城市公立醫(yī)院取消藥品加成前后經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況對比分析
——以昆明地區(qū)地市級及以上公立醫(yī)院為例

趙 鳳，張睿達(dá)，楊 霞

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031；2.云南省紅十字會，云南 昆明 650200；3.云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650031）

國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（廳字〔2016〕36 號）要求所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測算調(diào)價(jià)水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[1]。國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等7 部門《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22 號）要求，2017年9 月30 日前全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[2]。2017 年7 月29 日零時(shí)，昆明地區(qū)按照文件要求落實(shí)城市公立醫(yī)院全面取消藥品加成，同步調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。本文收集昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院2016-2018 年收入、支出及負(fù)債等情況，分析取消藥品加成同步調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格前后對城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，分析存在的問題和困難，并提出對策和建議，為促進(jìn)云南省城市公立醫(yī)院綜合改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于云南省衛(wèi)生健康委2016-2018 年衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)，選擇昆明地區(qū)20 所地市級及以上公立醫(yī)院（包括12 所省級公立醫(yī)院及8 所昆明市級公立醫(yī)院），調(diào)取其總收入、總支出、醫(yī)療收入、業(yè)務(wù)支出及長期負(fù)債結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

利用Excel 統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)，計(jì)算20 所公立醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的增長量、增長率、構(gòu)成比等，對2016-2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析，重點(diǎn)對取消藥品加成前（2016年）與取消藥品加成后（2018 年）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 總體收支情況

昆明市20 所地市級及以上公立醫(yī)院2016-2018年總收入、總支出均逐年增加，總收入均大于總支出，收支均有結(jié)余，取消藥品加成前后的收支結(jié)余增長率為6.4%，年均增長率3.2%，總體運(yùn)行情況平穩(wěn)，見表1、表2。

表1 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院總體收支 單位：億元

表2 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院總體收支增長情況

2.2 收入情況

從總收入結(jié)構(gòu)看，3 年醫(yī)療收入占比為90%～91%，財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入、其他收入合計(jì)占比為9%～10%，醫(yī)療收入是城市公立醫(yī)院的主要收入來源。全面取消藥品加成前后比較來看，財(cái)政補(bǔ)助收入占比呈現(xiàn)降低的趨勢，從2016 年的7.5%降到2018 年的6.7%，醫(yī)療收入占比有輕微的上升趨勢，從2016 年的90.3%上升到2018 年的90.9%，見表3。

表3 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)情況 單位：億元

從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)看，2016-2018 年排名前三位的是藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入、檢查收入，三項(xiàng)占醫(yī)療收入的比例均超過70%。全面取消藥品加成前后比較來看，藥品收入占比逐年降低，從2016 年的41.4%下降到2018 年的33.3%，降低了8.1 個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)收入占比逐年增加，從2016 年的22.3%增加到2018 年的25.0%，增長了2.7 個(gè)百分點(diǎn)；檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入占比逐年小幅度增加，見表4。

表4 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)情況 單位：億元

2.3 支出情況

從總支出結(jié)構(gòu)看，2016-2018 年醫(yī)療業(yè)務(wù)成本占比均超過85%，財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出、管理費(fèi)用、其他支出合計(jì)占比為14%～15%。全面取消藥品加成前后比較來看，財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出占比從2016 年的2.8%增加到2018 年的4.2%；管理費(fèi)用占比從2016 年的10.2%降低到2018 年的8.5%，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本占比變化不大，見表5。

表5 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院總支出結(jié)構(gòu)情況 單位：億元

總支出中的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、管理費(fèi)用及其他支出構(gòu)成業(yè)務(wù)支出。從業(yè)務(wù)支出的結(jié)構(gòu)看，主要的支出是藥品費(fèi)、人員支出、衛(wèi)生材料費(fèi)。全面取消藥品加成前后比較來看，藥品費(fèi)占比降低，從2016 年的36.6%降低到2018 年32.5%；人員支出占比提高，從2016 年的33.2%提高到2018 年的34.5%；衛(wèi)生材料費(fèi)占比提高，從2016 年的17.4%提高到2018 年20.2%，見表6。

表6 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)情況 單位：億元

2.4 長期負(fù)債情況

昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院的長期負(fù)債基本都是長期借款，85%以上的長期借款是由基本建設(shè)負(fù)債和設(shè)備購置負(fù)債形成。全面取消藥品加成前后比較來看，醫(yī)院的負(fù)債在減少，長期負(fù)債從2016 年14.7 億元減少到2018 年的9.4 億元，見表7。

表7 2016-2018 年昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院長期負(fù)債情況 單位：億元

3 討論

公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動與醫(yī)療衛(wèi)生政策息息相關(guān)。總體上看，全面取消藥品加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況基本平穩(wěn)，藥品收入占比降低，醫(yī)療服務(wù)收入占比逐步增長，符合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38 號）中“提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展”的政策要求[3]。公立醫(yī)院的內(nèi)部管理規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的行為模式發(fā)生改變，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動結(jié)果逐步向維護(hù)公立醫(yī)院公益性、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)方面發(fā)展。從經(jīng)濟(jì)活動上來看，取消藥品加成、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)等政策執(zhí)行較好，醫(yī)改政策對公立醫(yī)院的良性引導(dǎo)效果不斷顯現(xiàn)。但是，除此之外的一些政策執(zhí)行還存在不足，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動結(jié)果形成了制約，較為明顯的主要有以下4 個(gè)方面。

3.1 財(cái)政投入力度滯后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平

昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入大幅度增長的同時(shí)，財(cái)政投入占總收入的比例卻逐年降低，從2016 年的7.5%下降到2018 年的6.7%，由此看出財(cái)政投入力度滯后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平[4]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，新的醫(yī)療技術(shù)、藥品不斷應(yīng)用于臨床，公立醫(yī)院運(yùn)行成本也隨之增加，加之取消藥品和耗材加成的政策實(shí)施，財(cái)政投入不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院基本建設(shè)、學(xué)科發(fā)展、科研水平等政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的發(fā)展滯后于規(guī)模發(fā)展水平，且進(jìn)一步加重了醫(yī)院運(yùn)營的負(fù)擔(dān)。

3.2 長期負(fù)債不能得到完全化解

從總體上來看，昆明地區(qū)2016-2018 年地市級及以上城市公立醫(yī)院長期負(fù)債總額逐年降低，但2018年還有9.4 億元的長期負(fù)債沒有得到化解，基本建設(shè)負(fù)債和設(shè)備購置負(fù)債是形成長期負(fù)債的主要原因。近年來，醫(yī)院一方面為了滿足老百姓對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)日益增長的美好需求；另一方面在活躍的社會辦醫(yī)環(huán)境下，醫(yī)院為了使自己在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭中處于優(yōu)勢地位，大都進(jìn)行了大型醫(yī)療設(shè)備的購置和基礎(chǔ)設(shè)施的改擴(kuò)建，在財(cái)政投入相對不足的情況下，舉債就成了公立醫(yī)院常用的方式[5]。長期負(fù)債長期得不到有效化解，會給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成負(fù)擔(dān)，將對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為產(chǎn)生重大影響，其中，最明顯的就是迫使公立醫(yī)院為了減輕債務(wù)負(fù)擔(dān)而過分追求經(jīng)濟(jì)利益，并由此產(chǎn)生不規(guī)范，甚至不合理的診療服務(wù)行為。另外，為償還債務(wù)而擠占其他支出，降低醫(yī)務(wù)人員工資福利、壓縮必要的支出成本，甚至對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.3 價(jià)格調(diào)整不到位，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不夠合理

價(jià)格調(diào)整應(yīng)該提高診查、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格，降低利用大型醫(yī)用設(shè)備開展的檢查、化驗(yàn)類項(xiàng)目價(jià)格。從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中應(yīng)表現(xiàn)為：取消藥品加成后，藥品收入占比減少了；通過價(jià)格調(diào)整，檢查、化驗(yàn)收入占比減少，醫(yī)療服務(wù)收入占比增加，來彌補(bǔ)減少的收入。從表3 可以看出，昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院藥品收入占比從2016 年的41.4%下降到2018 年的33.3%，降幅為8.1個(gè)百分點(diǎn)；檢查、化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入占比逐年小幅度增加；醫(yī)療服務(wù)收入占比從2016 年的22.3%增加到2018 年的25.0%，增幅僅為2.7%個(gè)百分點(diǎn)。價(jià)格調(diào)整未能較好的體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步優(yōu)化。價(jià)格調(diào)整增加的醫(yī)療服務(wù)收入占比明顯小于取消藥品加成后減少收入的占比，對公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)改政策存在不利影響。醫(yī)改目的是患者、醫(yī)院、醫(yī)生三方都能在改革中獲益，公立醫(yī)院是醫(yī)改的主戰(zhàn)場，公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員如果在改革中無法獲得合理的利益，勢必影響醫(yī)院的服務(wù)行為及改革的效果。有專家提出改革初期，價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償可適當(dāng)高于取消藥品加成損失的合理收入[6]，值得思考借鑒。

3.4 人員支出與藥品耗材支出占比倒掛

業(yè)務(wù)支出包括人員支出、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)及其他支出，昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院2016 年人員支出占比33.2%，藥品耗材支出占比54.0%；2018 年人員支出占比34.6%，藥品耗材支出占比52.7%，人員支出占比是醫(yī)院激勵機(jī)制的重要評判指標(biāo)，占比偏低會直接影響醫(yī)務(wù)人員的積極性[7]。在有些發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)院薪酬支出超過藥品、耗材采購支出，是最大的支出項(xiàng)目[8]，值得思考和借鑒。2019 年云南省醫(yī)改相關(guān)文件規(guī)定取消人員支出占業(yè)務(wù)支出不超過40%，但昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院距離40%還有一定的差距。倒掛問題并不是孤立的問題，也反映出人員支出增加的資金保障沒有得到改善，影響了醫(yī)院保持政策執(zhí)行力的可持續(xù)性、醫(yī)務(wù)人員主動推動改革的內(nèi)生動力[9]。此外，藥品耗材支出占比過高還揭示，醫(yī)院在藥品耗材支出產(chǎn)生收益方面仍然存在空間，比如有的地方取消藥品加成后一段時(shí)間，出現(xiàn)在耗材加成、檢驗(yàn)費(fèi)用上需求經(jīng)濟(jì)利益的行為。

綜上，昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院還存在以下問題：①財(cái)政對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度滯后于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，醫(yī)院面對發(fā)展需求時(shí)無法得到更多的財(cái)政支持。②醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革滯后，醫(yī)院取消藥品和耗材加成減少的收入通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整得到的補(bǔ)償少。③醫(yī)院進(jìn)行改擴(kuò)建和設(shè)備購置形成的長期負(fù)債難以化解。④人員支出與藥品耗材支出占比倒掛，人員支出占比偏低，藥品耗材支出占比偏高。這些問題如不加以改善，改革的效果無法體現(xiàn)，長此以往要么使城市公立醫(yī)院出現(xiàn)行為不規(guī)范的問題，要么會造成城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難，違背醫(yī)改政策的初衷。

4 對策及建議

4.1 落實(shí)政府投入責(zé)任，化解公立醫(yī)院長期債務(wù)

近年來，為了落實(shí)分級診療政策，各級政府加大對縣級公立醫(yī)院的投入，加強(qiáng)縣級醫(yī)院的建設(shè)，提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，讓更多的患者留在基層看病。但昆明地區(qū)地市級及以上城市公立醫(yī)院年診療量占云南省總診療量的23%左右，為了保證城市公立醫(yī)院更好地滿足人民日益增長的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，建議財(cái)政部門一方面要按照醫(yī)改方案確定的財(cái)政補(bǔ)償比例，對醫(yī)院取消藥品和耗材加成減少的收入，及時(shí)足額安排預(yù)算予以補(bǔ)償；另一方面對醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人員（含離退休人員）費(fèi)用和政策性虧損建立長效補(bǔ)償機(jī)制。對城市公立醫(yī)院的債務(wù)進(jìn)行清理，分清責(zé)任主體，屬于政府投入不到位形成的基本建設(shè)、設(shè)備購置債務(wù)應(yīng)由政府承擔(dān)；屬于公立醫(yī)院盲目改擴(kuò)建和購置設(shè)備形成的債務(wù)，要加強(qiáng)監(jiān)管，明確由醫(yī)院自行化解，督促醫(yī)院制定債務(wù)清償目標(biāo)，逐年化解[10]。

4.2 動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

構(gòu)建科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整體系，是公立醫(yī)院良性運(yùn)行、控制患者看病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整工作，要做好以下3 點(diǎn)：一是總體不增加患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是確保醫(yī)?；鹂沙惺芎涂沙掷m(xù)。三是通過價(jià)格調(diào)整醫(yī)院可以良性的運(yùn)行和發(fā)展。一方面使醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，將過去主要靠藥品、耗材收入轉(zhuǎn)換為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)收入為主的結(jié)構(gòu)；另一方面結(jié)合醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和市場價(jià)格的變化適時(shí)調(diào)整醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格，使價(jià)格與成本不再背離[11]。建議緊扣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的基本原則、基本路徑和改革任務(wù)，科學(xué)開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的的動態(tài)調(diào)整、推動建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制來促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)步入良好運(yùn)行軌道。

4.3 科學(xué)調(diào)整優(yōu)化業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)

人員支出與藥品耗材支出占比倒掛問題涉及收入分配、績效考核、補(bǔ)償機(jī)制、藥品耗材招標(biāo)采購、醫(yī)院管理（臨床路徑管理、規(guī)范診療行為）等，需多方面制度與措施協(xié)同開展[9]。一是要逐步提高人員支出占業(yè)務(wù)支出比重，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個(gè)允許”的重要指示，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵。完善績效考核機(jī)制，注重長效激勵，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，逐步建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，體現(xiàn)以知識價(jià)值為導(dǎo)向的薪酬制度。二是加強(qiáng)物化成本（藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)）的管控。物化成本受到使用數(shù)量和采購價(jià)格的影響，醫(yī)院要規(guī)范醫(yī)療行為，逐步加強(qiáng)臨床路徑管理。首先，臨床路徑規(guī)定了特定病種或手術(shù)的住院天數(shù)、用藥劑量和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，能有效合理地配置和使用醫(yī)療資源，降低治療行為的隨意性，有效促進(jìn)合理診療，并降低醫(yī)療費(fèi)用；其次要開展藥品和耗材的陽光采購，特別是高價(jià)藥和高值醫(yī)用耗材，要通過合理的帶量采購、以量換價(jià)，進(jìn)一步壓低談判價(jià)，降低采購成本。