2020年《第25屆急性疾病質(zhì)量倡儀工作組新型冠狀病毒肺炎相關(guān)急性腎損傷治療專家共識》解讀*

關(guān)明鏡 唐新 張凌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科/腎臟病研究所，四川 成都 610041)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒病肺炎(COVID-19)疫情爆發(fā)引起全球性大流行，現(xiàn)已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題[1]。該病由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起肺炎為主，危重癥患者主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)所引起的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭，常合并多器官功能障礙。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)為COVID-19最常見并發(fā)癥，據(jù)報道，COVID-19 AKI在住院患者中的發(fā)生率大于50%，在ICU中超過20%[2-3]。目前COVID-19 AKI發(fā)病病理機制尚不清楚，考慮為多因素所致，可能與SARS-CoV-2病毒直接介導(dǎo)損傷腎小管、內(nèi)皮功能障礙、凝血障礙、補體激活及全身炎癥反應(yīng)等有關(guān)[4-7]。COVID-19 AKI診斷參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：在確診COVID-19感染基礎(chǔ)上，據(jù)血清肌酐(Scr)升高水平和(或)尿量來判斷和分期，48小時內(nèi)Scr升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)；已知或推斷發(fā)生在7天內(nèi)Scr升高至基線值1.5倍及以上；或尿量<0.5 mL·kg-1·h-1,持續(xù)超過6小時(符合1條即可診斷AKI)[8]。COVID-19 AKI治療包括一般支持治療和腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)，但目前RRT缺乏最佳治療策略，因此急性疾病治療質(zhì)量倡議(Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI)第25屆工作組發(fā)布新型冠狀病毒肺炎急性腎損傷RRT相關(guān)專家共識，本文就ADQI專家共識中RRT治療部分進行解讀。主要內(nèi)容見表1。

表1 COVID-19 伴AKI患者RRT的建議

1 腎臟替代治療的啟動時機和血管通路選擇策略

RRT開始時機一直存在爭議，ADQI共識建議當(dāng)代謝和液體需求超過腎臟總?cè)萘繒r，考慮急性RRT。而目前一些臨床試驗和Meta分析表明沒有緊急適應(yīng)癥的情況，啟動RRT在患者死亡率或腎臟恢復(fù)方面沒有差異[9-11]。因此，對于COVID-19伴急性腎損傷患者急性RRT的決定在考慮臨床實際情況的基礎(chǔ)上應(yīng)該個性化，而不是僅僅取決于AKI的分期和腎功能衰竭的程度，即不能單純依照血清肌酐或尿素氮的水平?jīng)Q定[12-13]。而當(dāng)RRT需求激增的時候，共識建議先考慮使用靜脈注射碳酸氫鹽、鉀結(jié)合樹脂和利尿劑等來預(yù)防啟動RRT，在保守治療失敗或臨床病情惡化的情況下，立即開始RRT。

安全通暢的血管通路的建立是RRT的前提，合適的血管通路位置的選擇是RRT的基礎(chǔ)，共識指出將股靜脈或頸內(nèi)靜脈作為首選的血管通路，需根據(jù)患者的實際情況及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣來選擇。一般情況下推薦首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，值得注意的是，俯臥位、肥胖和高凝狀態(tài)對血管通路功能的可能有影響。當(dāng)RRT需求激增的時，首選的血管通路沒有預(yù)期的差異，但建議 加強培養(yǎng)臨床醫(yī)師在ICU床旁或手術(shù)室急性腹膜透析導(dǎo)管安置技術(shù)以適應(yīng)因透析設(shè)備和護理人員資源短缺。指南同時也推薦在超聲引導(dǎo)下建立血管通路，以增加成功放置導(dǎo)管的可能性，減少并發(fā)癥和血管通路建立所需的時間。共識還指出對于體重指數(shù)(body mass index，BMI)>28 kg/m2患者頸內(nèi)靜脈置管的感染率更低[14-15]。相對于股靜脈或右頸內(nèi)靜脈，左頸內(nèi)靜脈的血管通路功能障礙發(fā)生率更高，大部分的原因是因為導(dǎo)管尖端在左頸內(nèi)靜脈部位的深度不夠。

2 腎臟替代模式選擇和治療劑量

ADQI共識列出了幾種不同腎臟替代治療模式(例如連續(xù)性腎臟替代療(continuous renal replace-ment therapy，CRRT)、延長的間歇性腎臟替代治療(prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT)、持續(xù)低效透析(slow-low efficiency dialysis，SLED)或腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)的優(yōu)缺點，見表2。共識特別強調(diào)RRT模式選擇應(yīng)該基于患者需求、醫(yī)院可利用技術(shù)能力及人員和設(shè)備資源。目前沒有證據(jù)表明某種特定RRT 模式更有優(yōu)勢，然而，持續(xù)治療可能對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者有更好的耐受性，并有助于改善容量和營養(yǎng)管理。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者或者明顯液體超負(fù)荷或者不耐受液體平衡改變的患者可選擇時間較長的RRT模式(CRRT, PIRRT, SLED 或 PD。共識還指出COVID-19患者常伴高凝狀態(tài)，如果使用CRRT，建議采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous haemodialysi, CVVHD)或靜脈-靜脈連續(xù)血液透析濾過(continuous veno-venous haemodiafil-tration, CVVHDF)，并且盡量減少濾過后補充液體，以降低濾過分?jǐn)?shù)同時降低循環(huán)管路凝血的風(fēng)險，見表2。

表2 COVID-19 AKI患者的RRT方式優(yōu)缺點比較

在RRT需求激增的時候，由于耗材(濾器、機器組件、透析液及抗凝藥物)、可用的機器和操作RRT人員的限制，可考慮治療時間更短的IDH或者使用CRRT機器進行PIRRT，這兩種模式可減少抗凝藥物的需求同時縮短治療療程，增加每天接受RRT治療的人數(shù)。在IHD或CRRT機器有限的情況下，也可以考慮急性PD的使用。

RRT的劑量是指單位時間內(nèi)從血液里清除溶質(zhì)的量。CRRT實際運行中監(jiān)測到的劑量稱為供給劑量，通常用流出液流量來表示。共識推薦的流出液流量20～25 mL/kg/h(處方劑量25～30 mL/kg/h)，IHD或PIRRT推薦為每周至少三次(隔天)，同時也強調(diào)根據(jù)KDIGO的建議，治療劑量還應(yīng)該根據(jù)臨床、生理和/或代謝狀態(tài)的變化進行調(diào)整[16-17]。共識還指出，如果COVID-19患者，因為凝血功能障礙導(dǎo)致的RRT循環(huán)管路凝血而中斷RRT療程導(dǎo)致治療劑量受影響的情況下，需要調(diào)整RRT處方劑量[18-19]。在使用CRRT治療患者時，可以通過降低過濾分?jǐn)?shù)來減少管路的堵塞[20]。對于無法接受抗凝藥物的患者，急性腹膜透析(PD)也可以作為一個有效的選擇。在RRT需求激增的時候，如果某些耗材短缺，可在代謝控制良好的情況下，可以降低流出液流量。如果需要縮短IHD或使用CRRT機器進行PIRRT的持續(xù)治療時間，共識建議對液體移除目標(biāo)和RRT劑量進行適當(dāng)調(diào)整，以達到適當(dāng)?shù)囊后w平衡和代謝控制的目的(例如增加廢液量)[21]。

3 腎臟替代治療抗凝方式

抗凝是保證RRT順利進行的關(guān)鍵，ADQI共識推薦COVID-19 AKI患者在體外RRT期間使用抗凝劑(除非存在抗凝劑禁忌或者COVID-19 AKI患者接受了全身抗凝)[8]，并且監(jiān)測循環(huán)管路性能，以便調(diào)整抗凝方案。共識指出COVID-19 AKI患者多處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致管路凝血[22-25]，可以使用包括局部枸櫞酸抗凝、普通肝素或低分子量肝素、直接凝血酶抑制劑等一種或多種聯(lián)合抗凝。值得注意的是，共識提出在CRRT治療過程中，若使用抗凝劑仍然出現(xiàn)循環(huán)管路的凝血，則應(yīng)該將治療模式改為IHD、PIRRT或者急性PD。管路障礙導(dǎo)致RRT治療中斷除了會增加一次性耗材的消耗率，增加護理人員和其他員工受到感染的風(fēng)險，同時也會增加電解質(zhì)、酸堿、液體平衡控制不充分的風(fēng)險，以及影響藥物的藥代動力學(xué)，因此須密切監(jiān)測管路性能，確保管路通暢性(避免系統(tǒng)凝血)。

4 體外血液凈化技術(shù)

體外血液凈化(Extracorporeal blood purification，EBP)已被證明可以清除細(xì)胞因子、損傷相關(guān)的分子模式(damage associated molecular patterns, DAMPs)、病原相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)[26-27]，內(nèi)毒素和循環(huán)病毒顆粒，從而保護器官免受損傷或者延緩器官功能的衰竭，目前已經(jīng)被批準(zhǔn)用來治療重癥COVID-19患者，治療細(xì)節(jié)見圖1[28]。但目前尚未對COVID-19患者EBP的益處和不良反應(yīng)進行正式研究，因此，ADQI共識建議謹(jǐn)慎選擇考慮EBP的患者。血液灌流技術(shù)主要針對高內(nèi)毒素水平患者，通過清除炎癥分子、DAMPs和PAMPs，甚至SARS-CoV-2顆?？赡苓_到改善器官功能以及獲得生存效益，但這一點只在一個小樣本RCT中被證實，而大型RCT研究 EUPHRATES并未發(fā)現(xiàn)這一點，僅僅證實在特定內(nèi)毒素活性范圍的亞組患者中，血液灌流的使用與器官功能的改善和生存受益有關(guān)[29-30]。治療性的血漿置換(Therapeutic plasma exchange, TPE)在臨床實驗中證實可以改善血流動力學(xué)，提高膿毒癥休克患者的生存率，理論上還可以清除炎癥因子，對伴有高炎癥狀態(tài)和高凝狀態(tài)的COVID-19患者也有一定程度的好處[31-32]。CRRT通過改良的AN69或聚甲基丙烯酸酯膜，清除細(xì)胞因子和肌紅蛋白，可以預(yù)防肌紅蛋白導(dǎo)致的AKI[33-34]。共識指出EBP療法應(yīng)根據(jù)其設(shè)計目標(biāo)的病理生理學(xué)來選擇，臨床資料和實驗室檢查結(jié)果有助于EBP啟動的確認(rèn)，關(guān)于EBP在COVID-19患者中的應(yīng)用還需要進一步的研究證明。

圖1 體外血液凈化治療模式圖

5 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎AKI RRT治療模式多種多樣，可提供腎臟替代、容量控制、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子清除等多方面作用，在COVID-19案例激增的情況下，需要據(jù)患者需求進行RRT方式選擇及調(diào)整以節(jié)省資源，最大化利用資源來提高RRT質(zhì)量、改善患者預(yù)后。