王萬里 王 熙 樊文彬 綜述 楊向東 審校

(成都市第五人民醫(yī)院肛腸科，成都 611130)

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)開創(chuàng)了21世紀痔治療理念的新篇章。自意大利學者Longo[1]1998年首先報道通過吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜治療脫垂性痔以來，PPH技術已臨床應用20年。PPH及在其基礎上發(fā)展的吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(stapled transanal rectal resection，STARR)在痔手術中發(fā)揮了積極的作用。但20年臨床實踐的結(jié)果并不盡如人意，也伴發(fā)諸多并發(fā)癥。本文就PPH臨床應用20年的不足與存疑之處展開討論，為在手術效果和并發(fā)癥之間權(quán)衡利弊、規(guī)范運用PPH技術更好地服務于臨床提供參考。

1 PPH的提出及發(fā)展

經(jīng)肛門吻合術1997年首先由Pescatori等[2]報道用于治療直腸黏膜內(nèi)脫垂和排便梗阻。1998年Longo[1]首先提出用環(huán)形吻合器切除部分直腸黏膜治療痔，2001年7月，包括Longo在內(nèi)的11位專家成立國際性工作小組[3]，將該術式命名為“吻合器痔固定術”(stapled haemorrhoidopexy)。中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組于2002年組織討論，暫命名為“吻合器痔上黏膜釘合術(PPH)”[4]，并于2005年修訂為“痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)”[5]。PPH技術在保留肛管區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)完整性的同時避免在神經(jīng)敏感的區(qū)域形成切口，理論上能較理想地解決痔術后的疼痛問題，且對肛門功能影響較小[6]，因此一經(jīng)問世便在臨床中廣泛運用。1999年6月～2012年的13年間，中國已有超過3萬例PPH手術[7]。

2 PPH的臨床評價

多項臨床隨機對照試驗(RCT)和meta分析證實[8,9]，相比于傳統(tǒng)Ferguson痔切除術，PPH技術具有手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕、功能恢復快、住院時間短、肛墊保留完整等顯著優(yōu)勢，在治療重度脫垂性痔(Ⅲ、Ⅳ度痔)領域占有重要地位。2006年Ho等[10]的PPH(29例)與Ferguson痔切除術(21例)的RCT研究顯示：PPH組術后早期疼痛輕，且在出血、傷口分泌物和瘙癢等方面優(yōu)于Ferguson痔切除術組，但兩者在住院時間和主要并發(fā)癥方面無顯著差異。

近年關于PPH與傳統(tǒng)痔切除術的研究結(jié)果較多，但在復發(fā)率及并發(fā)癥等方面的研究結(jié)果并不完全盡如人意，PPH并未體現(xiàn)顯著優(yōu)勢。

2.1 復發(fā)率

Jayaraman等[11]2006年的meta分析中，7項研究537例中，PPH組269例中23例復發(fā)，常規(guī)手術組268例中只有4例復發(fā)(OR=3.85，95%CI：1.47～10.07，P=0.006)；5項研究417例隨訪1年及以上的患者中，PPH組痔復發(fā)比例更高(OR=3.60，95%CI：1.24～10.49，P=0.02)。Jayaraman等[12]的另一項包含12項研究的系統(tǒng)回顧分析顯示，PPH在疼痛、瘙癢和排糞急迫性方面并無明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術的趨勢。姚禮慶等[7]也同意歐美觀點：PPH對肛門直腸嚴重脫垂者治療效果不佳，術后痔復發(fā)的比例較高。

Bellio等[13]對86例PPH隨訪10年并進行回顧性隊列分析。77例(90%)完成預期隨訪，中位隨訪時間119個月。痔核脫垂復發(fā)30例(39%)，其中8例需再次手術；10年隨訪滿意率僅為68%。結(jié)論為PPH復發(fā)率高，患者滿意率低，長期療效下降。

Sturiale等[14]電話隨訪2003年1月～2005年12月194例使用PPH03吻合器手術的患者以評估療效及復發(fā)率，隨訪時間(12.0±0.8)年。在完成問卷調(diào)查的171例中，40.9%(70例)自述脫垂復發(fā)，40.3%(69例)仍需藥物治療，9.3%(16例)因復發(fā)而再手術，結(jié)果顯示術后存在較高的復發(fā)率。

Nisar等[15]的meta分析包括15項研究(1077例)，隨訪6～37個月，結(jié)果顯示PPH術后1年復發(fā)率為5.7%，痔切除術為1%；長期復發(fā)率PPH為8.5%，遠高于痔切除術的1.5%(OR=3.64，95%CI：1.40～9.47)。Lee等[16]對4項PPH與痔結(jié)扎術的RCT進行meta分析，結(jié)果顯示2種技術的術后疼痛和出血無明顯差異，而術后2年脫垂復發(fā)率PPH明顯較高(OR=5.529，P=0.016)。

Sakr等[17]比較痔切扎術(34例)與PPH(34例)治療脫垂痔的療效。術后4周，PPH組殘余脫垂8例(23.5%)，切扎組殘余脫垂2例(5.9%)。術后18個月，PPH組的痔復發(fā)率也顯著高于切扎組(分別為11.8%和2.9%)。Schneider等[18]報道1999年5月～2003年12月PPH治療Ⅲ級痔257例，其中140例完成15年隨訪，47.3%的患者術后10年復發(fā)，15.2%需要再次手術。Du等[19]納入21項研究2799例患者涉及9種痔手術的回顧性研究顯示，與其他痔切除術相比，經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(transanal hemorrhoidal dearterialization，THD)和PPH的復發(fā)率最高。Senagore等[9]的多中心RCT研究顯示，與Ferguson痔切除術(79例)相比，PPH(77例)痔復發(fā)風險較高，脫垂癥狀較多，再次手術的可能性更大。

綜上，PPH近期和遠期的復發(fā)率均較高，Jayaraman等[11]甚至認為，如果預期結(jié)果是防止復發(fā)與痔脫垂，那么傳統(tǒng)的痔切除手術仍是痔手術的“金標準”。

2.2 術后并發(fā)癥

Pescatori等[20]回顧PPH手術10年結(jié)果，PPH除復發(fā)率高于傳統(tǒng)手術外，并發(fā)癥亦然。當然，手術并發(fā)癥的發(fā)生與手術適應證的掌握、術者的手術技巧及吻合器是否規(guī)范使用等各方面因素關系密切。

2.2.1 常見并發(fā)癥 臨床報道PPH術后并發(fā)癥并不少見，Ng等[21]報道3711例PPH術后輕微并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%，周春華等[22]報道并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%(65/445)。Ⅳ度痔術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，療效較差；對Ⅱ、Ⅲ度痔，PPH術后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著高于傳統(tǒng)手術[23]。如果嚴格把控適應證及熟練操作，可降低并發(fā)癥發(fā)生的風險[20]。PPH既可能發(fā)生肛腸術后常見預期并發(fā)癥，包括疼痛、出血、尿潴留、狹窄、大便失禁等，同時又有吻合術特殊并發(fā)癥的風險，如直腸陰道瘺、肛門感覺功能障礙、慢性直腸痛等。

疼痛：Ng等[21]報道3711例PPH術后1.6%疼痛嚴重需要入院，朱軍等[24]報道PPH術后肛門會陰部持續(xù)性疼痛發(fā)生率為1.4%(30/2152)。Gravié等[25]納入7家醫(yī)院134例PPH與Milligan-Morgan(MM)技術進行對比研究，PPH組在排便時疼痛、24小時后嗎啡需求量及前3天的總鎮(zhèn)痛需求方面優(yōu)于MM組。Martinsons等[26]對168例常規(guī)痔切除術和142例PPH進行SF-36問卷調(diào)查及生活質(zhì)量分析，結(jié)果顯示PPH術后非阿片類鎮(zhèn)痛藥用量與常規(guī)組相似，但阿片類藥物用量較多。該研究間接反映PPH組術后疼痛不適感可能較常規(guī)組明顯，考慮如下原因影響：①術中擴肛引起肛管皮膚撕裂；②荷包縫合位置過低致吻合口靠近齒線；③加行外痔切除等術式。PPH術后再次手術最常見的原因為頑固性肛門疼痛及術后大出血，大多數(shù)術后頑固性肛門疼痛責任在于殘留的吻合釘，解決的辦法為手術取出[27]。Sammarco等[28]對Ⅳ度痔行PPH與MM技術各80例，術后持續(xù)性疼痛MM組為2.5%，PPH組為5%(P<0.1)。綜上，“PPH術后疼痛較傳統(tǒng)痔切除術輕”的結(jié)論仍值得商榷，術后疼痛程度與術者的操作經(jīng)驗關系也較大。

出血：術后出血是PPH常見并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術后2 d內(nèi)[22,24]，PPH術后3 d以后可能發(fā)生遲發(fā)性大出血，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。陳巍峰等[29]報道395例PPH術后發(fā)生遲發(fā)性大出血7例(出血量>500 ml)，發(fā)生率1.8%，予8字縫扎、內(nèi)鏡下電凝、硬化劑注射及止血夾止血。內(nèi)鏡止血具有術前準備時間短、止血效果好、恢復快、住院時間短甚至無須住院等優(yōu)勢，可作為PPH術后遲發(fā)性大出血的首選止血方法[29,30]。Festen等[31]對Ⅲ、Ⅳ度痔行PPH和經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(transanal haemorrhoidal dearterialisation,THD)進行隨機比較，其中PPH組18例，THD組23例，PPH組12%發(fā)生術后急性出血需要入院處理，THD組僅為4%。綜上，PPH較其他術式在術后出血方面并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，并需警惕遲發(fā)性大出血可能。

尿潴留：尿潴留在PPH術后發(fā)生率差異較大(4.9%～16.7%[21,24])。麻醉方式為最大影響因素，也與術后臥床、肛門部疼痛刺激及合并前列腺肥大等因素有關，多數(shù)經(jīng)膀胱區(qū)熱敷后可緩解，部分患者需留置尿管1～2天。

肛門部感覺障礙：PPH術后肛門部感覺障礙發(fā)生率為2.8%左右[24]，表現(xiàn)為肛門墜脹感、排糞急迫感，考慮與術中過度擴肛、荷包縫合過深、吻合口位置過低等有關，一般于術后2周恢復。

吻合口狹窄：國內(nèi)報道發(fā)生率為0.9%～5.8%[32,33]，大部分可通過定期擴肛緩解，囑患者用小號一次性肛門鏡自行定期操作，可取得較好效果，狹窄程度較重者可腸鏡下行球囊擴張緩解，保守治療無效者觀察3～6個月行狹窄環(huán)切開術。

直腸陰道瘺：直腸陰道瘺是PPH術后嚴重并發(fā)癥，主要考慮與術者操作技術有關：①荷包縫合過深導致直腸全層切除；②閉合吻合器前，部分陰道后壁被牽拉到吻合器內(nèi)使陰道壁損傷；③吻合口感染。只有術者熟練掌握吻合器操作技術，加強術后護理，才能使PPH安全有效。

綜上，PPH既可能發(fā)生傳統(tǒng)肛腸手術后常見并發(fā)癥，也有發(fā)生吻合器相關并發(fā)癥的風險，如直腸陰道瘺、吻合口狹窄、慢性直腸痛等。

2.2.2 威脅生命的并發(fā)癥 2000年《柳葉刀》雜志發(fā)表了首例PPH危及生命的病例報告[34]：PPH術后盆腔膿毒癥行造口術。2002年，Ripetti等[35]報道1例PPH術后直腸穿孔、腹膜后及縱隔積氣。2004年，Nisar等[15]在meta分析中強調(diào)PPH可能發(fā)生“破壞性的潛在并發(fā)癥”，并推薦傳統(tǒng)痔切除術作為金標準。美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會也于2005年提出類似警告[36]。McCloud等[37]的系統(tǒng)綜述顯示，2000～2003年間共有7例PPH術后出現(xiàn)危及生命的嚴重膿毒癥，1例死亡。這個數(shù)量相當于40年間傳統(tǒng)痔切除術后嚴重并發(fā)癥的總和。2011年，Naldini等[38]報道意大利結(jié)直腸學會(Italian Unitary Society of Coloproctology,SIUCP)來自23個中心的27例PPH和STARR術后嚴重并發(fā)癥，包括20例PPH，7例STARR，其中9例經(jīng)腹手術(結(jié)腸造口3例，回腸造口2例，Hartmann切除1例，前路切除1例)。Ravo等[39]2002年報道意大利12個結(jié)腸直腸中心的1107例PPH，發(fā)生1例危及生命的并發(fā)癥。

Manfredelli等[40]認為PPH手術失敗可能與手術指征把控有誤或操作不當有關，PPH應該是治療伴黏膜脫垂的Ⅲ級痔的金標準。嚴重并發(fā)癥的發(fā)生原因：傳統(tǒng)痔切除術只涉及肛管，而PPH涉及直腸遠端，毗鄰陰道、前列腺和道格拉斯窩，施行“盲”切和縫合，有夾閉腸壁導致腹腔出血的可能[41,42]。直腸穿孔是PPH導致危及生命的嚴重并發(fā)癥的主要原因，有腹膜后膿毒癥[43]和Fournier壞疽[44]的病例報告。大多數(shù)PPH直腸穿孔需要開腹手術和造口，一期縫合的報道少見[45]。其他少見的并發(fā)癥有排便梗阻[46]、醫(yī)源性憩室及糞結(jié)殘留[47]、直腸閉鎖[48]等。

2.3 生活質(zhì)量

2007年Jayaraman等[12]認為PPH在術后出血、瘙癢、糞污失禁、便急、皮贅、肛門狹窄、疼痛、脫垂、附加手術、痔復發(fā)、費用等方面均高于傳統(tǒng)手術，生活質(zhì)量低于傳統(tǒng)手術。Aytac等[49]通過Cleveland全球生活質(zhì)量、大便失禁評分等比較217例PPH和Ferguson痔切除術的生活質(zhì)量，F(xiàn)erguson痔切除術組平均隨訪7.7年，PPH組平均隨訪6.3年，結(jié)果顯示PPH和Ferguson痔切除術在癥狀緩解、生活質(zhì)量、病人滿意度等各方面均相似。PPH在生活質(zhì)量上并未如理論假設那樣體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但在醫(yī)療費用上卻明顯高于傳統(tǒng)手術[50～52]。

3 PPH不良預后的原因分析及解決方案

3.1 不良預后的原因

PPH之所以出現(xiàn)并發(fā)癥和不良預后，在臨床療效及生活質(zhì)量方面不夠理想，考慮與以下因素有關：①手術適應證的把控程度；②術者的技術熟練程度；③疾病與吻合器型號的匹配程度；④患者體質(zhì)的個體差異；⑤圍手術期管理流程的差異。

3.2 解決方案

解決方案：①嚴格把控適應證，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險[20]。2005年我國PPH暫行規(guī)范[5]中適應證相對較為寬泛：環(huán)形脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔；導致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。PPH適用于外痔不明顯的脫垂型Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，或出血嚴重的Ⅱ度內(nèi)痔，應嚴格把控適應證，不可濫用。②術者熟練操作，能減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。具體包括加強PPH手術培訓，規(guī)范PPH手術操作流程，可考慮持證上崗、術者分級操作等。③熟練掌握所用吻合器的操作流程及手術要點，對不同型號吻合器的優(yōu)缺點、適應證有客觀全面的評價。Lin等[53]對PPH和吻合器部分切除痔固定術進行5年隨訪，結(jié)果顯示吻合器部分切除痔固定術并不遜色于PPH，且術后疼痛減輕，排糞急迫性降低，肛門失禁和直腸狹窄風險降低。因此，選擇何種吻合器及術式也是影響療效的關鍵。④全面仔細地查體及評估病情，按照個體化原則選擇適宜的手術方式，最大程度保障手術的安全性和有效性。⑤規(guī)范圍手術期管理流程，對并發(fā)癥要早發(fā)現(xiàn)，早診治，避免發(fā)生危及生命及嚴重影響生活質(zhì)量的情況。⑥加強醫(yī)患溝通，加強護理及人文關懷，必要時采用多學科綜合治療(MDT)模式。

對圍手術期患者主訴疼痛、墜脹等感覺異常應引起重視。術后近期疼痛可能與術中暴力或不當擴肛引起肛裂或括約肌斷裂有關；或是術后肛內(nèi)吻合口填塞物引起的脹痛；或是術后大便干燥或腹瀉引起的傷口刺激疼痛；也可能是吻合口過低引起的移行上皮區(qū)域疼痛。長期疼痛主要為吻合釘脫落不全、局部炎性刺激導致，建議術后4周肛門指檢吻合口，如有吻合釘脫落不全可于肛門鏡下鉗夾取出。若墜脹明顯，指檢沒有殘留吻合釘，可直腸超聲檢查，切開取出吻合釘，此種情況較少見。同時，對反復主訴肛門部疼痛或感覺障礙者應加強人文關懷，采取心理支持治療，必要時請心理科協(xié)助診治。若術前以肛門墜脹為主訴，應考慮慎用PPH。

4 小結(jié)

PPH開創(chuàng)了21世紀痔治療理念的新篇章，具有術中出血少、術后疼痛輕、功能恢復快、住院時間短、完整保留肛墊、節(jié)約成本效益等顯著優(yōu)勢。但在臨床運用中出現(xiàn)一些亟待解決的問題，不乏對該微創(chuàng)技術的質(zhì)疑之聲。在選擇痔的手術方式時，要在適應證、臨床療效和并發(fā)癥之間權(quán)衡利弊。以PPH為代表的經(jīng)肛吻合器在痔的手術發(fā)展史上留下了濃墨重彩的一筆，前路將會走向何方，且交給未來評價。