城鄉(xiāng)醫(yī)療對口支援對促進貧困地區(qū)基層衛(wèi)生服務能力建設的實踐研究

荊 媛，黃 琪，劉思雨，金 秋

（樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

健康是促進人類全面發(fā)展的必然要求，而我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，特別是貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，嚴重影響農(nóng)村居民公平享有社會經(jīng)濟發(fā)展成果。2018 年國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他幾個部門制定印發(fā)的《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2018〕38 號）明確提出要通過全面改善貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設施條件，加強人才綜合培養(yǎng)，深入推進“互聯(lián)網(wǎng)＋健康扶貧”、縣域醫(yī)共體建設、三級醫(yī)院對口幫扶等措施，促進貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升[1]。城鄉(xiāng)醫(yī)療對口幫扶是指幫扶醫(yī)院和受幫扶機構結成長期穩(wěn)定的對口支援和協(xié)作關系，幫助基層受援醫(yī)院改善和加強管理[2]。實施城鄉(xiāng)醫(yī)療對口幫扶也是深化醫(yī)聯(lián)體模式的一項重要舉措，是大型公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)和具體實踐[3]。筆者以四川省樂山市某三甲醫(yī)院（以下簡稱“L 醫(yī)院”）為例，探究定點對口幫扶某貧困地區(qū)（以下簡稱“J 地區(qū)”）縣級醫(yī)院（以下簡稱“J醫(yī)院”）的實際工作成效及存在的問題，總結經(jīng)驗并針對問題提出建議，為該地區(qū)對口支援工作長效發(fā)展提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫(yī)療支援方和醫(yī)療受援方的訪談資料、工作部署及總結資料、具體支援工作量表、受援單位業(yè)務報表、服務接收方滿意度調查數(shù)據(jù)等。具體從人員和技術下沉情況、衛(wèi)生骨干培訓、新技術新項目開展情況、業(yè)務量發(fā)展、患者滿意度等方面進行梳理總結。

1.2 研究方法

通過訪談、資料收集整理、報表數(shù)據(jù)分析，對獲得的原始數(shù)據(jù)進行復核、整理和校驗，確保收集數(shù)據(jù)的真實性和完整性。用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，對支援前后受援醫(yī)院的衛(wèi)生服務能力相關數(shù)據(jù)進行對比分析。

2 結果

2.1 支援醫(yī)院對口幫扶主要實踐措施

2.1.1 人員下派情況

2017 年12 月11 日，四川省脫貧攻堅電視電話會議召開后，L 醫(yī)院結合《四川省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構對口支援管理辦法》（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕92 號）和《關于進一步加強深度貧困縣脫貧幫扶工作的意見》（川委廳〔2017〕61 號）要求，召開專題會議研究，多次與J 地區(qū)區(qū)委、區(qū)政府溝通協(xié)商，結合J 醫(yī)院現(xiàn)狀，從2017 年12 月27 日，選派L 醫(yī)院腫瘤血液科副主任出任J 醫(yī)院黨總支書記、院長。2018 年4 月23 日，L 醫(yī)院與J 地區(qū)政府簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，正式領辦J醫(yī)院，以在線幫扶、在位幫扶、建設分級協(xié)同診療醫(yī)聯(lián)體等方式幫扶J 醫(yī)院。2018-2019 年，L 醫(yī)院累計選派28 名優(yōu)秀骨干派駐至J 醫(yī)院，包含內科、普外、放射、麻醉、管理等專業(yè)人員。同時針對受援醫(yī)院需求，選派胃腸外科、婦產(chǎn)科、檢驗科等3 名高年資主治以上醫(yī)師擔任學術主任。派駐醫(yī)務人員全面參與受援單位的臨床診療、醫(yī)療服務、管理工作等。托管以來，專家團隊參與門診診療達5765 人次、住院診療達2725 人次、開展手術或操作547 項、疑難病例討論231 次、開展學術講座和業(yè)務培訓281 次、病歷點評1035 次、教學查房415 次、管理幫扶191 項。

2.1.2 巡回醫(yī)療和遠程建設

派駐人員分別到金河鎮(zhèn)、和平彝族鄉(xiāng)、吉星鄉(xiāng)、永勝鄉(xiāng)、廖坪村等地開展巡回醫(yī)療活動，義診人次達到千余人次。依托現(xiàn)代化信息技術，L 醫(yī)院加大遠程建設，放射、超聲、心電圖等均與J 醫(yī)院建成遠程系統(tǒng)。截至2019 年12 月，J 醫(yī)院已開通遠程CT 會診15,712 例、遠程超聲實時指導107 例、遠程動態(tài)心電圖817 例。

2.1.3 新技術新項目開展

支援人員開展的新技術新項目主要包括股神經(jīng)阻滯、B 超引導下心包穿刺術、心電分析、增強CT 等34 項新技術新項目。L 醫(yī)院對口支援專家團隊2019年2 月把腹腔鏡培訓的分基地搬到了J 醫(yī)院，把腹腔鏡技術作為J 醫(yī)院大力開展以提升醫(yī)療業(yè)務能力和晉升技能素質為目的的培訓工作，實施“一把手”工程，確保學習效果。目前已開展2 期培訓，已有9 名學員以優(yōu)秀的成績結業(yè)。

2.1.4 衛(wèi)生骨干培訓

借助L 醫(yī)院對口幫扶“傳幫帶”工程，J 醫(yī)院先后開設了專家門診、兒科住院部等，壯大了醫(yī)院內科、外科、婦產(chǎn)科、骨科等現(xiàn)有學科的醫(yī)資隊伍。同時，L 醫(yī)院結合J 醫(yī)院實際，制定了三年規(guī)劃和年度實施計劃，通過選派骨干醫(yī)師到L 醫(yī)院進行臨床進修和開展遠程示范示教，為受援醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)技術骨干；并采用“師帶徒”行動，簽訂“師帶徒”協(xié)議結對幫扶；免費接收受援醫(yī)院醫(yī)務人員，以?？七M修、適宜技術學習、專項技術培訓等“在位”培訓形式提升其技術與服務水平，制定高年資帶教老師“一對一”教學，并且安排了近50 人次短期參觀學習。

2.2 受援醫(yī)院的主要發(fā)展變化

2.2.1 受援醫(yī)院業(yè)務量發(fā)展

通過對比受援前J 醫(yī)院2016 年、2017 年和受援后2018 年、2019 年的主要業(yè)務數(shù)據(jù)，包括門診人次、住院人次、手術臺次、三四級手術占比、病床使用率、病床周轉次數(shù)、新技術開展數(shù)量等指標，了解受援前后業(yè)務量發(fā)展變化。2016-2019 年門診人次、住院人次、手術臺次、三四級手術占比、病床使用率、新技術開展等業(yè)務指標在近幾年均有比較明顯的增加，特別是支援后J 醫(yī)院2019 年門診人次較2017 年增加21.71%；出院人數(shù)比2017 年增加22.08%；手術臺次增加15.55%；三四級手術占比提高66.89%；2016 年和2017 年新技術開展只有6 個，2018 年和2019 年增加了23 個，見表1。

表1 受援醫(yī)院業(yè)務量變化

2.2.2 受援醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展變化

在醫(yī)療質量指標的變化上，2019 年平均住院天數(shù)較2017 年減少1.2d，但是平均費用略微增加97.86 元；2018 年和2019 年的門診處方合格率比2016 年和2017 年略高2 個百分點；抗菌藥物使用率變化不是很大；檢驗報告合格率增加了0.1 個百分點；住院患者對醫(yī)療服務滿意度有一定起伏，2017年滿意度最高，2019 年略有下降，見表2。

表2 受援醫(yī)院醫(yī)療質量變化

2.2.3 受援醫(yī)院建設取得的主要成效

全托管的兩年內，受援單位J 醫(yī)院在等級醫(yī)院評審、重點?？平ㄔO、醫(yī)院業(yè)務發(fā)展等方面均取得一定成效。①2018 年8 月成功完成了二級甲等綜合醫(yī)院評審創(chuàng)建工作；2019 年6 月J 醫(yī)院順利通過該市衛(wèi)健委醫(yī)療機構巡查工作。②2018 年4 月28 日成功創(chuàng)建該市骨科重點專科（乙級）；2018 年5 月10 日順利通過愛嬰醫(yī)院驗收；2018 年7 月11 日首開婦產(chǎn)科專科門診，解決該地區(qū)婦女就診問題。③通過“傳幫帶”，受援單位醫(yī)療團隊業(yè)務能力得到提升，5 名人員通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，2 名人員通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，4 名醫(yī)師通過中級或副高級職稱考試；4 名外科醫(yī)師已能獨立完成成人腹股溝疝李金斯坦手術等手術操作；內科醫(yī)師已能獨立開展血氣分析等項目。

3 討論

3.1 受援單位發(fā)展中存在的問題

社會保險制度改革導致人員經(jīng)費支出增大，受援醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉困難，加之受援醫(yī)院財務核算能力較弱、績效考核相關數(shù)據(jù)的信息化支撐不足等因素，造成原績效考核及分配方案可執(zhí)行性較差，影響了職工的工作積極性。

醫(yī)院部分硬件落后，如醫(yī)院無職工會議室，組織召開全院各類會議困難，致使職工歸屬感不強。醫(yī)療方面，檢驗科（微生物實驗室等）、外科（手術腹腔鏡）、醫(yī)院基礎設施以及兒科等設備建設不完善，影響醫(yī)院診治能力，制約了醫(yī)院的綜合發(fā)展。

由于受援單位地處偏遠貧困地區(qū)，難以吸引人才，招聘優(yōu)秀本科畢業(yè)生存在困難，更無法招聘到碩士研究生，而且還有人員流失的現(xiàn)象,導致受援醫(yī)院培養(yǎng)穩(wěn)定的本地學科帶頭人較為困難，緊俏醫(yī)療專業(yè)人才匱乏，制約了其人才的建設。

3.2 對口支援工作存在的問題

3.2.1 受援單位設施不完善，診療活動開展受限

訪談中了解到，超過一半的幫扶人員認為J 醫(yī)院的檢查設備和用藥受限是對口幫扶工作中存在的主要問題。L 醫(yī)院選派的主要是高年資主治醫(yī)師，甚至是副主任醫(yī)師，因為基層醫(yī)療設施和設備較為簡單或落后，難以滿足其診療要求，在對口幫扶實踐中常常出現(xiàn)某些診療技術無法開展的情況[4]，不僅未能為基層醫(yī)療機構帶去先進的醫(yī)療技術，反而使幫扶醫(yī)生的醫(yī)療技術無法得到充分發(fā)揮，特別是外科支援醫(yī)師發(fā)揮的作用受到更多限制，造成了醫(yī)療資源的浪費。

3.2.2 幫扶精準性不高，效果評價機制不健全

幫扶精準性不高主要體現(xiàn)在幫扶人員輪轉、幫扶的形式和重點不能完全滿足受援單位需求。L 醫(yī)院的?？萍夹g幫扶工作采用固定輪轉制，主治醫(yī)師連續(xù)支援1 年，副主任醫(yī)師每月連續(xù)去1 周，累計支援3 個月，由于缺乏靈活輪轉機制，對口幫扶實踐中經(jīng)常出現(xiàn)供需不符的情況。內科的幫扶人員在基層幫扶時需求量大，而ICU 的輪轉醫(yī)生只能接觸為數(shù)不多的門診病人，且沒有相應的病房，?？撇榉繋Ы虩o法開展；小兒外科的大部分患者家屬直接前往上級醫(yī)院進行診治，在基層診治的病人更少，導致該診療無法開展。另外，調查中還了解到存在幫扶內容較固定、幫扶重點不夠突出的問題。通過門診坐診、?？撇榉?、開展手術、專題培訓等形式并不能完全滿足基層需求。訪談了解到，受援單位對院內業(yè)務骨干的培養(yǎng)更為迫切；除了技術和業(yè)務水平的提高外，還需要有針對性地提升受援醫(yī)院的科研和管理能力。此外，目前缺乏幫扶效果的考評機制，雖然有?？谱\和查房帶教，也增加了受援單位培訓進修的人次，但對于受援單位幫扶需求的滿意程度、基層患者的需求及滿意度評價等均未進行考評，使得幫扶效果無法得到有效評價。

4 建議

4.1 加強受援醫(yī)院學科建設，協(xié)助其實施恰當?shù)目冃Х桨?/h3>

學科建設是醫(yī)院發(fā)展的基礎，更是對口支援工作的重點[5]。要加強學科建設，就要從科室人員、科研、技術、管理、服務滿意度等方面進行全面提升，當然也需要逐步完善醫(yī)療硬件和軟件設備，才有助于打造J 醫(yī)院的重點學科。首先，以本區(qū)域的醫(yī)療需求為重點，抓好常見病、多發(fā)病的診治。其次，繼續(xù)通過“傳、幫、帶”加強剛需學科的人才培養(yǎng)，努力為受援醫(yī)院培養(yǎng)更多的專業(yè)技術人才。并且支援專家在受援醫(yī)院應多指導臨床醫(yī)師查閱醫(yī)療相關文獻，梳理臨床科研思維，提高受援醫(yī)生的臨床科研能力。再次，加強科室內部管理，注重核心制度落實，通過定期檢查病歷內容和醫(yī)療文書的書寫、檢查合理用藥情況、追蹤病情診治效果，切實提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。另外，支持建設信息系統(tǒng)，可短期派駐信息工程師和財務管理人員到支援單位，以信息系統(tǒng)建設為基礎，逐步協(xié)助受援醫(yī)院實行績效改革，逐步實行符合該醫(yī)院的績效方案，以調動全院職工的積極性。

4.2 提高幫扶精準性

建立對口幫扶效果評價體系，除了關注受援單位業(yè)務量變化，更應該關注基層醫(yī)院在內涵質量上的變化，如業(yè)務骨干的成長、醫(yī)療技術的發(fā)展、醫(yī)院管理模式的改變、患者滿意度的變化、優(yōu)質護理的提升等。對口支援內容和形式很廣，但這并不意味著城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援必須面面俱到，而是應該突出重點、有的放矢[6]。在每一輪的專家支援工作開展之前，應先進行摸底調研，結合支援單位和受援單位的實踐情況，創(chuàng)新幫扶模式，充分發(fā)揮支援專家的能動性，鼓勵他們積極參加醫(yī)院管理，把先進的管理理念融入受援的臨床科室，突出制度管理、人員管理、臨床質量管理等方面的變化[7]。通過此次調研了解到，受援醫(yī)院迫切需要業(yè)務骨干成長，因此，為保證骨干醫(yī)師的培訓質量，建議采取“一對一”的“導師制”帶教方案，重點培訓受援醫(yī)生的臨床思維、科研能力、臨床技術操作能力和醫(yī)患溝通能力[8]。同時，精準分析貧困地區(qū)、貧困人口結構分布類型及其健康需求，如貧困人口年齡分布、主要疾病類型、醫(yī)療就診需求、各地傳染病和地方病分布等信息[9]，有針對性地為受援醫(yī)院提供技術支持，進一步提高縣域內醫(yī)院就診率和診療效果，明確健康扶貧地區(qū)患者就診流程[10]。此外，還需要完善遠程醫(yī)療等技術的相關法律規(guī)范，明確醫(yī)療責任風險[11]。