于志浩 仝小剛 劉力瑋 劉東斌 王悅?cè)A 鄭亞民

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)中血管和膽管閉合夾的使用有效提高了手術(shù)效率，包括金屬鈦夾、非金屬不可吸收閉合夾和可吸收閉合夾等。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)或膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)術(shù)后鈦夾遷移進(jìn)入消化道、膽道、泌尿道的病例報(bào)道較多，金屬閉合夾的使用逐漸減少[1～3]。非金屬閉合夾Hem-o-lok(Weck Closure Systems)作為鈦夾的替代物具有更好的安全性，其移位報(bào)道較少[4～8]。本文回顧性分析我院Hem-o-lok遷移進(jìn)入膽管4例資料，結(jié)合文獻(xiàn)對其發(fā)生機(jī)制、危害、治療和預(yù)防進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

例1，男，72歲，右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸42小時(shí)2010年3月入院。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，血白細(xì)胞13.0×109/L[我院正常值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒細(xì)胞87%(我院正常值40%～75%)，直接膽紅素76.88 μmol/L(我院正常值0～8.24 μmol/L)。B超、CT、MRCP顯示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，考慮急性膽管炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，行LC、LCBDE、膽道鏡取石、一期縫合術(shù)，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊血管，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后50個(gè)月再次出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，CT顯示膽總管結(jié)石，膽管擴(kuò)張。急診開腹探查，見原來夾閉膽囊管的閉合夾缺失1枚(圖1A)，切開膽總管行膽道鏡探查，見腔內(nèi)結(jié)石2枚(圖1B)，中間夾有1枚Hem-o-lok(圖1C)，取出后放置T管引流，并取出所有第一次手術(shù)使用的閉合夾，術(shù)后6周拔除T管。隨訪4年，無不適癥狀，復(fù)查CT膽管未見異常。

例2，女，62歲，右上腹痛伴發(fā)熱24小時(shí)2013年8月入院。既往膽囊結(jié)石病史4年。右上腹壓痛，血白細(xì)胞20.0×109/L，中性粒細(xì)胞86%，直接膽紅素40.88 μmol/L。腹部超聲、CT顯示膽囊結(jié)石，肝外膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石。急診行LC、LCBDE、膽道鏡取石、一期縫合術(shù)，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊動脈。術(shù)后27個(gè)月再次因腹痛、發(fā)熱入院，血淀粉酶286.20 mmol/L(我院正常值0～220 mmol/L)，血白細(xì)胞18.0×109/L，直接膽紅素35.25 μmol/L。CT顯示肝外膽管擴(kuò)張，直徑1.2 cm，有可疑結(jié)石(圖2A)。行腹腔鏡探查，見膽總管周圍Hem-o-lok全部消失，膽管壁完整(圖2B)。膽總管切開膽道鏡探查，見膽總管遠(yuǎn)端2枚由Hem-o-lok形成的結(jié)石，用取石籃取除(圖2C)，行LCBDE+T管引流，術(shù)后6周拔除T管。隨訪32個(gè)月，無不適癥狀，復(fù)查CT未見明顯異常。

例3，女，64歲，反復(fù)右上腹痛4年，加重2個(gè)月2014年8月入院。CT提示左肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝左葉萎縮、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，行LC、左半肝切除、LCBDE、膽道鏡取石、T管引流，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊動脈，術(shù)后6周拔出T管。術(shù)后28個(gè)月右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸，MRCP顯示膽總管胰腺段結(jié)石，行ERCP，十二指腸鏡下用取石籃從膽總管取出1枚Hem-o-lok(圖3)。隨訪22個(gè)月，無不適癥狀，復(fù)查CT未見異常。

例4，男，82歲，反復(fù)右上腹痛2個(gè)月，加重伴發(fā)熱、黃疸3天2015年7月住院。右上腹壓痛，血白細(xì)胞17.0×109/L，直接膽紅素33.78 μmol/L，中性粒細(xì)胞90%，腹部超聲、CT、MRCP檢查提示膽囊結(jié)石、膽總管多發(fā)結(jié)石。診斷急性膽管炎、膽總管結(jié)石、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，行LC、LCBDE、膽道鏡探查，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊血管，取出膽總管結(jié)石3枚，行T管引流。術(shù)后2個(gè)月夾畢T管出現(xiàn)輕度上腹脹不適，不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，延長T管引流時(shí)間，術(shù)后12個(gè)月經(jīng)T管膽道造影，膽總管遠(yuǎn)端類圓形占位(圖4A)。經(jīng)T管竇道用膽道鏡探查膽總管，見1枚結(jié)石(圖4B)和1枚Hem-o-lok(圖4C)，用取石籃取出，拔出T管。隨訪4個(gè)月，無不適癥狀，復(fù)查CT未見異常。

2 討論

回顧文獻(xiàn)報(bào)道[4～10]，Hem-o-lok向膽道遷徙形成異物或誘發(fā)形成結(jié)石15例(表1)，首次手術(shù)為LC、LCBDE 13例，LC 2例，其中1例LC術(shù)中膽管損傷。9例為LC、LCBDE、T管引流，術(shù)后2～3個(gè)月拔出T管前經(jīng)T管竇道膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)并取出移位的Hem-o-lok；4例LCBDE一期縫合和1例LC術(shù)后13～50個(gè)月出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等膽總管梗阻、急性膽管炎癥狀后，確診Hem-o-lok遷移移位進(jìn)入膽道，再次手術(shù)膽管探查或內(nèi)鏡治療取出移位的Hem-o-lok；1例LC術(shù)后4年因膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡治療，取出結(jié)石及Hem-o-lok。另外還有Hem-o-lok穿透胃壁或腸壁向胃腸道遷移，以及移位進(jìn)入尿道或支氣管的報(bào)道[11～15]。本組4例Hem-o-lok向膽管遷移，均為老年人，年齡62～82歲，首次手術(shù)均行LC、LCBDE，其中2例行T管引流，2例一期縫合。術(shù)后至Hem-o-lok遷移到膽管引起癥狀的時(shí)間為12～50個(gè)月。T管引流1例經(jīng)T管膽道鏡探查診斷Hem-o-lok移位膽管，1例拔出T管22個(gè)月出現(xiàn)膽管炎癥狀后診斷Hem-o-lok膽道移位；一期縫合2例在出現(xiàn)急性膽管炎、膽道梗阻表現(xiàn)后診斷Hem-o-lok膽道移位。4例均行膽總管探查，使用內(nèi)鏡或膽道鏡取出移位的Hem-o-lok。

LC是膽囊結(jié)石、膽囊息肉外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，LCBDE是治療膽總管結(jié)石安全有效的方式，在臨床廣泛開展[16]。閉合夾夾閉膽囊管和膽囊血管操作方便、可靠。早期使用最多的是金屬鈦夾，但鈦夾留置體內(nèi)可能松動、脫落、移位，以及引起周圍組織嚴(yán)重病理學(xué)改變。1999年，Hem-o-lok作為不可吸收的非金屬閉合夾引入腹腔鏡手術(shù)，顯示出良好的閉合性、安全性。Hem-o-lok相比金屬夾具有更好的人體組織相容性和耐受性，并對以后的CT和MRI檢查影響更小。Hem-o-lok出現(xiàn)移位、脫落問題，給患者帶來巨大的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

引起Hem-o-lok移位的具體機(jī)制不清。增加腹內(nèi)壓的運(yùn)動可能會加速閉合夾遷移；還與夾閉位置不正確有關(guān)，閉合夾太過靠近膽管和胃腸壁可形成持續(xù)性擠壓。使用夾子數(shù)量過多、術(shù)后發(fā)生膽漏、局部炎癥感染等因素也可能在閉合夾遷移過程中發(fā)揮作用。

表1 Hem-o-lok移位膽總管的文獻(xiàn)報(bào)道

圖1 LCBDE術(shù)后50個(gè)月Hem-o-lok移位膽總管，開腹膽總管切開膽道鏡取出：A.首次手術(shù)夾畢膽囊管的2枚Hem-o-lok僅剩余1枚；B.膽總管結(jié)石；C.移位至膽總管的Hem-o-lok 圖2LCBDE術(shù)后27個(gè)月Hem-o-lok移位膽總管，腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取出：A.增強(qiáng)CT顯示膽總管增寬，可疑結(jié)石占位；B.腔鏡下見膽總管壁完整，膽總管增粗，膽管壁水腫明顯；C.膽道鏡取出移位進(jìn)膽總管內(nèi)的Hem-o-lok 圖3 LCBDE術(shù)后28個(gè)月Hem-o-lok移位膽總管，逆行經(jīng)十二指腸乳頭用內(nèi)鏡取出：A.經(jīng)十二指腸乳頭處取出膽總管內(nèi)Hem-o-lok；B.Hem-o-lok經(jīng)十二指腸鏡取出，腸管壁完整；C.移位至膽總管內(nèi)的Hem-o-lok 圖4 LCBDE術(shù)后12個(gè)月Hem-o-lok移位膽總管，經(jīng)T管竇道膽道鏡取出：A.經(jīng)T管膽道造影，膽總管遠(yuǎn)端類圓形占位；B.經(jīng)T管竇道膽道鏡探查膽總管，見膽總管內(nèi)1枚結(jié)石；C.膽總管內(nèi)1枚Hem-o-lok

Aminian等[4]2012年報(bào)道1例LC術(shù)中膽管損傷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中使用Hem-o-lok，術(shù)后4年發(fā)生膽管遷移，通過膽道鏡取出。從既往研究看，LC術(shù)后非金屬閉合夾遷移的報(bào)道很少，多數(shù)病例都有膽總管切開或膽管損傷。Liu等[5]報(bào)道1600例LC、LCBDE，術(shù)后經(jīng)T管膽道鏡探查，Hem-o-lok移位膽管的發(fā)生率為0.5%(8/1600)，認(rèn)為在肝外膽管管壁完整的情況下，膽管有一定的張力和韌性，非金屬閉合夾很少能突破正常管壁進(jìn)入膽道內(nèi)，另一方面，LCBDE相較LC局部組織炎癥水腫病變可能更加嚴(yán)重?？梢?，相對LCBDE，LC使用Hem-o-lok更為安全。LCBDE術(shù)中使用Hem-o-lok發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)引起重視[17]。本組1例LCBDE術(shù)后50個(gè)月Hem-o-lok移位誘發(fā)形成結(jié)石并引起癥狀，可見LCBDE術(shù)后有必要長時(shí)間隨訪。

Hem-o-lok遷移進(jìn)入肝外膽管會形成游離異物或誘發(fā)形成膽管結(jié)石，導(dǎo)致膽管炎或膽道梗阻，需要及時(shí)清除，通常使用膽道鏡或內(nèi)鏡治療。郝曉雯等[12]報(bào)道Hem-o-lok遷移穿透胃腸壁，建議應(yīng)該切除并鉗夾取出。一般情況下，閉合夾通過胃腸壁的過程非常緩慢，可以隨診觀察Hem-o-lok完全進(jìn)入腸道后隨糞便排出體外，未見腸道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[7,18]。

為了減少Hem-o-lok遷移移位的風(fēng)險(xiǎn)，LCBDE術(shù)中需要注意選擇膽囊管、膽囊血管的正確夾閉位置，適當(dāng)遠(yuǎn)離膽總管，另外，在保證效果的前提下減少使用Hem-o-lok數(shù)量，并避免術(shù)后并發(fā)癥。對老年患者使用可吸收線結(jié)扎或縫扎安全性會更好，但需要一定的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，也會延長手術(shù)時(shí)間。

在LC、LCBDE術(shù)中使用Hem-o-lok閉合膽囊管或血管，存在術(shù)后Hem-o-lok遷移進(jìn)入肝外膽管的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)注意采取正確的操作技術(shù)，并在必要時(shí)選擇合適的替代材料。