龔麗莎

摘要：甲狀腺功能減退可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，包括皮膚干燥、聲音嘶啞、黏液水腫，下肢乏力，心動過緩等。全科醫(yī)生面臨的患者常以多系統(tǒng)癥狀就診，現(xiàn)本文以皮膚干燥起病，逐漸發(fā)展為、下肢乏力、聲音嘶啞、體重增加為主要表現(xiàn)的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥1例報(bào)道并文獻(xiàn)分析。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能減退癥;多系統(tǒng)癥狀;全科醫(yī)學(xué)科

【中圖分類號】R322.5+1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）18--01

1.病例簡介

患者，男，50歲，2021年7月初開始出現(xiàn)雙下肢皮膚干燥，表現(xiàn)為皮膚脫皮、色素沉著，后逐漸出現(xiàn)全身皮膚干燥，以面部、四肢干燥嚴(yán)重，無皮膚瘙癢、疼痛，無皮疹、皮損，無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，無口腔潰瘍，未重視。2021年8月患者開始出現(xiàn)上坡時(shí)感雙小腿酸軟乏力，伴有說話費(fèi)力，無肢體偏癱、暈厥病史。2021年9月6日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示竇性心動過緩（52次/分）、QRS低電壓。上腹部CT未見明顯異常，肺部高分辨CT：考慮細(xì)支氣管炎可能。血肌酐138umolL，丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）94IU/L↑、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶129IU/L↑、乳酸脫氫酶336IU/L↑、肌酸激酶1020IU/L↑、肌酸激酶同工酶27IU/L↑，血常規(guī)、D2聚體、膽紅素基本正?！，F(xiàn)因“全身皮膚干燥3月，雙下肢乏力2月”主訴，“雙下肢乏力待查”收入我科?；颊咦圆∫詠?，精神、食欲、睡眠尚可，大便結(jié)燥，1次/3-4天，小便基本正常，近2個(gè)月體重增加7kg。既往體健。入院查體：體溫：36.2℃ 脈搏：57次/分 呼吸：18次/分 血壓：105/60mmHg，全身皮膚干燥，以面部、四肢干燥嚴(yán)重，面部、四肢遠(yuǎn)端脫皮、色素沉著。皮膚無明顯水腫，心肺腹查體無特殊。入院后初步診斷：1、下肢乏力待查：特發(fā)性炎性肌??？藥物性肌炎？甲狀腺功能減退性肌?。?、高膽固醇血癥3、竇性心動過緩。入院后完善相關(guān)檢查：入院后完善相關(guān)輔助檢查：肌電圖：左腓腸肌、雙股內(nèi)肌、雙側(cè)肱二頭肌、右三角肌肌休時(shí)呈電靜息，輕用力時(shí)運(yùn)動單位電位平均時(shí)限縮短、波幅正常，所查肌肉肌電圖呈肌源性損害。甲狀腺超聲：1.甲狀腺回聲欠均勻，請結(jié)合甲狀腺功能檢查;2.甲狀腺右葉低回聲，范圍小;3.左側(cè)頸部4區(qū)可見稍大淋巴結(jié)。動態(tài)心電圖：竇性心動過緩。平均心率57bpm;最小心率43bpm，發(fā)生于23：56;最大心率81bpm，發(fā)生于12：34。最長R-R間期1.4秒，發(fā)生于22：57。紅細(xì)胞沉降率34mm/ht;甲功后三項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）0.87pmol/L↓、游離甲狀腺素（FT4）0.71pmol/1↓、促甲狀腺素（TSH）>100.000uIU/ml ↑;肌酸激酶（CK）945.7 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）662.56IU/ml↑、甲狀腺微?？贵w（TM-Ab）28.55↑、甲狀腺過氧化物酶自身抗體 48.92IU/ml↑;抗核抗體 陽性↑、滴度1：320，免疫球蛋白IgG4 、類風(fēng)濕因子、ANCA、干燥綜合癥三項(xiàng)、自身抗體譜、CCP、冷球蛋白基本正常。入院后予以左甲狀腺素鈉片50ug 口服1/日替代治療。最終診斷：1.甲狀腺功能減退性肌病2.甲狀腺功能減退癥 3.高膽固醇血癥 4.竇性心動過緩?；颊咂つw干燥、聲音嘶啞、下肢乏力好轉(zhuǎn)，于2021年10月26日辦理出院。出院后繼續(xù)隨訪1個(gè)月，患者患者皮膚干燥、聲音嘶啞、下肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，體重下降4kg，復(fù)查TSH 63.5uIU/ml 指標(biāo)，較入院時(shí)明顯下降，繼續(xù)隨訪觀察。

2.討論：

甲減患者主要為代謝率下降表現(xiàn)，包括疲勞怕冷，興趣下降，腹脹便秘，體重增加，血運(yùn)緩慢出現(xiàn)皮膚干燥。甲減黏蛋白聚集導(dǎo)致肌肉肥大水腫，出現(xiàn)甲狀腺心臟病、甲狀腺減退性肌病。黏蛋白在組織間隙聚集，出現(xiàn)皮膚黏液性水腫;血管通透性增加滲出致胸腔積液、心包積液，及聲帶黏液性水腫出現(xiàn)聲音嘶啞。

患者下肢乏力，合并肌酸激酶升高，首先需考慮從肌病原因出發(fā);電解質(zhì)紊亂，藥物性因素均可導(dǎo)致肌肉損傷，其中藥物性肌炎容易被遺漏。甲狀腺減退性肌病常被漏診或被誤診為多發(fā)性肌炎，兩者均有肌病表現(xiàn)和肌酸激酶升高[1]。多發(fā)性肌炎也可伴有甲狀腺功能減退，此時(shí)肌肉病理活檢可以鑒別。對于TSH明顯升高和存在甲減相關(guān)其它系統(tǒng)性癥狀的病例，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性甲狀腺功能減退導(dǎo)致肌酸激酶升高、乏力癥狀，故臨床決策優(yōu)先予以甲狀腺素替代治療隨訪評估患者肌肉癥狀、肌酸激酶，而不是有創(chuàng)肌肉活檢[2][3]。值得注意的是，該病例抗核抗體升高，我們需要思考是否同時(shí)合并多發(fā)性肌炎;甲狀腺功能減退病因中除甲狀腺手術(shù)、放療等，甲狀腺相關(guān)抗體升高提示甲減病因與自身免疫性相關(guān)。故對于甲減性肌病患者，重視對癥狀、肌酸激酶、抗核抗體指標(biāo)隨訪，以免遺漏甲減合并多發(fā)性肌炎的情況。

急性心肌梗死時(shí)，CK、CK-MB均升高，但以CK-MB升高為主，心電圖提示動態(tài)ST-T缺血改變，患者常合并心絞痛相關(guān)癥狀。臨床工作中，全科醫(yī)生需首先識別除外危重癥;CK升高，對患者心血管危險(xiǎn)因素、胸部不適癥狀的詢問，心電圖、動態(tài)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢查是必要的。完善以上檢查同時(shí)是對甲減明確患者的心臟損傷的評估，包括甲減導(dǎo)致的心律失常、心功能不全、血壓升高等。

全科醫(yī)生接診時(shí)，面對多系統(tǒng)癥狀患者，涉及要求提高診斷效率及考慮經(jīng)濟(jì)效益方面的問題，臨床早期識別疾病顯得尤為重要 。職業(yè)接觸史、藥物使用史、體重增加病史要重視詢問，可能提示藥物性、內(nèi)分泌性因素為其可能隱匿性的病因，以及同時(shí)注意完善相關(guān)檢查排除影響患者生命周期的惡性疾病。比如該病例完善胸部CT除外胸部占位導(dǎo)致聲音嘶啞，患者本人職業(yè)為養(yǎng)豬，近期自己間斷給豬治病有接觸相關(guān)藥物史。同時(shí)以不明原因的低蛋白、貧血、水腫、乏力等顯性臨床表現(xiàn)就診的患者，注意甲減的篩查。

3.參考文獻(xiàn)：

[1]馬凌云， 孫凌玉， 李文東，等. 甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌炎樣綜合征1例[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2017（80）：1.

[2]鄧琴琴， 谷文萍， 王家祺. 甲狀腺功能減退性肌病的臨床特點(diǎn)[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志， 2016， 43（006）：507-510.

[3]張紅宇， 李小霞， 俞乃昌. 多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病的鑒別診斷[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2006， 027（004）：512-513.