鄭 琴，王 愷，周 穎，雷宇峰，黃躍英，馮林美

南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西330006

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是癌癥相關死亡第三大原因[1]。病人接受治療過程中，會出現(xiàn)抑郁等負性心理，降低治療依從性，影響其生活質量及生存時間[1]。抑郁癥可能伴隨癌癥整個治療過程，且與疾病本身或共病相關。與非癌癥病人相比，癌癥病人中抑郁癥的患病率更高[2]，27%～38%的癌癥病人有亞綜合征性抑郁癥[3]。肝細胞肝癌病人抑郁癥發(fā)生率高達49.82%[1]。此外，抑郁癥肝細胞肝癌病人通過削弱對抗意志和降低免疫力而使預后變差。明確與肝細胞肝癌病人抑郁癥相關因素，有助于開展針對性的干預以減輕抑郁癥狀。健康相關生活質量（healthrelated quality of life，HRQoL）不僅是肝細胞肝癌病人預后的獨立影響因素[4-5]，也與肝細胞肝癌抑郁癥發(fā)生相關[6-7]。歐洲癌癥研究和治療組生活質量問卷-肝細胞肝癌-18（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire -Hepatocellular-18，EORTC QLQ-HCC18）是為評估肝細胞肝癌病人HRQoL 開發(fā)的獨特量表。自尊被認為是一種內在心理資源，被定義為個體對自身價值的整體評價，它的組成基于自我概念積極和消極自我認知。樂觀意味著對未來的積極預期和通過感知積極或消極情緒來調節(jié)壓力的能力。本研究調查自尊和樂觀對肝細胞肝癌病人HRQoL 與抑郁癥影響的中介作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年6 月—2019 年12 月就診的肝細胞肝癌病人。納入標準：①年齡＞18 歲；②疾病診斷依據《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》[8]的診斷標準；③首次診斷肝細胞肝癌并接受根治術治療的病人；④既往接受過肝細胞肝癌治療，但有殘留或復發(fā)征象的病人；⑤未患其他嚴重慢性疾病病人，如腎衰竭、先天性心臟病等。排除標準：①癌細胞轉移到其他部位的病人；②近期使用抗抑郁藥物治療病人；③認知障礙或無法填寫或理解問卷；④院內死亡病人。最終納入166 例肝細胞肝癌病人。本研究通過我院倫理委員會審批，病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 收集病人年齡、性別、肝炎類型（乙型肝炎及丙型肝炎）、肝硬化、Child-Pugh 分級、腫瘤數量、Barcelona肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分等資料。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 EORTC QLQ-HCC18 該量表中文版包含18 個條目，涵蓋6 個領域（疲勞、身體形象、黃疸、營養(yǎng)、疼痛和發(fā)熱）和2 個項目（腹脹和性生活）。每個領域或者項目根據評分手冊將其轉換為0～100 分。量表Cronbach′s α 系 數 為0.851[9]。為 整 合EORTC QLQ-HCC18總分，使用QLQ-HCC18 指數定義為整體HRQoL[10]。QLQ-HCC18 指數=（疲勞+身體形象+黃疸+營養(yǎng)+疼痛+發(fā)熱+腹脹+性生活）/8，分數越高，代表HRQoL 越差。

1.2.2.2 流調用抑郁自評量表（Center for Epidemiological Survey,Depression Scale，CES-D） 該量表共20 個項目，分為抑郁情緒、積極情緒、人際關系和體力衰退4 個領域。根據1 周頻率，每個項目評分范圍從0（從不）～3分（每天）。分值范圍0 ～6 0分。Cronbach′s α系數為0.92。分數越高，代表抑郁癥越重。

1.2.2.3 羅森伯格自尊量表（Rosenberg Self-Esteem Scale，RSES） 該量表由10 個項目組成，5 個項目為積極自尊，5 個項目為消極自尊。每個條目評分從0（非常不同意）～4 分（非常同意），總分為0～40 分。量表Cronbach′s α 系數＞0.77[10]。得分越高,代表自尊程度越高。

1.2.2.4 生活取向量表（Life Orientation Test，LOT-R）該量表由積極樂觀和消極樂觀兩個分量表組成，每個分量表有3 個項目和4 個補充項目。每個項目評分從0（非常不同意）～4 分（非常同意），總分為0～40 分。積極樂觀、消極樂觀及總分的Cronbach′s α 系數分別為0.72，0.57，0.58[11]。得分越高，代表樂觀程度越高。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 和AMOS 18.0 軟件分析。計數資料以例數表示，計量資料以均數±標準差（±s）表示。對潛在變量之間關系進行Pearson檢驗；采用結構方程建模，驗證結構模型擬合度穩(wěn)定性，χ2值越小、塔克劉易斯指數（Tucker Lewis index，TLI）≥0.95、相 對 擬 合 指 數（comparative fit index，CFI）≥0.95 和近似值的均方根誤差（the root mean square error of approximation，RMSEA）≤0.06 表明結構模型擬合度可靠良好。χ2檢驗用于檢測部分中介模型、完全中介模型符合指數是否存在差異。以P＜

0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 166 例肝細胞肝癌病人臨床特點 166 例肝細胞肝癌病人中，年齡26～89（59.89±12.85）歲。其中男147 例，女19 例；乙型肝炎149 例，丙型肝炎8 例，肝硬化102 例；Child-Pugh 分級：A 級97 例，B 級56 例，C 級13 例；腫瘤數量：單發(fā)62 例，多發(fā)104 例；BCLC 分期：A 期24 例，B 期40 例，C 期93 例，D 期9 例；ECOG 評分：0 分47 例，1 分98 例，≥2 分21 例。

2.2 肝細胞肝癌病人EORTC QLQ-HCC18、CES-D、RSES、LOT-R 量表評分（見表1）

表1 肝細胞肝癌病人EORTC QLQ-HCC18、CES-D、RSES、LOT-R 量表評分（±s） 單位：分

表1 肝細胞肝癌病人EORTC QLQ-HCC18、CES-D、RSES、LOT-R 量表評分（±s） 單位：分

項目EORTC QLQ-HCC18 疲勞身體形象黃疸營養(yǎng)疼痛發(fā)熱性生活腹脹總分CES-D 抑郁情緒積極情緒人際關系體力衰退總分RSES 積極自尊消極自尊總分LOT-R 積極樂觀消極樂觀總分評分35.39±26.85 26.89±21.22 22.54±18.58 27.85±20.22 28.96±24.25 10.68±13.69 30.36±21.54 34.28±27.66 30.26±16.85 6.77±2.11 4.66±2.18 3.89±1.03 1.98±1.40 17.34±2.25 13.87±4.48 15.71±4.40 29.59±4.67 14.66±3.12 15.12±3.08 29.78±3.14

2.3 166 例肝細胞肝癌病人EORTC QLQ-HCC18、 CES-D、RSES、LOT-R 量表相關性（見表2）

表2 166 例肝細胞肝癌病人各量表相關性矩陣(r 值)

2.4 結構方程分析結果 建立結構模型，分析在RSES 和LOT-R 調 節(jié) 下，HRQoL 對 抑 郁 癥 狀 影 響。RSES 調節(jié)下的部分中介模型、完全中介模型擬合度均良好。部分中介模型、完全中介模型之間的χ2檢驗結果顯示，兩種模型擬合指數差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.528，P＞0.05）。結果表明，HRQoL 對抑郁癥狀影響路徑中，RSES 調節(jié)屬于完全中介模型。LOT-R 調解下的部分中介模型擬合度均良好。部分中介模型、完全中介模型之間的χ2檢驗結果顯示兩種模型擬合指數差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=42.985，P＜0.05）。結果表明，HRQoL 對抑郁癥狀影響路徑中，LOT-R 調節(jié)屬于部分中介模型。見表3。

表3 結構模型擬合指數、中介效應和參數估計結果

2.5 結構模型路徑圖 HRQoL 到RSES 的通徑系數為0.586，從RSES 到CES-D 的通徑系數為-0.392；HRQoL 到LOT-R 的 通 徑 系 數 為-0.599，LOT-R→CES-D 的通徑系數為-0.383，HRQoL→CES-D 的通徑系數為0.246，見表4 及圖1、圖2。

表4 基于線性回歸的結構模型路徑結果

圖1 HRQoL→RSES→CES-D 的完全中介模型通徑圖

圖2 HRQoL→LOT-R→CES-D 的部分中介模型通徑圖

3 討論

3.1 自尊在肝細胞肝癌病人HRQoL 與抑郁癥狀關系中起間接作用 本研究采用EORTC QLQ-HCC18評估HRQoL。研究證實，EORTC QLQ-HCC18 量表的效應度高于癌癥病人生活質量調查問卷30（Quality of Life Questionnaire Core 30,QLQ-C30）、肝癌生活質量（the Quality of Life-Liver Cancer，QOL-LC）等量表[5-6,9,12]。該量表評估HRQoL 內容主要依據臨床癥狀[6]。肝細胞肝癌病人HRQoL 與抑郁癥狀相關性分析表明，HRQoL 降低與臨床癥狀和生理功能相關，影響抑郁癥狀。與Mikoshiba 等[7]研究結果一致。既往研究證實，肝細胞肝癌病人疲勞程度、營養(yǎng)狀態(tài)與抑郁癥狀具有相關性[13-14]。此外，肝細胞肝癌病人在治療后繼續(xù)面臨肝炎或肝硬化的問題。隨著肝硬化進展，出現(xiàn)腹腔積液、黃疸、肝性腦病等各種癥狀，讓病人遭受嚴重身心痛苦[15]。肝細胞肝癌病人的HRQoL 由于不同臨床癥狀和副作用而影響抑郁癥狀。本研究證實，自尊對肝細胞肝癌病人HRQoL 與抑郁癥狀之間的相關性有間接影響。癌癥病人在接受治療時，往往會因為外表改變、治療困難和副作用以及治療后重新適應而失去自尊[16]。自尊降低與消極情感、憤怒、敵意、對生活低滿意度等社會心理視角有關[17]。在癌癥病人中發(fā)現(xiàn)，自尊下降、焦慮和抑郁癥狀增加[18]，且與低HRQoL 有關[19]。事實上，在健康人群中也觀察到，自尊可減少抑郁癥狀[20]。簡言之，肝細胞肝癌病人HRQoL 沒有直接影響抑郁癥狀，而是通過自尊這個內在心理變量對抑郁癥狀產生影響。與Tae 等[21]學者在乳腺癌病人中觀察到的結果一致。這一發(fā)現(xiàn)突出自尊在肝細胞肝癌病人心理社會干預中的作用，增強肝細胞肝癌病人自尊，可以減輕疾病帶來的壓力，抑制抑郁癥狀惡化。

3.2 樂觀在肝細胞肝癌病人HRQoL 與抑郁癥狀關系中起直接作用 對癌癥病人長期跟蹤研究表明，悲觀病人有更高復發(fā)率和死亡率，且與HRQoL 相關[22]。在男性癌癥病人中，觀察到悲觀病人存在較高心理壓力[23]。此外，悲觀能長期、動態(tài)地反映癌癥幸存者抑郁癥程度[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，樂觀在一定程度上調節(jié)肝細胞肝癌病人HRQoL 與抑郁癥狀之間關系。這種調節(jié)作用并不是完全調節(jié)，而是部分調節(jié)。因此，悲觀是低HRQoL 肝細胞肝癌病人抑郁癥狀惡化的主要原因之一。樂觀的癌癥病人可能更傾向于調整晚期癌癥對其生活負面影響的理解，從而減少抑郁癥狀，這與應對方式有關。樂觀和應對方式是改善心理社會適應的主要變量，而較高樂觀主義與較高應對方式相關[25]。因此，樂觀的癌癥病人比悲觀的癌癥病人更易適應疾病帶來的負面作用[26]。另外，樂觀癌癥病人面對外界不可控壓力源時，可以積極心態(tài)重新評估這種壓力源，減少該壓力源對情緒的不良反應[25]。

3.3 自尊和樂觀在肝細胞肝癌病人研究中的意義 通過比較自尊和樂觀兩個中介變量觀察HRQoL與抑郁癥狀之間的關系，發(fā)現(xiàn)自尊具有完全中介作用，而樂觀只有部分中介作用。研究結果表明，當HRQoL 影響抑郁癥狀時，自尊比樂觀具有更直接因果關系。自尊與樂觀均是內部心理變量，二者主導地位不一致。有較高自尊的個體可能期望有更多積極方面的影響和較少負面影響，并且對生活更滿意。這是因為具有高度自尊的個體可能會從他們的社會環(huán)境中得到更多的積極反饋，從而提升他們的樂觀水平[27]。本研究為肝細胞肝癌病人實施自尊和樂觀的心理干預提供了一定理論依據。

3.4 局限性 首先，本研究納入的肝細胞肝癌病人臨床資料可能會影響自尊、樂觀、HRQoL 及抑郁癥狀，未來應進一步擴大樣本量，剔除相關異質性，提高結果科學性。其次，本研究基于量表獲得相關數據，無法得知肝細胞肝癌病人是否可能誤解問卷中的問題。最后，可能需要更多此類研究來確定肝細胞肝癌病人自尊和樂觀的中介作用是否隨著時間的推移保持一致。

4 小結

本研究分析肝細胞肝癌病人自尊、樂觀、抑郁癥狀及HRQoL 的相關性，采用結構方程模型分析自尊和樂觀在肝細胞肝癌病人HRQoL 對其抑郁癥影響的中介作用。本研究證實自尊具有完全中介作用，樂觀只起部分中介作用。因此，增強自尊、樂觀的心理干預至關重要。