陳 娟，王 鳳，曹秉蓉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041）

心理健康問題在世界范圍內(nèi)非常普遍，并呈持續(xù)增多趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，2016年心理與精神類疾病負(fù)擔(dān)占全球總疾病負(fù)擔(dān)的6%，其中抑郁癥進(jìn)入全球前20個(gè)導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的主要原因。我國人均心理與精神類疾病負(fù)擔(dān)在全球雖處于中等水平，但龐大的人口基數(shù)導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)總量位居全球前列，需引起重視[1-2]。心理健康問題的防治需要相應(yīng)領(lǐng)域的健康保健人員，但全球范圍內(nèi)每10萬人口僅有9名，其中護(hù)士人數(shù)更少[3]。我國2015年在心理健康領(lǐng)域工作的護(hù)士人數(shù)僅為每10萬人口5.42名，相較于其他國家如澳大利亞的90.58名（2015年）、日本的83.81名（2016年）、泰國的7.42名（2016年）還有較大差距[4]。2016年我國《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確提出加強(qiáng)精神科護(hù)士等心理健康領(lǐng)域?qū)I(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)[5]。而本科護(hù)生作為精神科護(hù)士的重要后備力量，加強(qiáng)其心理與精神疾病相關(guān)知識(shí)教學(xué)及精神科臨床護(hù)理實(shí)習(xí)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。其中，臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)合格護(hù)理人才的重要環(huán)節(jié)[6]，但護(hù)生在此階段普遍感到焦慮[7-8]，尤其對(duì)精神疾病存有感知病恥感[9-10]，認(rèn)為該病難于管理、危險(xiǎn)性較高，因此對(duì)精神科臨床實(shí)習(xí)的抵觸情緒比較強(qiáng)烈。本文旨在了解本科護(hù)生進(jìn)入精神科臨床實(shí)習(xí)前的抵觸情緒比較烈，探討智謀及應(yīng)對(duì)方式對(duì)其抑郁、焦慮的影響，對(duì)于提高精神科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果、促進(jìn)精神科護(hù)理人才培養(yǎng)有著重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用整群抽樣方法，將2018年8月至2019年5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院精神科實(shí)習(xí)的79名護(hù)理專業(yè)大四學(xué)生全部作為調(diào)查對(duì)象，在進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)前統(tǒng)一進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）智謀量表（Resourcefulness Scale，RS）：包括個(gè)人內(nèi)在智謀（16個(gè)條目）、外在智謀（12個(gè)條目）兩個(gè)維度，共28個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)0～5分，總分0～140分，分?jǐn)?shù)越高表示智謀能力越強(qiáng)[11-12]。智謀量表在精神科護(hù)理人員中應(yīng)用時(shí)測(cè)得總體Cronbach’s α系數(shù)為0.86，各維度Cronbach’s α系數(shù)在0.74到0.86之間，量表與各條目之間的因子載荷均大于0.3，具有良好的信度和效度[12]；而在一般臨床護(hù)士中應(yīng)用時(shí)測(cè)得總體Cronbach’s α系數(shù)為0.88，內(nèi)在智謀維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.80，外在智謀維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.76[13]。

（2）簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用0～3分Likert 4級(jí)評(píng)分法，結(jié)果為各維度的平均分。量表重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.89，Cronbach’s α系數(shù)為0.90，積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)維度Cronbach’s α系數(shù)分別是0.89、0.78，具有良好的結(jié)構(gòu)效度[14]。

（3）病人健康問卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）抑郁分量表：主要用于抑郁障礙篩查和癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估，第一部分用于評(píng)估過去2周抑郁癥狀的發(fā)生頻率（9個(gè)條目），第二部分用于評(píng)估社會(huì)功能受損情況（1個(gè)條目）。各條目采用0～3 分 Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分值 0～27 分，分值 5、10、15、20分別為輕度、中度、中重度、重度抑郁的分界值，總分≥10分為抑郁篩查陽性[15-16]。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.59～0.78，先后兩次測(cè)定總分的相關(guān)系數(shù)為0.95[17]。

（4）廣泛性焦慮自評(píng)量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）：主要用于焦慮的篩查和嚴(yán)重程度評(píng)估，共7個(gè)條目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率分為0～3分，總分0～21分，分值5、10、15分別是輕、中、重度的分界值[18]。量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.90，重測(cè)信度系數(shù)為0.86，在分界值取10分時(shí)，靈敏度和特異度分別為86.2%和95.5%，Kappa值為0.83[19]。

1.2.2 資料收集方法 由精神科實(shí)習(xí)帶教教師在本科護(hù)生入科前進(jìn)行問卷調(diào)查，遵循自愿原則，以統(tǒng)一指導(dǎo)語告知調(diào)查目的，征得本科護(hù)生知情同意后，要求其以匿名方式填寫問卷。問卷填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收，同時(shí)檢查填寫的完整性以便及時(shí)補(bǔ)充核實(shí)。本次調(diào)查持續(xù)10個(gè)月，共發(fā)放問卷79份，回收有效問卷75份，有效回收率為94.94%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用Spearman相關(guān)分析、Logistic回歸分析等進(jìn)行變量間的關(guān)聯(lián)探討。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

75名護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生均為大四學(xué)生，其中男性4人（5.33%），女性 71人（94.67%）；漢族 67人（89.33%），少數(shù)民族8人（10.67%）；平均年齡（21.71±1.28）歲。

2.2 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式及抑郁、焦慮現(xiàn)狀

本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀量表及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷得分見表1，主要的積極與消極應(yīng)對(duì)方式見表2，抑郁及焦慮情況見表3。存在抑郁癥狀者26人（34.67%），存在焦慮癥狀者14人（18.67%）。

表1 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀量表及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷得分（±s，分）

表1 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀量表及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷得分（±s，分）

維度 最大值36 20 80 65 133最小值積極應(yīng)對(duì)消極應(yīng)對(duì)內(nèi)在智謀外在智謀智謀總分12 4 26 18 51維度均分24.95±5.13 9.49±3.67 53.76±9.84 35.07±8.24 88.83±14.27條目均分2.08±0.43 1.19±0.46 3.36±0.62 2.92±0.69 3.17±0.51

表2 本科護(hù)生前5位積極及消極應(yīng)對(duì)方式（±s，分）

表2 本科護(hù)生前5位積極及消極應(yīng)對(duì)方式（±s，分）

積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)條目 得分 得分盡量看到事物好的一面2.32±0.701.97±0.80通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動(dòng)解脫改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要堅(jiān)持自己的立場(chǎng)，為自己想得到的努力改變?cè)瓉淼囊恍┳龇ɑ蚪鉀Q自己的一些問題2.28±0.80 2.20±0.74 2.12±0.80 2.08±0.63條目試圖休息或休假，暫時(shí)把問題（煩惱）拋開自己安慰自己接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有其他辦法試圖忘記整個(gè)事情認(rèn)為時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待1.97±0.73 1.32±0.79 0.95±0.82 0.92±0.78

表3 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前抑郁、焦慮情況[n（%）]

2.3 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式及抑郁、焦慮的相關(guān)關(guān)系

本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式與抑郁、焦慮之間的相關(guān)關(guān)系見表4。結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)、智謀及各維度與抑郁之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），積極應(yīng)對(duì)、內(nèi)在智謀、智謀總分與焦慮之間也存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），抑郁、焦慮之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。

表4 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式及抑郁、焦慮的相關(guān)關(guān)系（n=75）

2.4 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式及抑郁、焦慮的Logistic回歸分析

以本科護(hù)生抑郁癥狀程度分級(jí)為因變量，將相關(guān)分析中有意義的指標(biāo)包括積極應(yīng)對(duì)、內(nèi)在智謀、外在智謀作為協(xié)變量納入自變量進(jìn)行有序Logistic回歸分析（因中度抑郁及中重度抑郁頻數(shù)過少進(jìn)行合并），回歸模型擬合較好（似然比χ2=10.405，P=0.015），結(jié)果表明積極應(yīng)對(duì)方式及內(nèi)在智謀對(duì)本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前抑郁有影響（見表5）。以本科護(hù)生焦慮癥狀程度分級(jí)作為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析（因中度焦慮頻數(shù)過少與輕度焦慮合并），模型擬合（似然比χ2=10.246，P=0.017）結(jié)果顯示指標(biāo)均未對(duì)本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前焦慮產(chǎn)生影響（P>0.05）。

表5 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前抑郁的有序Logistic回歸分析（n=75）

3 討論

3.1 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式及抑郁、焦慮現(xiàn)狀分析

智謀是指?jìng)€(gè)體獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)的能力以及當(dāng)個(gè)體無法獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)時(shí)從外界獲得幫助的能力的綜合。其中內(nèi)在智謀為在潛在不利情況下個(gè)體運(yùn)用內(nèi)在資源及自助策略（如自我控制等）以獨(dú)立維持日常生活的能力；而外在智謀通常又稱社會(huì)智謀，為個(gè)體無法獨(dú)立活動(dòng)時(shí)從正式或非正式途徑尋求專業(yè)人員或家人及朋友等幫助的能力[11，20]。

本研究結(jié)果顯示，本科護(hù)生智謀量表總分為（88.83±14.27）分，處于中等水平。關(guān)于護(hù)理專業(yè)學(xué)生智謀水平的研究鮮見報(bào)道，經(jīng)與臨床護(hù)士的智謀研究相比，本研究結(jié)果略低于Wang[12]、劉立君[13]等的調(diào)查結(jié)果。本科護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前雖經(jīng)歷了系統(tǒng)規(guī)范的本科教育，初步具備了臨床工作所需的知識(shí)、技能及解決問題能力等，但從未作為獨(dú)立的個(gè)體在臨床開展護(hù)理工作。相較于以上研究中平均工作年限為9年的精神科護(hù)士[12]以及至少具有1年工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士[13]，本科護(hù)生面對(duì)臨床復(fù)雜場(chǎng)景的經(jīng)驗(yàn)較少，針對(duì)不同崗位的溝通協(xié)調(diào)能力尚需培養(yǎng)。而以上臨床訓(xùn)練以及經(jīng)驗(yàn)的累積是個(gè)體內(nèi)在資源和外在能力發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，因此本科護(hù)生的智謀能力相較于有經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士偏低。

此外，本研究中本科護(hù)生內(nèi)在智謀維度得分為（53.76±9.84）分，轉(zhuǎn)換為百分制為67.20分（轉(zhuǎn)換公式為均分/量表總分×100），而外在智謀維度得分為（35.07±8.24）分，轉(zhuǎn)換為百分制則為58.45分，提示本研究中的本科護(hù)生更傾向于使用個(gè)人內(nèi)在智謀，這與Wang[12]、劉立君[13]等對(duì)臨床護(hù)士智謀的研究結(jié)果一致。分析原因，一方面可能是護(hù)理本科教育中專業(yè)核心能力培養(yǎng)雖涉及人際關(guān)系能力，但仍以個(gè)人能力培養(yǎng)為主，如臨床護(hù)理能力、疾病管理能力等[21-22]；另一方面可能與我國強(qiáng)調(diào)自立自強(qiáng)的文化有關(guān)，本科護(hù)生不愿意將自己面臨的問題暴露出來。

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體為盡量減少壓力反應(yīng)而采取的解決個(gè)體或個(gè)體間問題的認(rèn)知和行為措施[23]。本研究結(jié)果顯示，本科護(hù)生積極應(yīng)對(duì)維度條目均分為（2.08±0.43）分，消極應(yīng)對(duì)維度條目均分為（1.19±0.46）分，提示本科護(hù)生更傾向于采用積極應(yīng)對(duì)方式，這與張?zhí)K梅等[24]的研究結(jié)果一致。本研究中本科護(hù)生最常采用的積極應(yīng)對(duì)方式為盡量看到事物好的一面等，最常采用的消極應(yīng)對(duì)方式為休息或休假等，其常用的應(yīng)對(duì)方式基本為調(diào)動(dòng)內(nèi)在資源的自我控制策略。既往有一些關(guān)于中國人群的研究也有類似結(jié)果[25]，而本科護(hù)生傾向于使用內(nèi)在智謀也進(jìn)一步說明了其應(yīng)對(duì)方式的選擇。

在精神科實(shí)習(xí)前抑郁、焦慮情況方面，本研究結(jié)果顯示本科護(hù)生中有34.67%的存在輕度及以上抑郁、18.67%的存在輕度及以上焦慮。既往也有研究報(bào)道本科護(hù)生實(shí)習(xí)前普遍存在焦慮水平升高現(xiàn)象[7]，但對(duì)于其在精神科實(shí)習(xí)前的焦慮及抑郁變化研究較少，鑒于本科護(hù)生對(duì)精神疾病仍存有消極態(tài)度[10]，其在精神科實(shí)習(xí)前表現(xiàn)出的較高的抑郁及焦慮水平需要引起臨床護(hù)理教師的重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前智謀、應(yīng)對(duì)方式及抑郁、焦慮的相關(guān)關(guān)系分析

本研究結(jié)果顯示，本科護(hù)生的智謀與積極應(yīng)對(duì)呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P<0.01），但與消極應(yīng)對(duì)無相關(guān)關(guān)系（P>0.05），說明智謀能力越強(qiáng)，越傾向于采用積極應(yīng)對(duì)方式。另外，積極應(yīng)對(duì)及內(nèi)在智謀與抑郁、焦慮均呈一定的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），而外在智謀與抑郁也呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），提示智謀能力的提高及積極應(yīng)對(duì)方式的選擇均能有效緩解本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前的抑郁焦慮情緒。智謀在概念上就與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)，涉及個(gè)體認(rèn)知技能及內(nèi)外在資源的利用，包括自我指導(dǎo)以控制紊亂的情緒和生理反應(yīng)、問題解決策略、延遲滿足等，能有效提升個(gè)體的適應(yīng)能力，擁有高智謀能力的個(gè)體將具有足夠的認(rèn)知技巧以形成積極的適應(yīng)技能如積極想法、積極應(yīng)對(duì)方式等[26]。智謀能力的提高能夠減輕護(hù)士的抑郁、焦慮癥狀已在多個(gè)研究中得到證實(shí)[12-13，27]，而積極應(yīng)對(duì)也能有效預(yù)防負(fù)性情緒[28]，本研究結(jié)果進(jìn)一步印證了以上變量之間的關(guān)系。積極應(yīng)對(duì)方式包括直面問題、保持樂觀、支持等，傾向于采取積極應(yīng)對(duì)方式的個(gè)體在面對(duì)壓力情境時(shí)通常會(huì)保持積極思考、尋找解決問題的辦法、向他人尋求建議及解決措施、利用別人的經(jīng)驗(yàn)處理類似問題等，最終形成積極的認(rèn)知評(píng)價(jià)和情緒反應(yīng)[29-30]。而具有高智謀能力的個(gè)體在面對(duì)壓力時(shí)積極應(yīng)對(duì)能力及利用外界資源的能動(dòng)性相應(yīng)提高，從而更傾向于采取積極應(yīng)對(duì)方式。面對(duì)精神科實(shí)習(xí)壓力，具有高智謀能力的本科護(hù)生能夠通過個(gè)人內(nèi)在資源的調(diào)動(dòng)及外在資源的利用有效應(yīng)對(duì)，但本研究中護(hù)生常用的積極應(yīng)對(duì)方式多為自助策略。建議護(hù)理教育者及精神科帶教教師可在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中通過以智謀訓(xùn)練為基礎(chǔ)的團(tuán)體輔導(dǎo)[31]、巴林特小組[32-33]等，提高本科護(hù)生的智謀及應(yīng)對(duì)能力，特別是外在資源的利用能力。

3.3 本科護(hù)生積極應(yīng)對(duì)方式及內(nèi)在智謀對(duì)精神科實(shí)習(xí)前抑郁的影響

回歸分析結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)方式及內(nèi)在智謀是本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前抑郁的負(fù)向預(yù)測(cè)因素（P<0.05），但以上因素均未對(duì)焦慮情緒產(chǎn)生影響（P＞0.05）。本研究結(jié)果與韓旭慶等[28]對(duì)護(hù)士應(yīng)對(duì)方式與抑郁狀況的相關(guān)研究結(jié)果一致，提示采用積極應(yīng)對(duì)方式、具有較強(qiáng)內(nèi)在智謀能力的本科護(hù)生在精神科實(shí)習(xí)前的抑郁程度更低。但本研究未發(fā)現(xiàn)積極應(yīng)對(duì)及智謀對(duì)焦慮情緒產(chǎn)生影響，與韓旭慶等[28]的研究結(jié)果不一致，可能與研究對(duì)象僅包括進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)的本科護(hù)生、樣本量偏小有關(guān)。

智謀是可以通過學(xué)習(xí)而改變的，內(nèi)在智謀的提高表現(xiàn)為個(gè)體能夠更為主動(dòng)、更有能力去調(diào)動(dòng)個(gè)人資源，運(yùn)用積極思維，拒絕消極思維，開發(fā)適應(yīng)功能，從而面對(duì)壓力事件時(shí)能減少抑郁情緒的出現(xiàn)。此外，采取積極應(yīng)對(duì)方式通常有助于個(gè)體尋找解決問題的方法、保持積極思考、調(diào)整與壓力相關(guān)的情緒反應(yīng)等，進(jìn)而有利于控制不良情緒。壓力—應(yīng)對(duì)理論[34]認(rèn)為個(gè)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)后，機(jī)體為妥善處理內(nèi)外環(huán)境要求需做出一系列的認(rèn)知評(píng)價(jià)與行為努力，這些應(yīng)對(duì)反應(yīng)受到個(gè)性特征、認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持以及壓力環(huán)境的影響。其中認(rèn)知評(píng)價(jià)是影響個(gè)體采取應(yīng)對(duì)方式的重要因素[35]，通過改變個(gè)體認(rèn)知中潛在的功能不良信念或自發(fā)負(fù)性思維，則可以持久改變其情緒和行為[36]。目前，精神科實(shí)習(xí)多為護(hù)生直接進(jìn)入臨床認(rèn)識(shí)疾病、與精神疾病病人接觸參與其護(hù)理等，而帶教教師對(duì)護(hù)生可能出現(xiàn)的抑郁、焦慮等不良情緒及應(yīng)對(duì)處理方式等有所忽略。臨床實(shí)習(xí)能夠?yàn)樽o(hù)生提供真實(shí)、復(fù)雜和結(jié)構(gòu)性的場(chǎng)景，有助于建立理論知識(shí)和臨床病例的聯(lián)系，從而進(jìn)一步提高專業(yè)知識(shí)水平及個(gè)人技能[6]，因此要重視學(xué)生精神科臨床實(shí)習(xí)的感受。建議可以在實(shí)習(xí)過程中組織以認(rèn)知行為理論、智謀理論、情緒管理、積極心理學(xué)為基礎(chǔ)的相關(guān)團(tuán)體活動(dòng)，豐富實(shí)習(xí)內(nèi)容及形式，幫助本科護(hù)生更好地識(shí)別、管理自己在精神科實(shí)習(xí)時(shí)可能出現(xiàn)的負(fù)性認(rèn)知及情緒，獲得更多的積極體驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)生適應(yīng)能力及智謀能力的提高，有效預(yù)防抑郁、焦慮的產(chǎn)生。

綜上所述，積極應(yīng)對(duì)及內(nèi)在智謀對(duì)本科護(hù)生精神科實(shí)習(xí)前的抑郁情緒具有負(fù)向影響作用，護(hù)理本科教育者和精神科實(shí)習(xí)帶教教師應(yīng)重視本科護(hù)生可能會(huì)產(chǎn)生的不良情緒，建議在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中豐富實(shí)習(xí)活動(dòng)及形式，組織以積極應(yīng)對(duì)方式及智謀能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的團(tuán)體活動(dòng)，并適當(dāng)融入認(rèn)知行為理論、智謀理論及積極心理學(xué)等教育，以幫助護(hù)生減少負(fù)性情緒，促進(jìn)自身能力及精神科實(shí)習(xí)效果的提升。