劉德蘭，閆 榮，尚美美，李廣慶，楊 榮，王立英

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，山東250117

安寧療護(hù)實踐以多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式進(jìn)行，護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊中不可缺少的一員，在臨終病人及其家屬全人照護(hù)中起重要作用[1]。目前，英國、美國等發(fā)達(dá)國家已形成了較為完善的安寧療護(hù)體系，具有較強(qiáng)的安寧療護(hù)服務(wù)能力[2-3]。我國安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展較慢，需進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)士安寧療護(hù)服務(wù)能力，培養(yǎng)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士。護(hù)士不僅要掌握專業(yè)的腫瘤護(hù)理知識和技能，還要熟知安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，才能更好地為晚期腫瘤病人開展安寧療護(hù)服務(wù)，提高病人的生活質(zhì)量和舒適度。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)實踐指南要求：對實施安寧療護(hù)的醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn)，使其具有專業(yè)知識和能力[4]。我國目前缺乏腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及認(rèn)證機(jī)構(gòu)。2012 年，衛(wèi)生部下發(fā)的關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見中明確指出，護(hù)士培訓(xùn)要以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，提高人文素養(yǎng)，適應(yīng)臨床護(hù)理發(fā)展的需要[5]。因此，本研究擬在相關(guān)研究及前期工作的基礎(chǔ)上構(gòu)建基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案，以期為我國腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士的培訓(xùn)提供參考和依據(jù)。

1 培訓(xùn)方案構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

勝任力是由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家McClelland 首先提出的，指出傳統(tǒng)的智力測驗、知識技能和學(xué)術(shù)能力測驗，不能準(zhǔn)確預(yù)測復(fù)雜工作和高層次職位的工作績效或生活中的成功，而個體的態(tài)度、價值觀和自我形象、動機(jī)和特質(zhì)等潛在的深層次勝任特征，能夠比知識和智力更好地預(yù)測一個人在某項工作中的表現(xiàn)，直接影響員工績效[6]。崗位勝任力是指一個特定組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作，并且在該崗位上能夠產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的知識、技能、能力、特質(zhì)的總和?；趰徫粍偃瘟Φ呐嘤?xùn)是以培訓(xùn)對象和特定職位所需的關(guān)鍵勝任特征進(jìn)行的培訓(xùn)，將高績效者比普通績效者表現(xiàn)突出的特征作為培訓(xùn)重點，開發(fā)更具針對性的培訓(xùn)課程，從而取得更好的培訓(xùn)效果[7]。本研究中，基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)是以腫瘤?？漆t(yī)院安寧療護(hù)專科護(hù)士崗位所需的關(guān)鍵勝任特征進(jìn)行的培訓(xùn)，設(shè)計以腫瘤專科醫(yī)院安寧療護(hù)?？谱o(hù)士崗位所需的關(guān)鍵勝任特征為依據(jù)的培訓(xùn)方案，有的放矢地突出培訓(xùn)關(guān)鍵內(nèi)容，從而取得好的培訓(xùn)效果。

2 研究方法

2.1 成立研究小組 研究小組由6 人組成，包括主任護(hù)師1 人，副主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師2 人，護(hù)師1 人。小組成員負(fù)責(zé)檢索和分析文獻(xiàn)、編制專家咨詢問卷、遴選咨詢專家、發(fā)放專家咨詢問卷以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析。

2.2 編制專家咨詢問卷 本研究以崗位勝任力為理論基礎(chǔ)，在文獻(xiàn)分析、研究小組討論以及對腫瘤病人、主要照顧者和腫瘤護(hù)理人員安寧療護(hù)需求調(diào)查研究[8]的基礎(chǔ)上，初步編制專家咨詢問卷。專家咨詢問卷包括4 部分：①指導(dǎo)語；②專家一般資料調(diào)查表；③專家對指標(biāo)重要程度評分表，各級指標(biāo)的重要程度采用Likert 5 級評分法，5 分為很重要、4 分為比較重要、3 分為一般重要、2 分為不太重要、1 分為不重要，針對各級指標(biāo)的重要程度、指標(biāo)設(shè)置及學(xué)時安排是否合理征求專家的意見和建議；④專家選擇指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)表和專家對填表內(nèi)容的熟悉程度判斷表。

2.3 選擇咨詢專家 咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有10 年或以上三級甲等醫(yī)院腫瘤臨床護(hù)理、安寧療護(hù)工作經(jīng)驗或高校安寧療護(hù)教學(xué)工作經(jīng)驗；②本科及以上學(xué)歷，副高級及以上職稱；③對研究內(nèi)容有足夠的了解；④知情同意并積極參與。最終選取16 名專家進(jìn)行兩輪專家咨詢。

2.4 專家咨詢 采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷兩種方式進(jìn)行專家咨詢。第1 輪專家咨詢問卷回收后，研究者遵循指標(biāo)篩選原則（重要性均值≥3.5 分，變異系數(shù)≤0.25），對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理分析，根據(jù)專家的修改意見和建議，結(jié)合研究小組的討論意見，對相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行修訂，形成第2 輪專家咨詢問卷，同時附第1 輪專家意見匯總、各指標(biāo)的重要性均值等，請專家參考，再次做出判斷和論證。第2 輪專家咨詢問卷全部回收后，研究小組再次對咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 和SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，專家的一般資料用頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、構(gòu)成比進(jìn)行描述；專家積極程度用問卷回收率和有效率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度用專家對各指標(biāo)的重要性評分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）和變異系數(shù)表示。

3 結(jié)果

3.1 專家一般資料 16 人中，男2 人，女14 人；年齡34～58（44.73±7.67）歲；研究生8 人，本科7 人，專科1 人；高級職稱2 人，副高級職稱8 人，中級職稱6 人；相關(guān)領(lǐng)域工作年限10～36（22.00±10.47）年。

3.2 專家積極程度 本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第1 輪專家咨詢共發(fā)放問卷16 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為93.75%，有7 名（46.67%）專家提出了53 條修改建議；第2 輪專家咨詢共發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.00%，有2 名（13.33%）專家提出了5 條修改建議。

3.3 專家權(quán)威程度 兩輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.89，指標(biāo)的判斷依據(jù)為0.91，專家對指標(biāo)的熟悉程度為0.87。

3.4 專家意見集中程度 第1 輪專家咨詢，專家對63 項三級指標(biāo)的重要性評分均值為4.00～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～1.00,滿分率為46.67%～100.00%；第2 輪專家咨詢，專家對67 項三級指標(biāo)的重要性評分均值 為4.07～5.00 分，標(biāo) 準(zhǔn) 差 為0.00～0.88，滿 分 率 為20.00%～100.00%。

3.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.199；第2 輪專家咨詢，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.226，經(jīng)χ2檢驗后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。第2 輪專家咨詢各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.21。

3.6 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案

3.6.1 課程內(nèi)容 通過兩輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選原則、專家咨詢意見及研究小組成員討論對腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士課程內(nèi)容進(jìn)行了如下修訂：①將一級指標(biāo)“崗位勝任力”細(xì)化為崗位勝任力的4 個核心要素，即知識、技能、能力和特質(zhì)。②二級指標(biāo)根據(jù)一級指標(biāo)的細(xì)化也做了相應(yīng)的調(diào)整，并且增加了專業(yè)發(fā)展能力和管理能力2 項指標(biāo)。③三級指標(biāo)，將原來各個癥狀整合為消化道癥狀、呼吸道癥狀、皮膚相關(guān)癥狀；將“安寧療護(hù)概述”修改為“安寧療護(hù)相關(guān)知識”“實際需求”修改為“需求的評估”；增加了護(hù)理學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚清潔、補(bǔ)充替代療法（如中醫(yī)、沉思、祈禱、催眠、飲食補(bǔ)充劑、芳香療法等）、哀傷輔導(dǎo)、自主學(xué)習(xí)能力、科研能力、教學(xué)能力、創(chuàng)新能力、評判性思維能力、循證護(hù)理能力、慎獨(dú)精神、同理心及與病人、家屬合作16 項指標(biāo)；刪減了管道護(hù)理（靜脈導(dǎo)管、引流管等）、耳穴埋豆（耳針法）技術(shù)、臨終關(guān)懷3 項指標(biāo)。最終形成34 項一級指標(biāo)、11 項二級指標(biāo)、50 項三級指標(biāo)。見表1、表2。

表1 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程一級指標(biāo)、二級指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)及滿分率

表2 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)課程三級指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)、滿分率及學(xué)時

（續(xù)表）

3.6.2 培養(yǎng)方式 將“臨床實踐3 個月”修改為“臨床實踐1 個月”；增加了落實效果評價一項二級指標(biāo)；理論培訓(xùn)總學(xué)時由原來的50 學(xué)時修改為最終的42 學(xué)時。最終形成自學(xué)、在線學(xué)習(xí)、集體授課3 種學(xué)習(xí)形式，以講授、小組討論、病例研討會、情景演練、實踐分享、臨床實踐為教學(xué)形式，以理論考試、操作考核、動態(tài)考核、結(jié)業(yè)答辯為考核形式，以完成案例、科研論文、開展教學(xué)培訓(xùn)、每年跟蹤落實情況為效果評價方式。見表3。

表3 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)方式

4 討論

4.1 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)方案構(gòu)建的必要性 隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快、惡性腫瘤發(fā)病率的增長以及家庭規(guī)模的小型化，安寧療護(hù)需求巨大[8-9]。護(hù)士作為安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊中的中堅力量，其核心勝任力不僅關(guān)系到安寧療護(hù)的服務(wù)質(zhì)量，而且對安寧療護(hù)專業(yè)建設(shè)和發(fā)展也會產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[10-11]。國外，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)、認(rèn)證考核、角色職能等方面有較成熟的模式，不同層級安寧療護(hù)護(hù)士的勝任力也有明確的規(guī)定；我國安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)及勝任力方面的研究與國外相比還有較大差距。近年來，我國每年因腫瘤死亡人數(shù)已居各類疾病的前列，由于病種的特殊性，腫瘤終末期病人對安寧療護(hù)有巨大的需求[12-13]。崗位勝任力是指導(dǎo)腫瘤安寧療護(hù)護(hù)理教育及專科護(hù)士培養(yǎng)的重要依據(jù)，也是衡量腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士從業(yè)表現(xiàn)的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，構(gòu)建適用于我國的基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案十分必要。

4.2 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)方案構(gòu)建方法的科學(xué)性 本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，參與咨詢的專家來自腫瘤臨床、護(hù)理、安寧療護(hù)等多個專業(yè)領(lǐng)域，其中高級職稱2 人、副高級職稱8 人、中級職稱6 人，說明專家具有較好的代表性和權(quán)威性。專家的積極程度代表專家對研究的關(guān)心和參與的積極程度，用問卷的有效回收率和提出建議的專家占比表示，一般認(rèn)為回收率在70%以上，說明專家的積極性高[14]。本研究中第1 輪問卷的有效回收率為93.75%，提出建議的專家占46.67%，第2 輪問卷的有效回收率為100.00%，提出建議的專家占13.33%，說明本研究中專家的積極程度較高。專家權(quán)威程度用來判斷研究結(jié)果的可靠性，是指標(biāo)的判斷依據(jù)和專家對指標(biāo)的熟悉程度的算術(shù)平均值，本研究中兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)均為0.89，大于可接受范圍[15]，說明本研究專家的權(quán)威程度較高。專家意見集中程度用專家對各指標(biāo)的重要性評分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分率表示，標(biāo)準(zhǔn)差越小，均值和滿分率越大，說明該指標(biāo)越重要，專家意見集中程度越高。本研究第1 輪專家咨詢，專家對三級指標(biāo)的重要性評分均值為4.00～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～1.00，滿分率為46.67%～100.00%；第2 輪專家咨詢，專家對三級指標(biāo)的重要性評分均值為4.07～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.88，滿分率為20.00%～100.00%，說明本研究中專家意見集中程度較高。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)表示，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，變異系數(shù)越小，表明專家意見越趨向一致，協(xié)調(diào)程度越好[16-17]，兩輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），第2 輪專家咨詢各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.21，所以本研究中專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

4.3 基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案的內(nèi)容分析 美國、加拿大等對安寧療護(hù)?？谱o(hù)士勝任力均有明確規(guī)定，包括癥狀管理、協(xié)作能力、溝通、理解并尊重個體差異、遵守道德法律原則、悲傷和喪親的護(hù)理、教育、專業(yè)發(fā)展與倡導(dǎo)力等[18-19]；安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)應(yīng)用最廣的繼續(xù)教育核心課程包括安寧療護(hù)概述、疼痛管理、癥狀管理、相關(guān)道德問題、文化和精神護(hù)理、交流溝通、喪親和悲傷的護(hù)理、終末護(hù)理等，然后針對不同科室設(shè)置具有特色的?？瓢矊幆熥o(hù)課程[20]。本研究以崗位勝任力為理論基礎(chǔ)，在文獻(xiàn)分析、研究小組討論以及對腫瘤病人及主要照顧者、腫瘤護(hù)理人員安寧療護(hù)需求調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)過兩輪專家咨詢最終形成具有我國特色的基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案，包括專業(yè)知識、癥狀評估與管理、倫理及法律知識、舒適護(hù)理、人文關(guān)懷、主要照顧者支持、溝通能力、專業(yè)發(fā)展能力、管理能力、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊合作精神等核心課程。其中瀕死期病人護(hù)理知識，安寧療護(hù)相關(guān)知識，焦慮、抑郁、恐懼、易怒等心理護(hù)理，安寧療護(hù)中的溝通、慎獨(dú)精神、同理心等指標(biāo)的重要性評分均為滿分。針對不同的課程，采用靈活多樣的學(xué)習(xí)、教學(xué)和考核形式，培訓(xùn)結(jié)束后，每年跟蹤落實情況，以督促其完成一定時長的臨床實踐、繼續(xù)教育，并積極參加專業(yè)活動。

5 小結(jié)

本研究構(gòu)建的基于崗位勝任力的腫瘤安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)方案，以崗位勝任力為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、調(diào)查研究法和專家咨詢法，確立培訓(xùn)的內(nèi)容、學(xué)時與方式，構(gòu)建方法科學(xué)，專家積極性和權(quán)威性高，各級指標(biāo)專家咨詢意見趨于一致，可為我國腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供參考和借鑒。在后續(xù)研究中將構(gòu)建的培訓(xùn)方案應(yīng)用于腫瘤安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)中，以驗證其培訓(xùn)效果和實用性。