兒童肺炎支原體壞死性肺炎30例臨床分析

賓松濤，胡曉琴,王繼，譚力，李明

壞死性肺炎(necrotizing pneumonia，NP)，也稱為空洞性肺炎或空洞性壞死，由感染性病原體引起，是兒童社區(qū)獲得性肺炎少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占社區(qū)獲得性肺炎的4%[1]。由于病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，病程遷延，其受重視的程度越來(lái)越高，1994年至今，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了大量的兒童NP病例，其中還有報(bào)道NP合并致死性大咯血的個(gè)案，肺炎支原體(MP)、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為NP的主要感染病原體[2-4]。目前國(guó)內(nèi)以肺炎支原體感染為主[5]，本研究回顧分析MPNP的臨床特征、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況，為早期識(shí)別提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年10月—2019年12月在昆明市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的肺炎支原體壞死性肺炎患兒30例。其中男12例，女18例；年齡4.5～12.3(7.4±2.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有咳嗽、發(fā)熱等肺部感染癥狀及體征；(2)血清MP-IgM陽(yáng)性，痰、肺泡灌洗液MP-DNA經(jīng)PCR熒光探針法測(cè)定陽(yáng)性或通過高通量檢測(cè)基因芯片測(cè)序技術(shù)檢測(cè)到MP；(3)胸部X線片或胸部CT可見大片實(shí)變影中有多發(fā)液化壞死的病灶，部分有氣液平。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病原體感染、肺膿腫、肺囊腫、空洞性肺結(jié)核等疾病。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定MPNP病例，由專人收集所有患兒的住院信息，分析患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、病原學(xué)分析、支氣管鏡下表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等。

2 臨床特征

2.1 臨床表現(xiàn) 研究對(duì)象均有劇烈的刺激性咳嗽、發(fā)熱、精神飲食差等癥狀，發(fā)熱天數(shù)8～20 d(12.7±3.3)。有氣促體征且需要氧療8例(26.7%,8/30)；一側(cè)呼吸音減低18例(60.0%,18/30)；肺部出現(xiàn)濕啰音10例(33.3%，10/30);呼吸衰竭需要機(jī)械輔助通氣2例(13.3%,2/30)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.2～21.7(11.43±3.51)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為22.7%～78.3%(49.69%±16.50%)，降鈣素原(PCT)為0.26～2.17(0.39±0.33)mg/L，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)為10～156(81.07±35.89)mg/L。支氣管肺泡灌洗液檢驗(yàn)(BALF)：米湯樣改變8例(26.7%，8/30)；PCR-MP-DNA(1.97×104～8.52×107)；BALF細(xì)胞學(xué)分類以中性粒細(xì)胞為主(70.0%～80.0%)26例；二代基因芯片測(cè)序MP陽(yáng)性30例。

2.3 影像學(xué)檢查 研究對(duì)象病初均為大葉實(shí)變影(圖1A)，1～3周復(fù)查胸部CT實(shí)變區(qū)出現(xiàn)含氣囊腔、薄壁空洞(圖1B)；其中伴胸腔積液24例。右肺病變18例，左肺病變8例，雙肺病變4例。

注：A.MPNP早期見右下葉肺實(shí)變及支氣管充氣征；B.MPNP中后期見右下葉壞死空洞

2.4 支氣管鏡下表現(xiàn) 研究對(duì)象支氣管黏膜情況，濾泡樣增生性改變(圖2A)26例(86.7%)；伴糜爛出血樣改變8例(26.7%)，伴大片壞死物覆蓋(圖2B)10例(33.3%)。支氣管管腔情況，黏膜腫脹狹窄10例(33.3%)，支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞(圖2C)4例(13.4%)。分泌物情況，大量黏稠分泌物26例(86.7%)；大量黏液栓(圖2D)12例(40.0%)；血性分泌物(圖2E)4例(13.4%)，壞死贅生物(圖2F)6例(20.0%)。

2.5 治療方法 阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，按輸3停4的方法，治療3～4次。入院時(shí)輔助檢查中WBC、N、CRP、PCT明顯升高的病例經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用頭孢曲松80 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，每天1次。持續(xù)高熱的患兒予甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg/kg，每12 h 1次，病情穩(wěn)定后逐步減量維持5～10 d，阿奇霉素治療效果不佳且大于8歲的患兒，口服多西環(huán)素2.2 mg/kg，每12 h 1次，療程7～10 d。全部病例經(jīng)支氣管鏡治療1～3次，包括支氣管肺泡灌洗、細(xì)胞刷清理黏液栓、局部噴灑吸入用布地奈德霧化溶液等介入治療。有氣促及缺氧的患兒予以吸氧。2例呼吸衰竭的患兒機(jī)械輔助通氣，通氣時(shí)間分別為10 d 、14 d。胸腔積液均為少量積液，未予胸腔穿刺及閉式引流治療。

注：A.黏膜濾泡樣增生；B.支氣管黏膜大片壞死物覆蓋；C.支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞；D.黏液栓阻塞管腔；E.支氣管內(nèi)血性分泌物；F.支氣管內(nèi)壞死贅生物

2.6 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡介入術(shù)等綜合治療，所有病例體溫均恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，住院治療天數(shù)15～27(19.20±3.28)d，所有病例均未行肺葉切除術(shù)。

2.7 隨訪 20例患者中長(zhǎng)期隨訪18例。2個(gè)月內(nèi)影像學(xué)大部分病灶吸收6例；2～3個(gè)月影像學(xué)大部分病灶吸收6例；3～6個(gè)月影像學(xué)大部分病灶吸收4例；6～12個(gè)月影像學(xué)大部分病灶吸收2例。影像學(xué)大部分病灶吸收時(shí)間60～270(140.00±78.29)d。

3 討 論

壞死性肺炎(NP)目前沒有明確的定義，從病理學(xué)角度看，是肺組織的液化和空洞形成[6]。從影像學(xué)角度看，大的單一空洞伴有氣液平稱為肺膿腫，在肺實(shí)變基礎(chǔ)上形成小的多發(fā)空洞無(wú)氣液平稱為壞死性肺炎[7]。從發(fā)病機(jī)制看，NP為炎性反應(yīng)引起肺動(dòng)脈分支與肺泡毛細(xì)血管的血栓性閉塞，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)缺血、壞死，壞死物排出后形成空洞[8]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體是兒童壞死性肺炎的主要病原體之一，相關(guān)報(bào)道其比例高達(dá)50%以上[9-10]?？赡芘c細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低、早期應(yīng)用抗菌藥物、廣泛接種肺炎疫苗有關(guān)。相關(guān)報(bào)道還認(rèn)為MPNP的發(fā)展與發(fā)熱時(shí)間有明顯關(guān)系[10-11]，本次研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)，另外WBC及CRP升高也是MPNP的危險(xiǎn)因素。

NP的診斷依賴于影像學(xué)，與胸部X線片相比，胸部HRCT能精確到具體肺段的病變性質(zhì)、液化壞死、空洞形成及胸膜腔病變等，其輻射劑量低2倍以下，也避免了碘劑對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)，而兩者對(duì)NP的診斷效率無(wú)明顯差異[9]。NP需要與肺膿腫作鑒別診斷，肺膿腫多為金黃色葡萄球菌感染，影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)大片實(shí)變影，病程進(jìn)展后出現(xiàn)液化壞死，液化后經(jīng)支氣管排出，可形成大小、數(shù)目不等的空洞，部分可見氣液平。其為厚壁空洞、內(nèi)緣光滑，增強(qiáng)后空洞呈環(huán)形強(qiáng)化[8]。NP還需要與干酪樣肺結(jié)核作鑒別診斷，干酪樣肺結(jié)核的空洞內(nèi)緣呈蟲蝕狀，好發(fā)于上葉且常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)右肺發(fā)病高于左肺，與楊男等[7]研究一致。

NP鑒別診斷主要有以下疾?。?1)肺膿腫：肺膿腫多為金黃色葡萄球菌感染，影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)大片實(shí)變影，病程進(jìn)展后出現(xiàn)液化壞死，液化后經(jīng)支氣管排出，可形成大小、數(shù)目不等的空洞，部分可見氣液平。本組病例未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染及相關(guān)證據(jù)。(2)干酪樣肺結(jié)核:干酪樣肺結(jié)核的空洞內(nèi)緣呈蟲蝕狀，好發(fā)于上葉且常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。本組病例均經(jīng)PPD、γ干擾素釋放試驗(yàn)，痰液、支氣管肺泡灌洗液查結(jié)核分枝桿菌及抗酸染色等檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染證據(jù)。(3)肺囊腫：指肺內(nèi)含有大小不一的氣體或液氣體囊性病變。兒童的肺囊腫一般為先天性肺囊腫，包括支氣管源性囊腫(肺囊腫)、肺泡源性囊腫、肺大葉氣腫(肺大皰)、囊性腺瘤樣畸形和先天性囊腫性支氣管擴(kuò)張等。本組病例不伴發(fā)熱癥狀，癥狀不符合。

根據(jù)2019版兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范，難治性肺炎支原體肺炎可短期使用糖皮質(zhì)激素治療，所有MPNP病例均使用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療，但糖皮質(zhì)激素及靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)在NP中的作用，目前無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。有研究報(bào)道[13-14]，抗感染聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能降低炎性指標(biāo)和改善臨床癥狀，降低病死率，但在激素的選擇、劑量及療程上無(wú)具體推薦。支氣管鏡的應(yīng)用可以通過取材協(xié)助判斷NP的病原體，還可以聯(lián)合多種呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)解除氣道阻塞，促進(jìn)NP盡早愈合，彌補(bǔ)了內(nèi)科常規(guī)診治的不足[15]。本組病例發(fā)現(xiàn)26例(86.7%)支氣管黏膜充血水腫并伴有濾泡樣增生性改變，說明MP感染主要損傷呼吸上皮細(xì)胞。支氣管鏡檢查過程中均發(fā)現(xiàn)黏稠、血性分泌物及黏液栓、塑形性支氣管炎等阻塞氣道，經(jīng)反復(fù)灌洗、細(xì)胞刷清理使氣道恢復(fù)通暢。在病變的靶葉支氣管或者段支氣管給予稀釋1倍的布地奈德霧化溶液0.5 mg噴灑治療，對(duì)NP的咳嗽癥狀有緩解作用，但在兒童支氣管內(nèi)噴灑布地奈德霧化溶液尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)[16]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)大量NP病例的肺泡灌洗液有米湯樣改變[17]，本次研究發(fā)現(xiàn)了4例。

綜上所述，通過年齡、典型的咳嗽癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查可判斷肺炎支原體感染，當(dāng)持續(xù)高熱，有肺部體征時(shí)，需要警惕肺實(shí)變。當(dāng)大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療仍有高熱超過12 d，WBC及CRP峰值較高及肺泡灌洗液有米湯樣改變時(shí)，需要警惕NP的發(fā)生。隨著病情的發(fā)展，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有胸腔積液及空洞時(shí)，排除肺膿腫、干酪性肺結(jié)核后可以診斷肺炎支原體壞死性肺炎。盡早給予有效的抗感染治療、支氣管鏡介入治療及適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素治療，大多預(yù)后良好，有效地避免肺葉切除[18]。