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度(績(jī)效值)。同時(shí)，計(jì)算專家咨詢法加權(quán)得分。分別對(duì)兩種方法下的績(jī)效值進(jìn)行科室排名。見表3。

2.4 灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法與專家咨詢法DRG評(píng)價(jià)結(jié)果比較

采用Kendall秩相關(guān)和Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，綜合比較兩種方法的評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果顯示，兩種方法的評(píng)價(jià)結(jié)果呈弱正相關(guān)(Kendall秩相關(guān)系數(shù)為0.333，P<0.05)，評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)秩和統(tǒng)計(jì)量為0.824，P>0.05)。在專家咨詢法評(píng)價(jià)中，有16個(gè)科室的績(jī)效值相同，而在灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法評(píng)價(jià)中未出現(xiàn)科室績(jī)效值相同的情況。

3 討論

2019年5月，國(guó)家拉開了DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)的序幕。對(duì)醫(yī)院/科室進(jìn)行客觀、公平的DRG績(jī)效評(píng)價(jià)，是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，也是當(dāng)前醫(yī)院管理面臨的重要課題。本研究系統(tǒng)地闡述了灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法在住院科室DRG績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。

關(guān)于指標(biāo)預(yù)處理，與專家咨詢法相比，灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法首先對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行同質(zhì)化處理，這為后續(xù)分析奠定了科學(xué)基礎(chǔ)。指標(biāo)同質(zhì)性主要包括兩方面：一是指標(biāo)間趨勢(shì)性相同，即均為高優(yōu)型或低優(yōu)型指標(biāo)，二是指標(biāo)間具有可比性，即消除指標(biāo)單位及數(shù)量級(jí)不同的影響。賦權(quán)方法主要分為主觀賦權(quán)與客觀賦權(quán)。主觀賦權(quán)法主要依靠決策者(專家)對(duì)指標(biāo)重要性的主觀認(rèn)知，一旦出現(xiàn)偏差，將導(dǎo)致結(jié)論不準(zhǔn)確，如專家咨詢法等。文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同研究運(yùn)用專家咨詢法對(duì)DRG指標(biāo)賦權(quán)，所得權(quán)重不盡相同[4-5]。提示主觀成分對(duì)賦權(quán)結(jié)果具有差異化影響，這限制了其推廣性。相比之下，客觀賦權(quán)法依托數(shù)學(xué)理論，根據(jù)指標(biāo)提供的信息量大小和關(guān)聯(lián)程度來(lái)賦權(quán)，客觀性強(qiáng)，不增加決策者負(fù)擔(dān)，如熵權(quán)法。本研究應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，熵權(quán)法賦權(quán)為0.000，而專家咨詢法賦權(quán)為0.102。反觀指標(biāo)原始數(shù)據(jù)，除心血管外科與風(fēng)濕免疫科的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0.69%與3.28%外，其余科室均為0?？梢姡撝笜?biāo)對(duì)科室的區(qū)分度是較小的，而專家咨詢法卻對(duì)其賦予較高權(quán)重，表明其對(duì)有價(jià)值指標(biāo)未充分利用。

表3 灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法與專家咨詢法對(duì)住院科室的DRG評(píng)價(jià)結(jié)果

關(guān)于績(jī)效值計(jì)算，專家咨詢法是直接對(duì)各指標(biāo)轉(zhuǎn)換值加權(quán)求和，而灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法是在計(jì)算各科室各指標(biāo)與最優(yōu)向量中對(duì)應(yīng)指標(biāo)值的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)加權(quán)求和。相比而言，指標(biāo)灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)具有兩個(gè)信息維度，即數(shù)值大小和指標(biāo)科室分布，其涵蓋信息量更大，更能有效區(qū)分科室績(jī)效水平。如本研究所示(表3)，在專家咨詢法評(píng)價(jià)中，有16個(gè)科室在不同程度上出現(xiàn)績(jī)效值相同情況，增加了管理難度，降低了管理效率，而在灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法評(píng)價(jià)中未出現(xiàn)科室績(jī)效值相同情況。

灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法不需要設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷及召集專家咨詢討論會(huì)，節(jié)省了時(shí)間與資源，且與傳統(tǒng)數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法(如回歸分析等)相比，對(duì)數(shù)據(jù)波動(dòng)較大且無(wú)法呈現(xiàn)典型分布規(guī)

律的情況穩(wěn)健性更強(qiáng)，適應(yīng)范圍更廣。但灰色關(guān)聯(lián)熵權(quán)法在住院科室DRG績(jī)效評(píng)價(jià)中也存在一定應(yīng)用局限,如對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的客觀準(zhǔn)確性要求較高，且計(jì)算過(guò)程略顯復(fù)雜。