何穎

[摘要] 目的 探討妊娠期甲減產(chǎn)婦分娩前后TSH濃度及分娩結(jié)局情況。 方法 選取我院2015年1月～2016年1月收治的妊娠期甲減產(chǎn)婦90例，作為觀察組；另選取于我院行妊娠期檢查的的健康妊娠期產(chǎn)婦90例，作為對照組。測定兩組婦孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后TSH濃度水平，觀察并比較兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)果及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后TSH濃度組間比較、多時(shí)間點(diǎn)比較、組間·多時(shí)間點(diǎn)比較均有明顯差異（F=11.51，P=0.003；F=4.74，P=0.030；F=5.46，P=0.020），且觀察組患者產(chǎn)后TSH濃度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.12，P<0.05）。對照組患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、圍生兒死亡率分別為43.33%、4.44%、3.33%、1.11%，觀察組患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、圍生兒死亡率分別為63.33%、16.67%、14.44%、2.22%，對照組患者產(chǎn)后結(jié)局明顯優(yōu)于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)科總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.45，P<0.05）。兩組新生兒出生體重、身長、1 min Apgar評分差異明顯，對照組新生兒出生情況明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 妊娠期甲減妊娠期產(chǎn)婦以及新生兒健康影響巨大，應(yīng)引起重視，提倡產(chǎn)前對甲減進(jìn)行篩查。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期；甲狀腺功能減退癥；妊娠結(jié)局；產(chǎn)科并發(fā)癥

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）01-0018-04

甲減以婦女多見，可累及多個系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為面色蒼白、軟弱無力、食欲不良、心動過緩等，多數(shù)女性可有月經(jīng)紊亂等癥狀[1-3]。隨著對疾病的深入理解，臨床發(fā)現(xiàn)妊娠期產(chǎn)婦可合并此病，且患者發(fā)病率呈升高趨勢[4-6]。妊娠合并甲減最常見的原因是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，由于機(jī)體產(chǎn)生的抗體引起甲狀腺組織內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致甲狀腺腫大，甲狀腺功能減低。由于妊娠時(shí)各種激素的協(xié)調(diào)作用可能減弱，若妊娠期發(fā)生甲減，可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦妊娠過程，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)以及產(chǎn)科并發(fā)癥。而分娩中出現(xiàn)的意外以及產(chǎn)科并發(fā)癥無疑是對患者身體健康的巨大打擊，同時(shí)也給患者心理造成巨大影響[7]。目前，對于妊娠期甲減研究相對較少，筆者認(rèn)為其相關(guān)性研究的進(jìn)行對于妊娠期甲減的治療有重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2016年1月收治的妊娠期甲減產(chǎn)婦90例，作為觀察組；另選取于我院行妊娠期檢查的的健康妊娠期產(chǎn)婦90例，作為對照組。其中觀察組產(chǎn)婦年齡21～34歲，平均（26.6±8.2）歲，孕周6～10周，平均（7.6±5.8）年，體重45～68 kg，平均（56.6±8.2）kg；對照組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均（26.9±8.4）歲，孕周6～10周，平均（7.4±5.7）年，體重44～69 kg，平均（57.6±8.3）kg。兩組年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有孕婦符合第八版內(nèi)科學(xué)中關(guān)于妊娠期加減的診斷[8]，孕周在15周以下；產(chǎn)婦年齡在20～35歲之間；無既往手術(shù)史；無家族遺傳性疾病；體重在40～70 kg之間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 本身有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾??；合并其他妊娠疾病者；對本研究中涉及藥物過敏者；藥物濫用者（如酒精成癮、精神類藥物成癮者）；無法完成或者無法配合本實(shí)驗(yàn)包含檢查者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意本次研究。

1.3 方法

觀察組患者給予常規(guī)甲減治療，方案如下：所有甲減患者給予L-T4（左旋甲狀腺素片）治療，初始劑量為25 μg，每隔3 d增加25 μg，直至血清TSH或FT4達(dá)標(biāo)，并按照此劑量維持，每6周復(fù)查1次甲狀腺功能。監(jiān)測兩組孕婦不同階段甲狀腺功能，采取放射免疫檢法測定患者不同孕期血中甲狀腺刺激激素（TSH）濃度水平，包括孕早期（孕3個月）、孕中期（孕6個月）、孕晚期（孕9個月）以及產(chǎn)后1周。具體：收集20 mL靜脈血后分離、保存（-20℃），最后采用貝克曼DxI-800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測試劑盒（購自羅氏公司）對TSH進(jìn)行測定。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

采用放射免疫法對5項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，血清甲狀腺素（T4）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清促甲狀腺素（TSH）的正常范圍分別為65～155 nmol/L、10.3～31.0 pmo/L、1.8～2.9 nmol/L、2.0～6.6 pmol/L、0.3～5.0 mU/L[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料以例、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期TSH濃度比較

對照組患者孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后TSH濃度分別為（1.21±0.04）、（2.25±0.32）、（2.90±0.36）、（1.39±0.03） mU/L，觀察組患者孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后TSH濃度分別為（2.73±0.12）、（6.33±0.15）、（8.04±0.22）、（7.52±0.62） mU/L，經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者組間比較、多時(shí)間點(diǎn)比較、組間·多時(shí)間點(diǎn)比較均有明顯差異（F=11.51，P=0.003；F=4.74，P=0.030；F=5.46，P=0.020）。且觀察組患者產(chǎn)后TSH濃度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.12，P<0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較

對照組患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、圍生兒死亡率分別為43.33%、4.44%、3.33%、1.11%，觀察組患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、圍生兒死亡率分別為63.33%、16.67%、14.44%、2.22%，對照組患者產(chǎn)后結(jié)局明顯優(yōu)于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者產(chǎn)科并發(fā)癥比較

對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫及羊水糞染發(fā)生率分別為4.44%、3.33%、1.11%、1.11%，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫及羊水糞染發(fā)生率分別為12.22%、6.67%、8.89%、5.56%，明顯高于對照組，且觀察組產(chǎn)科總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者新生兒出生體重、身長、1 min Apgar評分比較

兩組新生兒出生體重分別為（3351±401）、（3420±652）g，觀察組新生兒出生體重明顯低于對照組（t=11.32，P<0.05）；兩組新生兒身長分別為（48.1±3.1）、（53.5±3.2）cm，觀察組新生兒出生身長明顯低于對照組（t=9.34，P<0.05）；兩組新生兒1 min Apgar評分分別為（8.1±0.5）、（10.6±1.1）分，觀察組新生兒出生1 min Apgar評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.84，P<0.05）。見表4。

3討論

甲減表現(xiàn)為面色蒼白、眼瞼和頰部虛腫、表情淡漠、癡呆，因相關(guān)激素分泌減少，可影響婦女月經(jīng)[9-18]，引起月經(jīng)失調(diào)、無卵月經(jīng)甚至閉經(jīng)以及不孕。妊娠期是指受孕后至分娩前的生理時(shí)期，也是女性人生中最重要的時(shí)期，妊娠期間母體發(fā)生著巨大的變化，包括代謝、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等，尤其是妊娠期母體內(nèi)分泌的變化，在母體妊娠期間具有重要的意義[19-20]。以往認(rèn)為妊娠期甲減發(fā)病率極低，因而未引起足夠的重視。近年來發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲減是母體妊娠期間發(fā)生率逐漸升高，甚至可達(dá)5%[21-22]。因此，國內(nèi)提倡對妊娠孕婦常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療。與此相對的是，國外并不提倡常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，只是對具有甲狀腺功能減退的高危人群進(jìn)行甲狀腺功能檢查，包括甲狀腺病史者、行甲狀腺手術(shù)或者放射治療者、普遍缺碘地區(qū)產(chǎn)婦、有早產(chǎn)史和流產(chǎn)史者以及有甲減癥狀者。但國內(nèi)外患者生活環(huán)境、體質(zhì)、基因等因素均有所差異，國內(nèi)外患者缺乏可比性[23]。因此，基于國內(nèi)病例對妊娠甲減患者進(jìn)行研究，以評估妊娠期行甲狀腺功能的必要性顯得十分必要。

為此，本院對180例妊娠婦女進(jìn)行研究，并取得了一定的成果。隨著妊娠過程的進(jìn)行，兩組患者TSH水平呈升高的趨勢（P<0.05），但觀察組患者升高程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、圍生兒死亡率明顯低于觀察組患者（P<0.05），提示妊娠期甲減患者雖經(jīng)甲狀腺藥物治療，但分娩結(jié)果仍然不如正常妊娠期產(chǎn)婦，可能與妊娠期甲減對產(chǎn)婦機(jī)體代謝以及胎兒多器官發(fā)育的影響有關(guān)。Willoughby KA等[24]在研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠合并甲減可嚴(yán)重影響妊娠期間母體內(nèi)分泌變化，對產(chǎn)婦以及胎兒均可造成不良影響。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫及羊水糞染發(fā)生率分別為12.22%、6.67%、8.89%、5.56%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，妊娠期甲減明顯影響妊娠質(zhì)量，大大增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。產(chǎn)后并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響新生兒身體健康，而且會對母體健康造成損害，甚至危及生命。這可能與甲狀腺激素分泌不足引起的胎兒發(fā)育不良有關(guān)，此時(shí)胎兒各個臟器功能尚未達(dá)到正常水平，出生后生存能力明顯降低。因此，做好產(chǎn)前檢查以及妊娠期定期進(jìn)行產(chǎn)檢具有十分重要的意義，對于妊娠期甲減風(fēng)險(xiǎn)較高的產(chǎn)婦，建議其定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查，以及時(shí)對甲狀腺功能進(jìn)行評估和干預(yù)治療，從而降低患者甲減產(chǎn)婦產(chǎn)科并發(fā)癥。對照組新生兒出生體重、身長、1 min Apgar評分明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示妊娠期甲減可影響患者分娩質(zhì)量以及新生兒的健康狀況，因此，對于甲減產(chǎn)婦，圍生期需要對產(chǎn)婦以及新生兒進(jìn)行針對性的干預(yù)治療，以減少產(chǎn)科并發(fā)癥對新生兒以及母體的影響。Jahagirdar V等[25]、Medici M等[26]也在研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減低的產(chǎn)婦，其新生兒營養(yǎng)狀況以及健康程度較甲狀腺功能正常的產(chǎn)婦差，可能與母體妊娠期間多種激素協(xié)調(diào)不良以及孕婦代謝紊亂有關(guān)。而這僅僅是對新生兒圍生期健康狀態(tài)的粗略評估。本研究未涉及新生兒的長期研究，若要研究新生兒后期身體發(fā)育狀況，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，妊娠期甲減妊娠期產(chǎn)婦以及新生兒健康影響巨大，應(yīng)引起重視，提倡產(chǎn)前對甲減進(jìn)行篩查。

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（收稿日期：2016-11-01）