呂瑤瑤，王瑩，焦海妮，冀海俠，王偉娟

重癥肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)急重癥之一，病情較嚴(yán)重且復(fù)雜，常合并較多基礎(chǔ)疾病，可出現(xiàn)呼吸困難加重，機(jī)體免疫力下降，發(fā)生多器官功能障礙，進(jìn)而發(fā)展為膿毒癥[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)接受肺炎和/或膿毒癥治療的患者出院后第一年病死率會顯著增加，并表明即使膿毒癥癥狀消失，重癥肺炎患者也有很高的1年病死率，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。膿毒癥是由感染引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致感染性休克、多臟器功能障礙綜合征。在多種應(yīng)激因素的強(qiáng)烈刺激下，膿毒癥患者表現(xiàn)出以應(yīng)激性高血糖為特征的糖代謝紊亂[3]。因此本研究旨在觀察重癥肺炎合并膿毒癥患者各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)的表達(dá)水平，并討論分析糖代謝紊亂與重癥肺炎合并膿毒癥病情及預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年3月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治重癥肺炎患者157例，男83例，女74例，年齡50～70(58.09±6.70)歲；按照膿毒癥3.0國際指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為肺炎組89例(非膿毒癥患者)及重癥肺炎合并膿毒癥組68例(合并癥組，膿毒癥患者)；合并癥組患者根據(jù)簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ(SAPSⅡ)[5]進(jìn)一步分為輕度膿毒癥亞組42例，嚴(yán)重膿毒癥亞組12例，膿毒癥休克亞組14例，再根據(jù)隨訪結(jié)果分為存活亞組49例與死亡亞組19例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合膿毒癥3.0國際指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③患者配合度高，依從性好，能夠配合治療及定期隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)功能缺陷者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病；③合并多種惡性腫瘤；④既往患有其他肺部疾病；⑤其他系統(tǒng)慢性炎性反應(yīng)性疾病。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 資料收集：收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。

1.3.2 血糖指標(biāo)檢測：患者住院期間佩戴實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀(CGMS)(CGMSGOLD型，湖南天泰保健器械銷售有限公司)，每5 min儲存1個(gè)血糖平均值，24 h共記錄288個(gè)血糖值；同時(shí)患者每天以FAITH-1600型全自動(dòng)生化分析儀(杭州中翰盛泰醫(yī)療器械有限公司)檢測4次指尖血糖(3餐前及睡前)，對CGMS結(jié)果進(jìn)行校正，并根據(jù)指尖血糖水平調(diào)整治療方案，記錄空腹血糖、高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白及血糖變異系數(shù)。

1.3.3 隨訪情況：隨訪觀察起點(diǎn)為治療結(jié)束，終點(diǎn)為治療結(jié)束后3個(gè)月或各種原因死亡。每30 d隨訪1次，記錄患者生活質(zhì)量及死亡原因?；颊叽婊顬轭A(yù)后良好，死亡為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別、年齡、肺炎病程、肺炎類型及胸腔積液、抗生素治療史比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并癥組患者高血壓及糖尿病比例明顯高于肺炎組(P<0.05)，見表1。

2.2 2組血糖指標(biāo)比較 合并癥組空腹血糖、高血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數(shù)均高于肺炎組(P<0.01)，而低血糖低于肺炎組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者血糖指標(biāo)比較

2.3 不同病情嚴(yán)重程度重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標(biāo)比較 膿毒癥休克亞組和嚴(yán)重膿毒癥亞組患者空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數(shù)均明顯高于輕度膿毒癥亞組，低血糖均明顯低于輕度膿毒癥亞組(P<0.05)；膿毒癥休克亞組患者空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數(shù)均明顯高于嚴(yán)重膿毒癥亞組，低血糖明顯低于嚴(yán)重膿毒癥亞組(P<0.05)。而膿毒癥休克亞組患者血糖平均值明顯高于輕度膿毒癥亞組(P<0.05)，見表3。

表3 不同病情嚴(yán)重程度重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標(biāo)的比較

2.4 不同預(yù)后重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標(biāo)比較 死亡亞組空腹血糖、高血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白及血糖變異系數(shù)均明顯高于存活亞組(P<0.01)，而死亡亞組患者低血糖明顯低于存活亞組(P<0.01)，見表4。

表4 不同預(yù)后重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標(biāo)比較

2.5 Logistic回歸分析影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后因素 以重癥肺炎合并膿毒癥患者是否預(yù)后不良為因變量，以空腹血糖、高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、高血壓、糖尿病、血糖變異系數(shù)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數(shù)均是影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic分析

3 討 論

肺炎是由于肺部炎性反應(yīng)引起的一系列臨床綜合征，患者常有發(fā)熱、咳嗽、咯痰等臨床癥狀。重癥肺炎在肺部感染的基礎(chǔ)上，由于患者未能及時(shí)就醫(yī)或治療過程中用藥未能控制病情，導(dǎo)致患者病情加重，炎性反應(yīng)擴(kuò)散引起全身感染導(dǎo)致器官衰竭等現(xiàn)象，患者多有急性呼吸衰竭、高碳酸、低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等癥狀[7]。由于肺炎炎性反應(yīng)加重，機(jī)體受到感染而引發(fā)的全身系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)展為膿毒癥，若不能采取及時(shí)有效的措施給予處理，伴隨著病情的急劇惡化，會出現(xiàn)多器官功能障礙，嚴(yán)重者可能會致死[8]。因此，重癥肺炎引發(fā)膿毒癥，在臨床治療與研究方面一直是呼吸及感染疾病領(lǐng)域內(nèi)的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，能夠盡早判斷重癥肺炎是否引發(fā)為膿毒癥，對患者的搶救治療起著重要作用。

膿毒癥是目前引起ICU患者死亡的主要原因之一，有研究從7個(gè)高收入國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步推斷表明，全球每年估計(jì)有3 150萬膿毒癥和1 940萬嚴(yán)重膿毒癥病例，可能有530萬人死亡[9]。膿毒癥是機(jī)體創(chuàng)傷、病原體感染等多種致病因素引起的一種復(fù)雜的全身性炎性免疫反應(yīng)[10-13]，其發(fā)病過程涉及多系統(tǒng)功能異常及平衡失調(diào)，除炎性反應(yīng)失控外，還與機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及其相互作用有關(guān)，膿毒癥時(shí)平衡失調(diào)或破壞無疑會加重功能障礙及組織損害進(jìn)程[14-16]。有研究認(rèn)為，膿毒癥可誘發(fā)腦功能障礙，出現(xiàn)一些腦部病變?nèi)珙~葉、前突神經(jīng)和丘腦神經(jīng)元丟失，甚至發(fā)生腦萎縮[17]。膿毒癥還可遲發(fā)性引起急性肺損傷，使微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肺間質(zhì)及肺泡彌漫性水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全，反而也會加重肺炎患者病情[18-19]。有研究證實(shí)[20]，脂多糖可促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞有氧酵解產(chǎn)物乳酸的形成，該過程與胰島素信號通路活化有關(guān)，這可能是膿毒癥相關(guān)性肺纖維化發(fā)生的重要機(jī)制之一。

膿毒癥發(fā)生時(shí)常伴有糖代謝紊亂，有研究顯示，在ICU住院期間死亡的膿毒癥患者具有較高的血糖平均值，還伴有更高頻率的低血糖事件，猜測入ICU時(shí)的器質(zhì)性損傷可能是血糖變異性的基礎(chǔ)，并導(dǎo)致不良預(yù)后[21]。膿毒癥發(fā)病過程中機(jī)體分解代謝速度明顯加快，糖原異生作用顯著增強(qiáng)，且有外周“胰島素抵抗”，會導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高出現(xiàn)[22]。本研究結(jié)果中，重癥肺炎合并膿毒癥組患者血糖相關(guān)指標(biāo)(除低血糖)及合并高血壓、糖尿病比例較肺炎組高，而低血糖較肺炎組低，與張靜等[22]研究結(jié)果相似。這可能與糖代謝影響T細(xì)胞的激活、分化和免疫功能有關(guān)，同時(shí)也說明重癥肺炎合并膿毒癥發(fā)生時(shí)患者出現(xiàn)以應(yīng)激性高血糖為特征的糖代謝紊亂[23-24]。本研究血糖相關(guān)指標(biāo)隨重癥肺炎合并膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度增加而變化，其中空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血紅蛋白及血糖變異系數(shù)逐漸增高，而低血糖則逐漸降低，與Sasikumar等[21]研究結(jié)果類似，此結(jié)果說明重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂情況，病情越嚴(yán)重糖代謝紊亂情況越嚴(yán)重。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，血糖相關(guān)指標(biāo)在存活與死亡患者中的變化有明顯差異，說明糖代謝紊亂可能與重癥肺炎合并膿毒癥預(yù)后有關(guān)。也有研究認(rèn)為，重癥肺炎合并膿毒癥患者發(fā)生低血糖是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。而本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數(shù)均是影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提示以上指標(biāo)可作為評估重癥肺炎患者膿毒癥發(fā)生的重要指標(biāo)，從而為防治膿毒癥提供理論依據(jù)。

綜上所述，糖代謝紊亂情況越嚴(yán)重，重癥肺炎合并膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，且高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數(shù)均是影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外本研究也存在一定的缺陷，如未區(qū)分社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎、樣本數(shù)較小、血糖檢測采用床旁血糖檢測儀可能存在誤差，未來可針對此三點(diǎn)缺陷進(jìn)行補(bǔ)充研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

呂瑤瑤：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王瑩：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；焦海妮：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；冀海俠：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王偉娟：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫