2型糖尿病患者血清視黃醇結(jié)合蛋白4的變化及對糖尿病腎病的診斷價(jià)值探討

關(guān)清華 辛彩虹 曠勁松

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是腎小球損傷、腎小管損害及慢性炎癥共同作用的結(jié)果,是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一,同時(shí)亦是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。臨床上致力于尋找糖尿病腎臟損害的早期診斷指標(biāo)及有效的干預(yù)措施。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4,RBP4)于2005 年被報(bào)道為一種損害胰島素敏感性的脂肪因子,既往研究表明,其參與胰島素抵抗、代謝綜合征及2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的發(fā)生發(fā)展。目前一些研究發(fā)現(xiàn),RBP4 與DN 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究檢測了T2DM 患者血中RBP4 的水平,預(yù)測其對DN 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年2 月～2020 年2 月收治的300 例T2DM 患者,男171 例,女129 例；平均年齡(59.3±13.8)歲；根據(jù)UMA/UCr 比值將300 例T2DM 患者分為N-UAlb 組、M-UAlb 組和L-UAlb 組,各100 例。另選取100 例本院體檢中心年齡相匹配的健康志愿者為NC 組。四組研究對象一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較(n,)

表1 四組一般資料比較(n,)

注：四組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：由臨床醫(yī)師診斷明確；依從性好；所有研究對象均獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意,簽署知情同意書；均符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：均排除其他腎臟疾病、高血壓、慢性肝炎、急慢性感染、惡性腫瘤、糖尿病急性并發(fā)癥等。

1.3 方法 受試者于清晨空腹采集靜脈血約2 ml,室溫靜置1 h 內(nèi),2000 r/min 離心10 min,取血清避光保存于-70℃冰箱。所有標(biāo)本均一次測定。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有受試者年齡、糖尿病病程、計(jì)算BMI。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清RBP4 水平,操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。同時(shí)檢測UMA、UCr、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、Cr、FBG、FINS、HOMA-IR,HOMA-IR=FBG×FINS/22.5；同 時(shí)計(jì)算eGFR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t、F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血清RBP4 及各種臨床生化指標(biāo)水平比較 N-UAlb 組、M-UAlb 組、L-UAlb 組的病程、BMI、TC、LDL-C、HDL-C 水平與NC 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；N-UAlb 組、M-UAlb 組、L-UAlb 組的RBP4 水平均高于NC 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著DN 的進(jìn)展,各組HbA1c、TG、Cr、HOMA-IR水平逐漸升高,eGFR 逐漸下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 四組RBP4 及臨床生化指標(biāo)水平比較()

表2 四組RBP4 及臨床生化指標(biāo)水平比較()

注：與NC 組比較,aP＜0.05；與N-UAlb 組比較,bP＜0.05；與M-UAlb 組比較,cP＜0.05

2.2 血清RBP4 水平與臨床生化指標(biāo)水平的相關(guān)性分析 血清RBP4 水平與UMA/UCr、HOMA-IR、HbA1c、TG 及Cr 水平呈正相關(guān)(r=0.455、0.497、0.346、0.396、0.385,P＜0.05),與eGFR 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.536,P＜0.05)；而與其他指標(biāo)則無相關(guān)性。

3 討論

DN 是糖尿病常見慢性微血管并發(fā)癥之一,其特征是尿白蛋白排泄率的增加和/或伴有GFR 逐漸下降［1］。約20%～40%的糖尿病患者患有慢性腎病及終末期腎病。患有慢性腎病的患者不論其病因罹患心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)都很高［2］。雖然DN 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,但有證據(jù)表明DN 的早期識別和干預(yù)可能延緩其向終末期腎病、心血管疾病的進(jìn)展。然而,由于其癥狀通常具有隱匿性,發(fā)展緩慢,DN 的診斷往往延遲。目前臨床上多選用尿蛋白排泄率(UAER)作為DN 的預(yù)測指標(biāo),但因UAER 與腎小球損害之間的相關(guān)性是高度可變的［3］,因此,其作為DN 預(yù)測指標(biāo)的應(yīng)用受限。因此,目前迫切需要發(fā)現(xiàn)預(yù)測或早期診斷DN 的生物標(biāo)志物,并最終在疾病可預(yù)防階段檢測出DN。

RBP4 由181 個(gè)氨基酸構(gòu)成,近年來發(fā)現(xiàn)其是與DN 相關(guān)的脂肪因子,屬于分泌型的RBP4,由肝臟和脂肪細(xì)胞合成后釋放入血。其可促進(jìn)糖原輸出,限制肌肉對葡萄糖利用,通過直接誘導(dǎo)肝臟中磷酸烯醇丙酮酸羧激酶的過表達(dá)促進(jìn)糖異生［4］。此外,RBP4 可能會下調(diào)與胰島素敏感性相關(guān)的脂肪及肌肉細(xì)胞中胰島素反應(yīng)性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4 的水平［5］,通過影響胰島素受體的信號通路,使胰島素敏感性降低,引起胰島素抵抗及糖尿病的發(fā)生,而胰島素抵抗可通過多種致病機(jī)制導(dǎo)致腎損傷［6］。RBP4 在血漿中主要與促甲狀腺素結(jié)合,這種高分子復(fù)合物阻止了腎小球?yàn)V過；當(dāng)視黃醇釋放到靶細(xì)胞中時(shí)RBP4 和促甲狀腺素之間的親和力降低,形成了游離RBP4(apo-RBP4)［7］。大約5%的RBP4 不與促甲狀腺素結(jié)合,自由循環(huán),在腎小球被自由濾過,然后幾乎完全被近端腎小管吸收。有研究表明,N-UAlb 期T2DM 患者尿RBP4 排泄明顯高于對照組,這與DN 早期既有腎小管損傷的理論相符,并且RBP4水平在DN 患者血清及尿液中均有升高。有研究表明,糖尿病患者早期出現(xiàn)的這種腎小管功能障礙會干擾RBP4 的降解,從而可能導(dǎo)致正常白蛋白尿及微量白蛋白尿期血清RBP4 水平升高。其原因分析為apo-RBP4接受到外周組織產(chǎn)生的正反饋信號,從而誘導(dǎo)的肝臟RBP4 視黃醇復(fù)合物的分泌增加［8］。Murata 等［9］納入了149 例T2DM 患者及19 例正常對照組,旨在確定DN 患者RBP4 的水平,并且評定其與DN 進(jìn)展程度的關(guān)系,結(jié)果與本文的研究結(jié)果相似,即隨著DN 的進(jìn)展,血清中RBP4 的水平逐漸升高,可能參與了DN 的發(fā)生發(fā)展并反映了DN 損害的程度。隨著DN 的進(jìn)展,腎小球系膜細(xì)胞增殖、基膜合成加速、腎小球?yàn)V過率下降,使RBP4 排泄減少,可能導(dǎo)致RBP4 進(jìn)一步升高。可見,RBP4 可作為預(yù)測DN 的生物標(biāo)志物,是白蛋白尿的前奏,可用于檢測DN 的進(jìn)展程度,作為DN 臨床監(jiān)測及隨訪的一種標(biāo)志物。

相關(guān)分析［10］表明,血清RBP4 與UMA/UCr 呈正相關(guān),表明隨著UAER 的升高,血清RBP4 水平亦逐漸升高,表明RBP4 可能是DN 發(fā)展發(fā)展的病理基礎(chǔ)之一。血清RBP4 與HOMA-IR、HbA1c 及TG 呈正相關(guān),表明RBP4 與胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂有關(guān),從而加劇DN 的進(jìn)展。血清RBP4 與Cr 呈正相關(guān),而與eGFR呈負(fù)相關(guān),表明血清RBP4 水平隨著DN 的加重而升高,這與本文的研究結(jié)論一致。

總之,DN 患者血中RBP4 是升高的,RBP4 參與了DN 的發(fā)生發(fā)展,有利于DN 的更早診斷及監(jiān)控病情。能降低和減少RBP4 表達(dá)及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的可能因素,從而為減緩DN 的進(jìn)展提供新的手段。但針對運(yùn)用該指標(biāo)推測DN 病情發(fā)展方面還需長期的隨訪研究。