四川省醫(yī)療損害責任糾紛案件實證分析與防控策略

謝冬玲，李 揚，王志意

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

醫(yī)療損害責任指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中因過失，或在法律規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者損害的，應承擔的以損害賠償為主要方式的侵權責任[1]。近年來，醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生率不斷增高，給醫(yī)院造成了相當大的經(jīng)濟負擔[2]。2013-2015 年，四川省的醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生率位居西部9 省第一[3]。在有限的衛(wèi)生資源和人民群眾日益增長的健康需求之間，四川省的醫(yī)療糾紛的防范刻不容緩。如何減少醫(yī)療損害責任糾紛案件的發(fā)生成為了近年來醫(yī)院管理的核心問題。本研究通過對中國裁判文書網(wǎng)公布的近年的四川省醫(yī)療損害責任糾紛案件進行實證分析，了解其分布特征、賠償特點和起因，由此提出一些預防策略，為提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，有效管控醫(yī)療糾紛風險提供參考和建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

在中國裁判文書網(wǎng)所公布的四川省2018 年1 月1 日-2019 年12 月31 日的醫(yī)療損害責任糾紛文書中，以“醫(yī)療事故”為關鍵詞進行檢索，由一名工作人員通過嚴格的納入排除標準進行初篩，共得到279 份案例文書；再由另一名工作人員復篩，排除案例重復、原告為醫(yī)方或被告為患方、重要信息缺失、案件被調(diào)解/撤訴或駁回等96 份案例文書后，最終將符合納入標準的183 例判決文書為研究對象。

1.2 研究內(nèi)容與方法

由兩名工作人員獨立評閱每份案件文書，用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，提取案件的審判特征（包括審批年份、所屬地域、審判程序、審批結果等）及案情特征（包括起訴主要原因、患者結果、鑒定情況、判決情況、裁判金額等）進行錄入，并由第三名工作人員進行最終核對整理，并通過各醫(yī)院官網(wǎng)查詢醫(yī)療機構等級。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 四川省醫(yī)療損害責任糾紛案件的基本情況

2018 年100 例（54.6%），2019 年83 例（45.4%），2 年共183 例。一審案例135 例（73.8%），二審案例47 例（25.7%），再審案例1 例（0.5%）。

2.1.1 案件涉及醫(yī)院的地區(qū)分布

183 例醫(yī)療損害責任糾紛案例涉及的醫(yī)院分布于四川21 個市（州）和省外2 個省份（見圖1），其中排名前三位的城市分別是成都（45 例）、涼山州（22例）和宜賓（17 例）。

圖1 四川省醫(yī)療損害責任糾紛地區(qū)分布圖

2.1.2 醫(yī)療損害責任糾紛案件科室分布

按一級科室分類：外科涉及的賠償案例最多，有107 例，占58.5%；其次是婦產(chǎn)科39 例，占21.3%；第三是內(nèi)科15 例，占8.2%。按二級科室分類，案例數(shù)量排名前五名的依次是骨科（32 例）、產(chǎn)科（29 例）、普外科（27 例）、肝膽外科（15 例）和泌尿外科（12例），前5 名科室合計占比62.8%。

2.1.3 醫(yī)療損害責任糾紛案件鑒定情況

單獨進行醫(yī)療過失司法鑒定者居多，有96 例、占52.46%；其次是雙重鑒定41 例，占22.4%；醫(yī)療事故技術鑒定31 例，占16.94%；未鑒定者15 例，占8.2%。未做任何鑒定的主要原因：①未做尸解無法進行鑒定；②醫(yī)方無法提供病歷導致無法進行鑒定；③醫(yī)患雙方就爭議的焦點問題達成共識，并愿意承擔各自的責任比例。其中，單獨進行醫(yī)療事故技術鑒定的31 例案件中，有26 例案件構成醫(yī)療事故，占83.87%。雙重鑒定的41 例案件中，有28 例構成醫(yī)療事故，占68.29%。

2.2 醫(yī)療損害責任糾紛案件責任承擔的判決情況

單純的醫(yī)療過失司法鑒定判定為無責任的較少，其他結果的分布較平均，最多的是輕微責任（28 例）；單純的醫(yī)療事故技術鑒定判定為大部分責任或完全責任的比例較高（29.7%）；雙重鑒定的判定為次要責任的比例較高（30.4%）。詳見表1。

表1 不同鑒定方式責任承擔判決情況 n（%）

2.3 醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生原因

參照醫(yī)療糾紛案件的一般分類[4]，對四川省醫(yī)療損害責任糾紛案件的最主要發(fā)生原因進行歸納分類，糾紛成因前3 位依次是：手術（39.3%）、治療（21.9%）、診斷（12.6%），詳見表2。

表2 醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生原因構成情況

2.4 案件賠償情況

2018 年的案件索賠總金額為5941.4 萬元，實賠金額2036.88 萬元，支持比例達34.3%；2019 年的案件總索賠金額為4358.14 萬元，實賠金額1581.91 萬元，支持比例達36.3%。

2.4.1 不同等級醫(yī)院的賠償情況

三級醫(yī)院的醫(yī)療損害責任糾紛案件最多，占46.4%，但其平均索賠金額和平均實賠金額均低于其他等級醫(yī)院。組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 各級醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛案件賠償情況

2.4.2 不同科室的賠償情況

外科涉及的賠償案例最多，其索賠金額排名第五，實賠金額排名第二。索賠金額最高的是急診科、ICU，但實際賠償金額最高的是兒科。各個科室組間比較，其索賠金額和實賠金額差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 不同科室醫(yī)療損害責任糾紛案件賠償情況

2.4.3 不同責任程度的賠償情況

醫(yī)院責任中以醫(yī)院負主要責任的實際賠償金額最高，為（29.88±28.06）萬元，其次是醫(yī)院負大部分責任或完全責任，為（29.34±35.27）萬元，高于其他責任組，且差異有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 不同責任判定的醫(yī)療損害責任糾紛案件賠償情況

2.4.4 不同損害結局的賠償情況

損害結局以患者死亡的案例最多。平均索賠金額和平均實賠金額最高的均為一級傷殘到三級傷殘，分別為（148.72±214.15）萬元和（59.60±78.73）萬元，遠高于其他組的損害結局，且各損害結局組在索賠金額和實賠金額間的差異有統(tǒng)計學意義，見表6。

表6 不同損害結局醫(yī)療損害責任糾紛案件賠償情況

3 討論

3.1 案件涉及的醫(yī)院遍布全省各市（州）

此次調(diào)查的案件中，涉及的醫(yī)院數(shù)量居于前三位的分別是成都市、涼山州和宜賓市；從每萬張床位數(shù)發(fā)生的案件數(shù)量來看，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的發(fā)生率并不一定高于其他地區(qū)，這與此前廣冬梅[5]的研究結果類似，可能與該區(qū)域的人口數(shù)量、醫(yī)療資源的充足性、醫(yī)務人員業(yè)務水平、患者自身素質(zhì)和診療期望值等因素相關。

3.2 醫(yī)療損害責任糾紛集中發(fā)生在醫(yī)療技術強的醫(yī)院

從案件在不同等級醫(yī)院的占比來看，三級醫(yī)院的占比最高，其次是二級醫(yī)院，分析其主要原因：①就醫(yī)方而言：一方面醫(yī)療技術強的醫(yī)院收治的多為疑難重癥病人；另一方面二、三級醫(yī)院的醫(yī)療服務總量逐年增加，醫(yī)生的工作負荷重，工作壓力大，容易出現(xiàn)差錯和疏漏[6，7]。②就患方而言：隨著社會的發(fā)展，患方的維權意識日益提高，同時患方對高級別醫(yī)院的診療效果和醫(yī)療服務的期望和訴求更高，加之患方的醫(yī)學知識受限，對醫(yī)學技術的局限性和醫(yī)療結果的不可預見性無法理解和接受，一旦發(fā)生諸如致殘或死亡等不良結局，易產(chǎn)生不滿情緒，發(fā)生醫(yī)療糾紛，并要求經(jīng)濟甚至精神補償。

3.3 骨科、產(chǎn)科和普外科是易發(fā)生糾紛的科室

外科是醫(yī)療損害責任糾紛占比最高的科室。這與外科的侵入性治療手段和操作有直接關系，外科患者危重、情況緊急、病情復雜且變化快、并發(fā)癥多等諸多特點注定了其風險系數(shù)高于其他科室。按二級科室分類，醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生率排名前三的科室分別是骨科、產(chǎn)科和普外科，這與國內(nèi)其他學者的研究結論基本一致[8]。美國學者調(diào)查美國30.2%的醫(yī)療糾紛來源于骨科[9]，國內(nèi)多項調(diào)查研究也顯示骨科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高[6，7]。這可能與骨科大多為創(chuàng)傷患者，病情危重、情況緊急、時間緊迫，可能存在隱匿性創(chuàng)傷，且骨傷致殘率高、內(nèi)置材料易發(fā)生并發(fā)癥等特點密切相關。產(chǎn)科發(fā)生糾紛占比排名第二，產(chǎn)科風險高、案件復雜，分娩過程中產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞、大出血等情況，新生兒發(fā)生腦損傷、出生缺陷等情況都將給患方帶來嚴重災難，加之孕婦往往并非患有疾患前往就醫(yī)，患方預期高，對不良結局的不滿程度也更高[10]。

3.4 索賠金額與實賠金額相差懸殊

四川省醫(yī)療責任糾紛案件賠金額和實賠金額相差懸殊，平均索賠金額為56.28 萬元，平均實賠金額為19.77 萬元，2018 年和2019 年的賠償金額支持率分別僅為34.3%和36.3%，這也間接反映出患者的醫(yī)療期望值過高，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，即認為醫(yī)方應對醫(yī)療事故負主要或完全責任，忽視了疾病特點、醫(yī)學技術的局限性和醫(yī)療結果的不可預見性。

3.5 醫(yī)方責任大小與實際賠償金額成正相關，但也存在“無責任賠償金”

研究結果顯示，醫(yī)方承擔主要責任及大部分或完全責任的案件平均實賠金額居于前兩位，總體而言，院方責任越大，賠償金額越多。但從無責任組的索賠金額和實賠金額可知，盡管醫(yī)院無責任，法院仍酌情判決了賠償金。主要原因一方面可能是醫(yī)療損害責任糾紛耗時長，在訴訟過程中，患方往往通過各種不同形式的暴力醫(yī)鬧或上訪投訴進行索賠，醫(yī)院為了維穩(wěn)、平息矛盾，被迫妥協(xié)進行賠償。另一方面，對于一些特別嚴重的損害結局，法院出于人道主義救助原則判令醫(yī)院一定的經(jīng)濟補償[11]。

此外，四川省醫(yī)療損害責任糾紛案件中三級醫(yī)院的平均索賠金額和實賠金額均低于其他等級醫(yī)院，究其原因也是因為其判定結果顯示，三級醫(yī)院的平均責任為39%，低于二級醫(yī)院的53%和一級醫(yī)院的57%，因而三級醫(yī)院的實賠金額低于其他等級醫(yī)院，這與石鎂虹等[12]學者的研究結論是類似的。

3.6 損害結局與賠償金額的關系

研究結果顯示，一級傷殘到三級傷殘組的索賠金額和實賠金額最高，遠高于其他組的損害結局，四級傷殘到七級傷殘的平均索賠金額和實賠金額排名第二，然后是被認為損害結局中最嚴重，也是本研究中案例最多的患者死亡排名第三。這與《侵權責任法》中醫(yī)療損害賠償項目的計算方式有關，在其他賠償項目一定的情況下，越嚴重的傷殘等級，其后續(xù)的醫(yī)療費、護理費、殘疾生活補助及殘疾輔助器具等費用總額往往是高于一次性的死亡賠償金。此外，索賠金額最高的是急診科、ICU，但實際賠償金額最高的是兒科，這也與醫(yī)療損害賠償項目的計算方式有關，兒童致殘的后續(xù)醫(yī)療費、護理費、殘疾生活補助及殘疾輔助器具等費用都是以最高年限20 年來計算的，但是對于老人，則是依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋》第二十五條“60周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，75 歲以上的，直接按5 年計算”，因此兒科患者的賠償金額往往高于其他科室。

3.7 醫(yī)療損害責任糾紛案件的起因

研究結果顯示，醫(yī)療損害責任糾紛的大部分案例的起因是手術操作不完善、治療不當或不及時，漏診誤診等，這與國內(nèi)大部分研究結果基本一致[3,13]。39.3%的案件源于手術糾紛，排名第一。主要是因為術前準備不充分，或術前手術指征不充分、術前檢查不完善、術前評估不足等；術中麻醉損傷神經(jīng)和術中操作不當，主要包括術中止血不嚴、手術操作不當，以及手術不仔細，導致醫(yī)源性材料存留（如紗布）；術后并發(fā)癥預防不足，導致術后大出血、術后感染，吻合口瘺等情況，不得不進行再次手術，進一步造成患者損傷并增加患者經(jīng)濟負擔；術后評估不充分不及時，錯過了補救最佳時機，造成了致殘致死等嚴重的損害結局。這些情況均提示手術糾紛可能產(chǎn)生于手術各個環(huán)節(jié)，醫(yī)院應加強圍手術期管理。

治療方面的過錯主要為治療不當，治療不及時。部分醫(yī)務人員業(yè)務水平有限，且對有些病情變化重視不足，導致病情判斷不力，未及時有效地采取相關治療措施。診斷方面的過錯主要是漏診和誤診。部分醫(yī)務人員依靠自身經(jīng)驗，盲目自信，病史采集不仔細，輔助檢查不完善，鑒別診斷不充分，妄下診斷，對后續(xù)治療造成了不利的后果。

4 建議

4.1 加強圍手術期管理，保障醫(yī)療安全

在術前環(huán)節(jié)，重視手術指征和風險評估，早期干預，加強與患者及家屬的溝通，告知手術風險并簽署《手術知情同意書》這一重要文書。在術中環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行手術分級授權管理制度，操作仔細，嚴防術后并發(fā)癥。三是術后環(huán)節(jié)，及時評估風險，積極處理術后不良反應和術后并發(fā)癥，力爭將醫(yī)療損害降到最低。

同時，科室及醫(yī)務人員應積極上報不良事件，便于醫(yī)患溝通辦公室及早進行調(diào)解介入。建議醫(yī)院管理部門和相關科室對本研究中提示的醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，如骨科、產(chǎn)科、普外科、泌尿外科等應特別關注其診療服務過程，制定針對性的流程和規(guī)范，加大業(yè)務檢查與監(jiān)督，消除隱患，降低風險。

4.2 提升醫(yī)療技術水平，防范診治錯漏

醫(yī)療機構要加強醫(yī)生醫(yī)療技術水平的提升工作，加強醫(yī)生臨床操作能力和診治疑難急危重癥能力的培訓，完善醫(yī)院的會診制度，確保對疑難重癥復雜病例的準確診療，避免誤診漏診。

4.3 注重醫(yī)患溝通，加強病歷文書管理

良好的告知和溝通有利于患者對其病情、診斷和醫(yī)療信息的知曉和決策。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定醫(yī)師應如實告知患者病情，《侵權責任法》第五十五條明確了醫(yī)務人員應將手術、特殊檢查與治療、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況以書面形式告知[14]。醫(yī)務人員對患者的醫(yī)療行為負有告知的醫(yī)務，應及時準確地將患者病情及診療方案告知患者及其家屬。在發(fā)生糾紛時，醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室應積極采取措施，主動查清事實，安撫患方，做到投訴必管，投訴必復。同時舉辦醫(yī)患溝通培訓，提高醫(yī)護人員的溝通技能。病歷質(zhì)量是醫(yī)療損害責任糾紛案件鑒定的關鍵證據(jù)，因病歷質(zhì)量問題而導致賠付的案件屢見不鮮，包括未及時記錄病歷、篡改或涂改病歷、病歷內(nèi)容缺失等[15]。醫(yī)院管理者應采取措施加強醫(yī)務人員對病歷管理的重視，有效降低此類糾紛的發(fā)生。