馮紅云,張 娜，楊佳佳，韓彩莉，劉 璠，甄宇治，楊愛(ài)格

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031；2.石家莊信息工程職業(yè)學(xué)院，河北 石家莊 050000)

慢性心力衰竭(CHF)是一個(gè)不可逆的慢性失能過(guò)程，需要長(zhǎng)期治療。老年CHF伴糖尿病患者是一個(gè)特殊群體，這類患者迫切需要更加優(yōu)質(zhì)和全面的治療策略。利拉魯肽作為新一代的降糖藥，在降低血糖的同時(shí)，可改善CHF伴糖尿病患者心功能，低血糖發(fā)生率更低[1-2]。延續(xù)性護(hù)理是高質(zhì)量醫(yī)療系統(tǒng)中不可缺少的要素，對(duì)改善患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的意義。研究顯示，CHF患者給予院外延續(xù)性護(hù)理可改善其心功能[3]。給予老年CHF伴糖尿病患者利拉魯肽聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理能否進(jìn)一步改善其心功能，目前研究并不多見(jiàn)。本研究旨在觀察利拉魯肽聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年CHF伴糖尿病患者心功能的影響，探討老年CHF伴糖尿病患者更加優(yōu)質(zhì)的院外治療策略，為利拉魯肽的臨床應(yīng)用提供新的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者應(yīng)用門(mén)冬胰島素30治療，7%≤糖化血紅蛋白(HbA1c)≤8%，且門(mén)冬胰島素30劑量≤40 IU/d，尿酮體檢測(cè)陰性。②符合WHO 及我國(guó)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在 3 個(gè)月以上；紐約心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí) ，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。③年齡≥65周歲。④有足夠的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)分辨力接受護(hù)理指導(dǎo), 可配合完成量表檢查。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、近3個(gè)月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒等)者。②近期有心肌梗死病史者。③同時(shí)合并可能導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾病者，如肝臟疾病(肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、肝功能異常等)、慢性腸道功能紊亂、腎臟疾病或臨床診斷腎功能不全、原發(fā)性高血壓、有血紅蛋白異常病史或者診斷為慢性貧血、有活動(dòng)的或未治療的惡性腫瘤、甲狀腺功能減退及嚴(yán)重低血糖昏迷等。④有明確甲狀腺疾病病史(甲狀腺髓樣癌等)者。⑤有精神異常及癡呆者，以及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或語(yǔ)言障礙不能配合完成量表檢查。⑥存在其他嚴(yán)重疾病(如癌癥晚期)，預(yù)期生存期少于2年者。⑦已知或可能對(duì)利拉魯肽過(guò)敏者。

1.3退出標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)利拉魯肽不耐受者；②研究期間出現(xiàn)心、腦、肝、腎等臟器疾病或腫瘤者；③不能按照實(shí)驗(yàn)要求堅(jiān)持隨診或本人要求退出實(shí)驗(yàn)者。

1.4一般資料 本研究是為期12個(gè)月隨機(jī)、平行、對(duì)照臨床研究，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。選取2017年1—12月就診于本院心內(nèi)科的老年CHF伴2型糖尿病患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組、利拉魯肽組和利拉魯肽護(hù)理組各40例。研究過(guò)程中利拉魯肽護(hù)理組1例因未按時(shí)復(fù)診退出試驗(yàn)，共39例完成試驗(yàn)；利拉魯肽組3例因未按時(shí)復(fù)診退出試驗(yàn)，共37例完成試驗(yàn)；對(duì)照組1例因并發(fā)糖尿病腎病退出試驗(yàn)，2例因未按時(shí)復(fù)診退出試驗(yàn)，共37例完成試驗(yàn)。3組年齡、性別、吸煙史、飲酒史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者基線指標(biāo)比較

1.5研究方法 對(duì)照組：繼續(xù)給予原治療方案。利拉魯肽組：停用原治療方案，給予利拉魯肽(丹麥諾和諾德公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20160004)治療，起始劑量0.6 mg 皮下注射，1次/d，7 d后如血糖控制不達(dá)標(biāo)，改為1.2 mg皮下注射1次/d，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖。利拉魯肽護(hù)理組：治療同利拉魯肽組，出院后延續(xù)住院期間藥物治療，護(hù)理上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。以空腹血糖(FPG)4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h(2 hPG)≤10.0 mmol/L為治療目標(biāo)[4]。

1.6延續(xù)性護(hù)理 患者出院后當(dāng)天開(kāi)始,在治療基礎(chǔ)上，成立延續(xù)性護(hù)理小組，小組成員有心內(nèi)科醫(yī)生1名，內(nèi)分泌醫(yī)生1名，護(hù)士2名，心理治療師1名。出院時(shí)根據(jù)患者的文化程度、職業(yè)、家庭支持系統(tǒng)及患者軀體癥狀、疾病就醫(yī)過(guò)程、治療過(guò)程制定個(gè)體化方案，并與患者溝通協(xié)商取得患者合作，指導(dǎo)內(nèi)容涉及藥物、飲食、心理支持、行為干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、保健康復(fù)指導(dǎo)。引入心理治療師對(duì)該組患者進(jìn)行為期3次的團(tuán)體心理輔導(dǎo)，每2個(gè)月固定一天復(fù)查時(shí)，為患者組織一次團(tuán)體心理活動(dòng)，有1名醫(yī)生、1名治療師和1名護(hù)士共同參與，制定3個(gè)主題：認(rèn)識(shí)疾病；健康信念建立；應(yīng)對(duì)方式分享。第一次活動(dòng)有心理治療師向患者講解活動(dòng)目的、方法；每6人為1組，討論自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及患病給自己帶來(lái)的影響，邀請(qǐng)1名成員跟大家分享自己治療過(guò)程以及自己對(duì)疾病的期望結(jié)果。有醫(yī)生對(duì)大家提問(wèn)的軀體疾病疑惑給予解答，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，治療師給患者講解積極樂(lè)觀的態(tài)度有助于延緩病情進(jìn)展，發(fā)放疾病的健康手冊(cè)，鼓勵(lì)患者家屬參與患者的康復(fù)活動(dòng)。 第二次活動(dòng)延續(xù)第一次活動(dòng)方式以建立健康信念為主題，有授課者帶領(lǐng)患者回顧自己這2個(gè)月的治療經(jīng)過(guò)，團(tuán)體成員3人一組，講述自己這段時(shí)間的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物依從性及如何應(yīng)對(duì)一些意外事件，再請(qǐng)2～3名患者分享自己怎樣識(shí)別自己的狀態(tài)，包括軀體和心理感受，有治療師講解認(rèn)知療法，幫助患者在生活中對(duì)一些事情正確歸因，幫助患者建立治療信心。第三次活動(dòng)應(yīng)對(duì)方式分享，延續(xù)前兩次模式，有心理治療師帶領(lǐng)大家輪流分享自己的應(yīng)對(duì)方式，包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)對(duì)采取正確的方式給予及時(shí)肯定，鼓勵(lì)患者保持下去，告訴患者良好的生活方式可以促進(jìn)積極情緒產(chǎn)生，有助于疾病康復(fù)。對(duì)患者隨訪主要以為電話隨訪為主、門(mén)診定期復(fù)查、發(fā)放健康教育手冊(cè)等。電話隨訪：由護(hù)理人員完成電話隨訪。前2個(gè)月1周1次，之后2周1次，每次20～30 min。針對(duì)內(nèi)容：用藥指導(dǎo)、體重監(jiān)測(cè)、癥狀自我監(jiān)測(cè)、不良情緒識(shí)別、處理特殊事件的情況(如低血糖、心慌、胸悶、尿少等)。對(duì)患者疑問(wèn)給予解答。門(mén)診隨訪：每2個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪1次。由相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師給予藥物調(diào)整、完善相關(guān)檢查(糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能等)的監(jiān)測(cè)和治療方案調(diào)整。健康教育講座：由課題組的醫(yī)師、護(hù)理人員、邀請(qǐng)相關(guān)科室(如營(yíng)養(yǎng)科)的專家共同完成。根據(jù)對(duì)患者及家屬的需求調(diào)查結(jié)果，制訂計(jì)劃，實(shí)施3次健康知識(shí)講座，每次45～60 min，內(nèi)容分別為慢性心力衰竭的疾病知識(shí)及癥狀護(hù)理、藥物指導(dǎo)、飲食護(hù)理。

1.7觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前及干預(yù)3，6，12個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

1.7.1臨床指標(biāo) 包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型利鈉肽(BNP)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、6 min步行試驗(yàn)、HbA1c。LVEF和LVEDd檢測(cè)應(yīng)用彩色超聲診斷儀(飛利浦醫(yī)療器械有限公司)，HbA1c測(cè)定采用免疫凝集法(美國(guó)西門(mén)子公司DCA2000+ HbA1c測(cè)定儀及HbA1c試劑盒)，BNP采用。以上檢測(cè)均由專人嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.7.2功能指標(biāo) 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表共21個(gè)問(wèn)題，主要包括軀體狀況評(píng)分和情緒變化評(píng)分，通過(guò)簡(jiǎn)單的合計(jì)以進(jìn)一步評(píng)定心力衰竭對(duì)被調(diào)查者生活的影響，分值越低提示患者生活質(zhì)量越高。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用多組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組臨床指標(biāo)比較 治療前3組LVEDd、BNP、LVEF、6 min步行試驗(yàn)、HbA1c比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月后，LVEDd明顯減小(P<0.05)，之后無(wú)顯著變化(P>0.05)；6 min步行試驗(yàn)逐步改善，持續(xù)至實(shí)驗(yàn)結(jié)束(P<0.05)；6個(gè)月時(shí)BNP和HbA1c顯著改善(P均<0.05)，之后無(wú)顯著改變(P均>0.05)；12個(gè)月時(shí)LVEF顯著改善(P<0.05)。利拉魯肽組和利拉魯肽護(hù)理組干預(yù)3個(gè)月后，LVEDd、LVEF、6 min步行試驗(yàn)、BNP、HbA1c均明顯改善(P均<0.05)；且利拉魯肽護(hù)理組上述各指標(biāo)改善持續(xù)至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，利拉魯肽組LVEDd和BNP改善持續(xù)至6個(gè)月時(shí)(P均<0.05)，LVEF、6 min步行試驗(yàn)、HbA1c改善持續(xù)至實(shí)驗(yàn)結(jié)束(P均<0.05)。 干預(yù)3個(gè)月后，利拉魯肽組BNP、LVEF和利拉魯肽護(hù)理組BNP、LVEF、HbA1c改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；利拉魯肽護(hù)理組BNP、LVEF改善情況均明顯優(yōu)于利拉魯肽組(P均<0.05)。干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月后，利拉魯肽組和利拉魯肽護(hù)理組LVEDd、BNP、LVEF、6min步行試驗(yàn)、HbA1c改善情況均明顯優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)；干預(yù)6個(gè)月后利拉魯肽護(hù)理組BNP、LVEF和干預(yù)12個(gè)月后LVEDd、BNP、LVEF、HbA1c改善情況均明顯優(yōu)于利拉魯肽組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2各組功能指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照組生活質(zhì)量無(wú)明顯變化(P>0.05)。利拉魯肽組和利拉魯肽護(hù)理組干預(yù)后生活質(zhì)量均明顯改善，并持續(xù)至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，各時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。干預(yù)3，6，12個(gè)月后，利拉魯肽組和利拉魯肽護(hù)理組生活質(zhì)量改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，且利拉魯肽護(hù)理組生活質(zhì)量改善均明顯優(yōu)于利拉魯肽組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

CHF是一個(gè)不可逆的慢性失能過(guò)程，具有較高的發(fā)病率、再入院率和病死率，嚴(yán)重威脅人類健康。 2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35～74 歲成人心力衰竭患病率為 0.9%。Dei Cas等[5]研究發(fā)現(xiàn)CHF患者中糖尿病的患病率高達(dá)24%。目前CHF的治療不再是改善短期血流動(dòng)力學(xué)，而是通過(guò)改變心臟生物學(xué)特性和改善心功能，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量和生存率的長(zhǎng)期修復(fù)性策略。隨著這一治療觀點(diǎn)的更新，CHF患者的治療及護(hù)理也發(fā)生了質(zhì)的改變。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)及歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)均在指南中明確提出CHF與糖尿病并存的病理生理過(guò)程及治療都不同于一般性的心力衰竭。合并糖尿病的心力衰竭患者5年生存率顯著低于不合并者[6]。因此合并2型糖尿病的老年CHF患者如何選擇降糖藥是目前治療的難點(diǎn)之一。

目前研究顯示HbA1c≥7%是CHF合并糖尿病患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。廖曉現(xiàn)等[8]研究顯示，CHF合并2型糖尿病患者HbA1c低于7.0%可有效改善其預(yù)后。目前研究認(rèn)為二甲雙胍、西格列汀、鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑等可抑制心肌重構(gòu)、延緩心力衰竭進(jìn)展。如蘇瑤等[9]研究顯示CHF合并2型糖尿病患者在應(yīng)用門(mén)冬胰島素30的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍可有效改善患者心功能。Retwiński等[10]研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可降低CHF伴糖尿病患者病死率。《2016年ADA糖尿病指南》[11]和我國(guó)《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)》[12]指出二甲雙胍可以用于心功能尚可，腎功能正常的CHF合并糖尿病的患者。2型糖尿病并心力衰竭患者應(yīng)用西格列汀可安全有效地改善血糖，同時(shí)還以降低體重、改善心功能[13]。CVD-REAL研究[14]結(jié)果顯示，與其他降糖藥比較，鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑可顯著降低2型糖尿病患者心力衰竭發(fā)作住院率。EASEL大型隊(duì)列研究[15]結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑治療可降低心力衰竭發(fā)作住院風(fēng)險(xiǎn)。利拉魯肽是基于腸促胰素的新型降糖藥物，可有效降低血糖、體質(zhì)量、血脂、血壓等，安全性好，其對(duì)心力衰竭有益，可顯著改善心功能[16]。汪貴清等[17]研究發(fā)現(xiàn)CHF伴糖尿病患者，超重組患者比肥胖組患者心力衰竭再住院發(fā)生率顯著降低，提示CHF伴糖尿病患者BMI控制在28 kg/m2以下可能有益于改善預(yù)后，而利拉魯肽有降低體質(zhì)量作用，更適合肥胖糖尿病患者應(yīng)用。

表2 2組老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者干預(yù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

表3 2組老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

老年CHF伴糖尿病患者是一個(gè)特殊群體。由于其疾病及護(hù)理知識(shí)缺乏，導(dǎo)致其自我管理能力和服藥依從性不佳，更容易失去維持健康的信心，影響其治療效果和生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理是指設(shè)立特定醫(yī)護(hù)人員在患者出院后給予延伸性和延展性的護(hù)理服務(wù)。其可滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)延續(xù)性、連貫性、科學(xué)性的要求，被廣泛認(rèn)為是高質(zhì)量醫(yī)療系統(tǒng)里所必不可少的要素，對(duì)改善患者預(yù)后有著至關(guān)重要的意義。目前研究顯示延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有利于提高CHF家庭自我護(hù)理能力,進(jìn)一步控制CHF病情發(fā)展[18]，延續(xù)性護(hù)理可有效控制糖尿病患者的院外血糖水平，改善其生活質(zhì)量[19]。此次研究加入有專業(yè)心理治療師參與的組織的團(tuán)體心理輔導(dǎo)，對(duì)患者情緒、認(rèn)知、行為進(jìn)行干預(yù)，使患者樹(shù)立堅(jiān)定生活信念，提升患者積極情緒，從而弱化患者負(fù)性情緒，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量，提升幸福感，而這又能反作用于患者的內(nèi)分泌軸，從而有助于血糖控制。

本研究顯示，利拉魯肽組及利拉魯肽護(hù)理組LVEDd、LVEF、6 min步行試驗(yàn)、BNP、HbA1c、生活質(zhì)量評(píng)分均有一定程度改善，提示利拉魯肽及利拉魯肽聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理均可改善老年CHF伴糖尿病患者心功能、血糖及生活質(zhì)量。干預(yù)12個(gè)月后，利拉魯肽組和利拉魯肽護(hù)理組LVEDd、BNP、LVEF、6min步行試驗(yàn)、HbA1c、生活質(zhì)量評(píng)分改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，利拉魯肽護(hù)理組LVEDd、BNP、LVEF、HbA1c、生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于利拉魯肽組，提示利拉魯肽聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理可進(jìn)一步改善可改善患者心功能、血糖及生活質(zhì)量，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用利拉魯肽。

綜上所述，利拉魯肽聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理可有效改善老年CHF合并糖尿病患者心功能及用藥依從性，有利于血糖控制，且可明顯改善患者生活質(zhì)量，可作為老年CHF合并2型糖尿病患者院外治療的優(yōu)選方案。但CHF伴糖尿病的治療是慢性過(guò)程，且本研究樣本量相對(duì)較小，有待日后延長(zhǎng)研究時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察其對(duì)心功能的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。