趙同領(lǐng)，趙勁民，曽琪烽，王中海，龐 軍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021）

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供廣大居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)主體，承擔(dān)著疾病預(yù)防、診斷、治療等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支有效運(yùn)行是其發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，保障持續(xù)健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)[2]。新醫(yī)改提出通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支改革等措施，建立高效規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支問(wèn)題的研究多傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的理論與政策分析[3-6]。有學(xué)者采用定性分析、描述性分析與對(duì)比研究等方法，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)[7]，也有學(xué)者利用空間自相關(guān)分析法，研究我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支及人均收支的空間分布及變化[8，9]。有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的研究，主要熱點(diǎn)有支出績(jī)效評(píng)估、費(fèi)用核算和社會(huì)保障[10]。這些研究將收入與支出兩個(gè)變量割裂開(kāi)來(lái)單獨(dú)進(jìn)行研究，但實(shí)際上收入與支出有著重要的聯(lián)系，消費(fèi)函數(shù)理論認(rèn)為收入是消費(fèi)支出的重要影響因素[11]。

本研究基于我國(guó)2008-2017 年的省級(jí)面板數(shù)據(jù)，利用動(dòng)態(tài)面板數(shù)據(jù)回歸模型，應(yīng)用差分GMM 估計(jì)法，實(shí)證分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入規(guī)模和結(jié)構(gòu)對(duì)總支出的影響，以期為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支改革提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，以我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入、醫(yī)療（事業(yè)）收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、總支出作為研究變量，收集了31 個(gè)省份（臺(tái)灣、香港、澳門(mén)除外）2008-2017 年的平衡面板數(shù)據(jù)。

1.2 模型設(shè)定

國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)算管理，編制收支預(yù)算必須堅(jiān)持“以收定支”的原則；從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度，消費(fèi)支出主要受收入和價(jià)格的影響。其中，收入是消費(fèi)支出的最重要影響因素，該理論對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求同樣適用。本研究將基年定義為2008 年，用居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)對(duì)收支數(shù)據(jù)進(jìn)行平減，剔除價(jià)格因素[12]，計(jì)算實(shí)際收支數(shù)據(jù)；將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入作為自變量，將總支出作為因變量，考察總收入對(duì)總支出的影響。消費(fèi)函數(shù)理論認(rèn)為消費(fèi)支出不但受當(dāng)期的收入影響，而且受過(guò)去消費(fèi)水平的影響[13]，經(jīng)濟(jì)因素變化具有慣性特征[14]。因此，本研究將總支出滯后一期值作為解釋變量納入模型，考察總支出的慣性動(dòng)態(tài)特征，設(shè)定回歸模型為公式1：

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入主要包括財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療（事業(yè)）收入，由于兩者性質(zhì)和管理上的不同，因此研究在公式1 的基礎(chǔ)上將收入結(jié)構(gòu)納入解釋變量，考察收入結(jié)構(gòu)對(duì)總支出的影響，用財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療（事業(yè)）收入比值表示，設(shè)定回歸模型為公式2：

為進(jìn)一步考察醫(yī)療（事業(yè)）收入和財(cái)政補(bǔ)助收入的差異對(duì)總支出的影響，將兩者分別作為解釋變量引入方程，設(shè)定回歸模型為公式3：

以上公式中，te表示醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際總支出，ti表示醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際總收入，fi表示財(cái)政補(bǔ)助收入，si表示醫(yī)療（事業(yè)）收入，fi/si表示總收入的結(jié)構(gòu)；t表示年份,i表示省份；表示相應(yīng)自回歸解釋變量的系數(shù)，β表示相應(yīng)外生解釋變量的系數(shù)，α為截距項(xiàng)，u為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

1.3 研究方法

對(duì)我國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)模型分析時(shí)，時(shí)間維度取值應(yīng)在10 ～15[15]。本研究截面成員數(shù)為31，時(shí)間維度為10，適合進(jìn)行省級(jí)面板數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)模型分析。動(dòng)態(tài)面板數(shù)據(jù)回歸模型GMM 估計(jì)方法有差分GMM、正交GMM 和系統(tǒng)GMM。對(duì)于較小的自回歸系數(shù)，宜選擇差分GMM 進(jìn)行估計(jì)；對(duì)于自回歸系數(shù)在接近于0.5 時(shí)，使用正交GMM 估計(jì)；在接近于1 時(shí)，使用系統(tǒng)GMM 估計(jì)[15]。研究預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自回歸解釋變量系數(shù)較小，因此選擇差分GMM 對(duì)動(dòng)態(tài)面板數(shù)據(jù)模型進(jìn)行估計(jì)，同時(shí)選擇正交GMM 估計(jì)法，對(duì)模型穩(wěn)定性進(jìn)行驗(yàn)證。統(tǒng)計(jì)分析軟件為Eviews 10.0。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際總收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療（事業(yè)）收入和總支出分別由2008 年的9596.07 億元、1020.14 億元、8362.46 億元和9191.19 億元增長(zhǎng)到2017 年 的30,310.64 億元、4453.10 億元、24,718.15 億 元 和29,338.15 億元（見(jiàn)表1）；年均增長(zhǎng)率分別為13.63%、17.79%、12.80%和13.76%。在總收入中，財(cái)政補(bǔ)助收入比醫(yī)療（事業(yè)）收入增長(zhǎng)快。2008-2017 年，財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療（事業(yè)）收入平均占總收入的13.22%和83.45%，財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療（事業(yè)）收入比值平均是0.16。

表1 2008-2017 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際收支情況

以31 個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際總收入、總支出、醫(yī)療（事業(yè)）收入和財(cái)政補(bǔ)助收入每年均值做散點(diǎn)圖，從圖1 可以看出：2008-2017 年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入、總支出、醫(yī)療（事業(yè)）收入和財(cái)政補(bǔ)助收入截面均值隨時(shí)間呈線性增長(zhǎng)趨勢(shì)，其擬合方程分別為方程1、方程2、方程3 和方程4，各方程擬合指數(shù)均大于0.99，方程與數(shù)據(jù)于擬合較好。方程中，y表示相應(yīng)變量，x 表示年份。為了減少異方差的影響，本研究中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支數(shù)據(jù)進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。

方程1：y=74.25x-148752,R2=0.9962

方程2：y=71.995x-144289,R2=0.9952

方程3：y=58.244x-116698,R2=0.9917

方程4：y=12.314x-24696,R2=0.9934

圖1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支的截面均值曲線

2.2 面板數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性與協(xié)整檢驗(yàn)

為了避免虛假回歸，保證估計(jì)結(jié)果的有效性，本研究應(yīng)用面板數(shù)據(jù)單位根檢驗(yàn)法[16]，對(duì)數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性進(jìn)行檢驗(yàn)。從表2 的檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，在5% 的顯著水平上，lnti、lnsi、lnfi和lnte變量的時(shí)間序列大多數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示不存在單位根，表明研究變量的序列是平穩(wěn)的，不存在虛假回歸。

2.3 總收入規(guī)模對(duì)總支出的影響分析

利用公式1 和公式2，進(jìn)行差分GMM 和正交GMM估算，結(jié)果見(jiàn)表3 中模型1 和模型2。

模型1 差分GMM 分析結(jié)果顯示，滯后一期總支出的自相關(guān)系數(shù)顯著為正，這說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出具有顯著的動(dòng)態(tài)慣性特征。總支出對(duì)總收入的彈性系數(shù)0.9131，表明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出略低于總收入的增長(zhǎng)速度。在其它條件不變情況下，當(dāng)期醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入每增加1%，當(dāng)期總支出增加0.91%。從回歸系數(shù)大小看，當(dāng)期總支出主要受當(dāng)期總收入的影響。

模型2 差分GMM 分析結(jié)果顯示，加入總收入的結(jié)構(gòu)項(xiàng)后，各變量的回歸系數(shù)依然顯著，且方向沒(méi)有變化，總收入結(jié)構(gòu)項(xiàng)的系數(shù)顯著且為負(fù)，這說(shuō)明在總收入中，財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療（事業(yè)）收入比值越高，總支出增長(zhǎng)越慢。

表2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支變量的單位根檢驗(yàn)

表3 總收入規(guī)模對(duì)總支出的影響分析結(jié)果

2.4 總收入結(jié)構(gòu)對(duì)總支出的影響分析

利用公式3，進(jìn)行差分GMM 和正交GMM 估算，結(jié)果為模型3，見(jiàn)表4。模型3 差分GMM 分析結(jié)果顯示，醫(yī)療（事業(yè)）收入和財(cái)政補(bǔ)助收入均顯著正向影響總支出，總支出對(duì)醫(yī)療(事業(yè))收入的彈性系數(shù)大于總支出對(duì)財(cái)政補(bǔ)助收入的彈性系數(shù)，這說(shuō)明醫(yī)療（事業(yè)）收入對(duì)總支出增長(zhǎng)的影響大于財(cái)政補(bǔ)助收入。這也驗(yàn)證了上述研究結(jié)果：財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療（事業(yè)）收入比值越大，總支出增長(zhǎng)越慢。

表4 總收入結(jié)構(gòu)差異對(duì)總支出影響的分析結(jié)果

3 討論與結(jié)論

3.1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出增長(zhǎng)具有慣性動(dòng)態(tài)特征

研究結(jié)果顯示，上一年總支出的自回歸系數(shù)顯著為正，上一年總支出增長(zhǎng)正向影響當(dāng)年總支出增長(zhǎng)，這說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出具有慣性動(dòng)態(tài)特征。研究結(jié)果支持新近宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)派理論，該學(xué)派認(rèn)為任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)因素都存在一定的慣性，是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程[17]。研究結(jié)果也反映了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算編制的實(shí)際情況，收支預(yù)算編制參考前年度預(yù)算執(zhí)行情況，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、預(yù)算年度收入的增減因素、業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和可能，編制收支預(yù)算。換句話，上一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，對(duì)當(dāng)年收支具有一定影響。

3.2 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出主要受當(dāng)期總收入的影響

模型1 分析結(jié)果顯示，總支出對(duì)總收入的彈性系數(shù)為0.9131，接近于1。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出略低于總收入的增長(zhǎng)速度，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)略有結(jié)余?？傮w上，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支體現(xiàn)了“量入未出”的原則，財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況良好。從回歸系數(shù)看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出主要受當(dāng)期總收入的影響。這與我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度有關(guān)，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“以收定支、收支平衡”的預(yù)算管理原則[18]。

3.3 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出受總收入結(jié)構(gòu)的影響

模型2 分析結(jié)果顯示，總收入結(jié)構(gòu)項(xiàng)顯著為正，說(shuō)明在總收入中，財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療（事業(yè)）收入的比值越高，總支出增長(zhǎng)越慢。模型3 的分析結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了這一結(jié)論，顯示醫(yī)療（事業(yè)）收入和財(cái)政補(bǔ)助收入均顯著正向影響總支出，前者的彈性系數(shù)大于后者，即醫(yī)療（事業(yè)）收入對(duì)總支出增長(zhǎng)的影響較大。說(shuō)明即使總收入規(guī)模相同，如果收入結(jié)構(gòu)不同，支出增長(zhǎng)也不相同。對(duì)于醫(yī)院，總收入中主要包括醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助收入，醫(yī)療收入是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)取得的收入，而財(cái)政補(bǔ)助收入是醫(yī)院按部門(mén)預(yù)算隸屬關(guān)系從同級(jí)財(cái)政部門(mén)取得的各類財(cái)政補(bǔ)助收入[19]。兩者在性質(zhì)、用途、管理、支出上均存在差異，可能這種差異導(dǎo)致兩者對(duì)總支出增長(zhǎng)的影響有所不同。

綜上所述，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出增長(zhǎng)具有慣性動(dòng)態(tài)特征；我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出略低于總收入的增長(zhǎng)速度；總體上，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支體現(xiàn)了“量入為出”的原則；我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入不但受總收入規(guī)模的影響，還受收入結(jié)構(gòu)的影響，財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療（事業(yè)）收入的比值越高，總支出增長(zhǎng)越慢。

4 建議

為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支平衡，保障其持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)以上研究結(jié)果提出以下建議：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)算管理，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算批復(fù)，主管部門(mén)應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況考核；二是醫(yī)院要加強(qiáng)支出管理，制定具體的工資總額和管理費(fèi)用支出比率等控制指標(biāo)；三是強(qiáng)化成本管理，醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃和成本費(fèi)用進(jìn)行開(kāi)支，對(duì)成本形成過(guò)程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制；四是在實(shí)施藥品零差價(jià)之后，應(yīng)同步推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)保支付、薪酬制度等綜合改革，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。