結(jié)直腸癌造口并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理研究

王麥換 郭丹丹 李娜 張娜 程艷爽

結(jié)直腸癌是全球最常見的癌癥之一?；加新越Y(jié)腸炎、結(jié)腸息肉及家族有結(jié)直腸癌病史的人群為此病癥高發(fā)群體，此類人群多出現(xiàn)血便或黏液便、腹脹及消化不良等癥狀。而進(jìn)行手術(shù)是其主要的治療方法，外科手術(shù)可能會造成結(jié)直腸的大部分功能喪失,此時需要進(jìn)行造口來替代結(jié)直腸發(fā)揮功能，腸造口是指在某些特殊情況下為挽救生命而暫時或永久性地將腸管拖至腹壁作為排泄物的出口。但無論造口類型如何，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率都很高，其術(shù)后約有20%的患者會出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。接受造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者會承受不同程度的痛苦以心理壓力，多出現(xiàn)自卑、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒,除此之外，也會引發(fā)一系列的相關(guān)并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1],也可能延誤最終手術(shù)治療或腫瘤治療的時間。因此針對患者在治療過程中可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，臨床應(yīng)采取有效措施進(jìn)行預(yù)防，并通過對發(fā)生并發(fā)癥的患者進(jìn)行有效的護(hù)理而達(dá)到輔助治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍總醫(yī)院在2017年1月至2018年12月進(jìn)行直腸癌造口術(shù)的患者112例為研究對象,年齡38～70歲,平均51.76歲。將選取的患者隨機(jī)分為對照組和試驗組,每組56例。2組患者之間的年齡、性別比、疾病類型以及受教育情況等一般資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 組間一般資料差異 n=56，例(%)

1.2 方法 基于醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，對照組的患者采取常規(guī)護(hù)理，試驗組的患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行全面護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理:在進(jìn)行造口手術(shù)之前，應(yīng)對患者的實際病情進(jìn)行合理的評估，找出潛在的問題，可通過心理疏導(dǎo)，避免患者排斥手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理:在手術(shù)過程中，參與手術(shù)的醫(yī)生與護(hù)士，應(yīng)高度集中嚴(yán)密地觀察患者的生命體征變化，也要避免在手術(shù)過程中留下引發(fā)并發(fā)癥的誘因。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理:①心理護(hù)理：應(yīng)對患者進(jìn)行術(shù)后的心理輔導(dǎo)，以防造成患者焦慮、自卑、抑郁及其他心理疾病，患者應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員多進(jìn)行溝通，使患者盡快的接受病情并進(jìn)行良好自我護(hù)理[2]。②造口護(hù)理：提醒患者使用溫開水清洗造口周邊皮膚,并在擦干后涂抹氧化鋅油以保護(hù)造口周圍皮膚；除此之外，還要實時關(guān)注造口附近的血液循環(huán)情況，避免造口出血以及壞死等癥狀的發(fā)生。③并發(fā)癥的護(hù)理：造口出血的主要原因是結(jié)直腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小動脈出血血管結(jié)扎線脫落。一般情況下，輕微的造口出血可使用紗布和棉球壓迫并外用潰瘍粉，嚴(yán)重的造口出血，用浸潤0.1%腎上腺素的紗布敷在出血處；造口水腫的造成原因腹壁及皮膚開口過小阻礙了血液的回流[3]，對于出現(xiàn)水腫的情況，可用硫酸鎂或甘油濕敷；造口旁疝的主要原因是造口愈合不良，腹壓增高，造口旁出現(xiàn)缺損或者出現(xiàn)小腸從造口結(jié)腸旁凸出[4]，對于這類癥狀應(yīng)首先考慮胃腸減壓，防止缺損進(jìn)一步擴(kuò)大和疝內(nèi)容物的進(jìn)一步突出，同時應(yīng)治療使腹內(nèi)壓增高的疾病，如避免肺部感染、劇烈咳嗽等；造口缺血一般表現(xiàn)為造口黏膜暗紅色后紫色，甚至黑色，是結(jié)直腸造口早期最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，發(fā)生在24～48 h，其主要原因是在手術(shù)過程中腸的張力過大，導(dǎo)致動脈痙攣血流不通，造成缺血，或腸造口腹壁開口太小或縫合過緊，血管受擠壓，影響血液循環(huán)，造成造口缺血[5]，若出現(xiàn)缺血壞死情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生，改善血液循環(huán)，一旦出現(xiàn)完全缺血壞死，則需要進(jìn)行手術(shù)切除，并重建造口；造口狹窄是由于術(shù)后瘢痕攣縮所致[6]，一般表現(xiàn)為停止排便、排氣，出現(xiàn)此類為題可采用手指擴(kuò)張造口，用食指帶上手套涂抹潤滑劑，輕輕插入造口，深度一般為2～3 cm，應(yīng)注意食指插入后不能旋轉(zhuǎn)以防造成出血，插入后停留5～10 min；造口脫垂的生原因腹壁肌層開口過大，腹壓增加，腹壁薄弱[7]。術(shù)后建議使用一次性造口袋[8]，避免激烈運(yùn)動而導(dǎo)致腹壓增加，除此之外，應(yīng)指導(dǎo)患者了解腸梗阻及壞死的相關(guān)情況，在常規(guī)的護(hù)理上主要要求保持大便通暢，造口應(yīng)每天外敷軟膏，防止造口感染，患者應(yīng)定期門診復(fù)查，防治出現(xiàn)其他癥狀；腸造口周圍皮炎是結(jié)直腸癌造口術(shù)后常見的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)后許多階段[9]，一般分為糞水性皮炎、放射性皮炎、過敏性皮炎、毛囊炎等，多由于排泄物經(jīng)常接觸刺激造口周圍皮膚所致，造口底盤過敏而引起皮炎。造口周圍皮炎是常見的并發(fā)癥之一，因此皮膚護(hù)理是造口護(hù)理的最基本的護(hù)理內(nèi)容[10]，常表現(xiàn)為造口周圍皮膚發(fā)紅、濕潤，也可能會出現(xiàn)疼痛和出血。出現(xiàn)此類癥狀及時清洗，待皮膚干爽后撲潰瘍粉，數(shù)分鐘后將多余潰瘍粉輕輕檫凈，再換上大小適中的兩件式透明造口袋，重新選擇造口用藥。大約1周后造口周圍皮膚的炎癥狀況明顯減輕，表皮層基本愈合，無紅疹、疼痛。造口回縮發(fā)生的原因:腸游離不充分，產(chǎn)生加大的牽引力；腸系膜過短；造口周邊縫線固定不牢；造口周邊愈合不好；環(huán)狀造口支架除去的過早；過于肥胖等?？刂企w重，合理膳食，注意鍛煉；回縮程度較輕者可使用防漏膏進(jìn)行填補(bǔ)，較重者可考慮重建造口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥比較：按照造口旁疝、造口脫垂、糞水性皮炎、造口壞死缺血及其他并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，分析總發(fā)生率差異。

1.3.2 造口周圍皮膚評分比較：采取DET量表評估，包括皮膚變色、被侵蝕以及組織增生，共3項，滿分15分，分?jǐn)?shù)越高，提示造口周圍皮膚越差，分析護(hù)理后7 d及護(hù)理后3個月差異。

1.3.3 護(hù)理滿意度比較：包括護(hù)理理論與技術(shù)、人文素養(yǎng)、健康教育進(jìn)行評估，共3項，不滿意、一般滿意、非常滿意分別計為0分、1分、2分，總分≥3分計為滿意，分?jǐn)?shù)越高，提示滿意度越高，統(tǒng)計總滿意率差異。

1.3.4 組間二次手術(shù)率比較。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥比較 試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率10.71%低于對照組的41.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 n=56,例(%)

2.2 2組DET量表評分比較 試驗組護(hù)理后7 d的DET量表評分與對照組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組、對照組護(hù)理后3個月DET量表評分低于護(hù)理后7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組護(hù)理后3個月DET量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組DET量表評分比較 n=56,分，

2.3 2組護(hù)理滿意度比較 試驗組護(hù)理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較 n=56,例(%)

2.4 2組二次手術(shù)情況比較 試驗組二次手術(shù)率0(0/56)低于對照組的7.14%(4/56)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.1481，P=0.0417)。

3 討論

悲觀情緒是最容易在病友之間傳染的，心理健康的建設(shè)也是心內(nèi)科護(hù)理中的重要內(nèi)容，因此護(hù)理人員必須重視這個問題，并做出有效的策略[11]。醫(yī)護(hù)人員在日常工作中會因為各種各樣的因素，沒有及時的對患者進(jìn)行關(guān)心和慰問，可能會引起患者的一些不滿情緒。醫(yī)護(hù)人員需要對患者進(jìn)行悉心的照料，穩(wěn)定患者的心理和情緒，才能夠讓患者積極的配合治療并得到迅速的恢復(fù)。而術(shù)后隨訪對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，觀察組患者的各方面情況均明顯優(yōu)于對照組，可認(rèn)為觀察組患者的生活質(zhì)量在術(shù)前術(shù)后無重大變化，護(hù)理干預(yù)措施能夠有效提高腸造口患者的生活質(zhì)量。

通過對患者病情及身心需求等相結(jié)合，制定合理性、針對性的護(hù)理管理路徑以及護(hù)理操作流程，利于規(guī)范護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量[12,13]。本次研究結(jié)果顯示，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率均低于對照組(P>0.05)，護(hù)理滿意率則高于對照組(P<0.05)；研究表明，對患者實行更加全面的護(hù)理，可以有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減少二次手術(shù)的發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度。此外，在心理護(hù)理干預(yù)中，要求護(hù)理人員依據(jù)患者情緒特征給予針對性護(hù)理干預(yù)，促使其盡可能獲得外界的包容護(hù)與尊重，利于患者緩解負(fù)面情緒，可以積極面對治療，并配合護(hù)理工作；在手術(shù)后由于護(hù)理等多種因素，均可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)糞水性皮炎、造口脫垂、腸黏膜水腫等并發(fā)癥，實時監(jiān)測患者病情，對已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)該類癥狀的患者給予針對性防治措施，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕并發(fā)癥所帶來的痛苦，利于患者早日康復(fù)[14]；因患者認(rèn)知度較低、缺乏無菌觀念等因素，致使其術(shù)后飲食營養(yǎng)不均衡、不及時更換造口袋等導(dǎo)致腸造口感染，通過造口周邊皮膚護(hù)理與日常生活干預(yù)等，可有效糾正其不良生活習(xí)慣，提高自我護(hù)理意識，利于減少或防止不良事件的發(fā)生，同時還可改善護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛[15,16]。

本研究表明，造口并發(fā)癥中糞水性皮炎的發(fā)生率是最高的，腸造口糞水性皮炎主要原因是由于患者腸造口部位容易產(chǎn)生部分消化酶含量較高的排泄物，再加上排泄物 pH 值較高，在堿性條件下易腐蝕附近組織，最終導(dǎo)致皮損[17]。皮損的嚴(yán)重程度主要與機(jī)體免疫性、面積大小、作用時間以及刺激程度關(guān)系緊密[18]。由于腸造口嚴(yán)重影響了患者日常生活，為患者帶來極大的精神壓力。采用健康教育方式使患者了解有關(guān)造口護(hù)理知識，積極調(diào)整心態(tài)，保持樂觀情緒，使患者了解腸造口糞水性皮炎的發(fā)病原因、注意事項以及治療對策，只要根據(jù)不同原因采用針對性護(hù)理措施，患者就可以恢復(fù)健康。另外對患者實施心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、造口用品的選擇以及健康教育等，使患者學(xué)會護(hù)理造口方式，緩解患者痛苦，降低患者心理壓力以及經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者生活質(zhì)量。這表明，腸造口糞水性皮炎的發(fā)生原因較為復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)該判斷腸造口糞水性皮炎產(chǎn)生的原因，根據(jù)原因采用相應(yīng)護(hù)理對策，才能保證臨床效果。本次研究結(jié)果，試驗組護(hù)理后3個月DET量表評分低于對照組及護(hù)理后7 d(P<0.05)；研究證實，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取全面護(hù)理，能夠有效改善造口周圍皮膚狀況。

綜上所述，結(jié)腸癌造口患者經(jīng)全面護(hù)理干預(yù)，可有效改善自我護(hù)理意識，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者病情好轉(zhuǎn)，提升護(hù)理滿意度，同時也避免二次手術(shù)的發(fā)生。