剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩多元化決策輔助方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究

李建瓊，柏曉玲，羅忠琛

1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶404120；2.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院；3.貴州省人民醫(yī)院；4貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式包括剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeated cesarean section，ERCS）。研究顯示，VBAC 與ERCS 相比，母嬰并發(fā)癥少，縮短了母嬰住院及康復(fù)時(shí)間，降低了經(jīng)濟(jì)成本[1-3]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南也指出，在滿足適應(yīng)證的情況下，符合條件的孕婦選擇陰道分娩（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是安全可行的，避免了再次剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥，且是降低高剖宮產(chǎn)率的有效策略之一。因此，國(guó)外指南提倡符合條件的孕婦可以進(jìn)行TOLAC[4-5]。目前，國(guó)內(nèi)外研究多探討影響剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生TOLAC 風(fēng)險(xiǎn)決策的影響因素及構(gòu)建剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩預(yù)測(cè)模型等[6-8]。然而，有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦在分娩方式?jīng)Q策時(shí)存在困難[9]。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的影響，目前缺乏幫助該類孕婦決策分娩方式的干預(yù)研究。因此，本研究構(gòu)建了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩決策輔助方案并驗(yàn)證其在該類孕婦分娩決策中的應(yīng)用效果。

1 研究方法

1.1 制定多元化決策輔助方案 在回顧國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)、課題組前期相關(guān)研究[10-11]基礎(chǔ)上，初步構(gòu)建剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩決策輔助方案，通過婦產(chǎn)科及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易稍?、課題組討論等修訂剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩決策輔助方案。選取10 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，征詢?cè)袐D意見后確定最終決策輔助方案。本研究中多元化決策輔助方案包括剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式知識(shí)手冊(cè)+在線分娩方式?jīng)Q策支持咨詢兩個(gè)部分。其中，分娩方式知識(shí)手冊(cè)內(nèi)容包括6 個(gè)方面：①我可以選擇順產(chǎn)嗎？②如果我選擇順產(chǎn)，會(huì)有哪些好處？③順產(chǎn)試驗(yàn)（陰道試產(chǎn)）是指什么？④我同時(shí)滿足哪些條件時(shí)，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)？⑤如果我想順產(chǎn)，應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？⑥陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)益處和風(fēng)險(xiǎn)比較。在線分娩方式?jīng)Q策支持咨詢是讓剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦通過微信二維碼掃碼進(jìn)群，由產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士及時(shí)解答其咨詢的本次分娩方式?jīng)Q策相關(guān)問題。

1.2 多元化決策輔助方案應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

1.2.1 應(yīng)用對(duì)象 便利選取2019 年2 月—2019 年8 月在貴州省某大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)前門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦100 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50 例和對(duì)照組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥36 周；②符合陰道試產(chǎn)條件；③無認(rèn)知功能障礙，有一定的閱讀能力；④計(jì)劃在本院分娩；⑤知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多次剖宮產(chǎn)史；②本次妊娠有妊娠合并癥；③有嚴(yán)重精神疾患。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間發(fā)生妊娠不良結(jié)局，如胎死宮內(nèi)等；②未在該院分娩者。干預(yù)前兩組孕婦年齡、孕周、居住地等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組孕婦一般情況見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組在門診接受常規(guī)產(chǎn)前檢查和相關(guān)孕期指導(dǎo)；觀察組在常規(guī)產(chǎn)前教育的基礎(chǔ)上，給予孕婦多元化決策輔助方案干預(yù)。觀察組孕婦候診時(shí)，發(fā)放《剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕準(zhǔn)媽媽選擇分娩方式宣教手冊(cè)》，孕婦如對(duì)宣教手冊(cè)內(nèi)容有疑問，調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)給予解答；若有調(diào)查人員不能解答的內(nèi)容，由課題組產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)面給予詳細(xì)解答；然后幫助其通過微信掃描二維碼進(jìn)入“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式在線決策支持咨詢”微信群，分娩前有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士持續(xù)在線給予分娩方式?jīng)Q策支持咨詢，及時(shí)解答孕婦相關(guān)問題，在孕婦對(duì)分娩方式相關(guān)內(nèi)容充分了解的基礎(chǔ)上，最終由產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦共同決策其最適合的分娩方式。

1.2.3 資料收集方法 ①第一階段：所有納入研究對(duì)象孕36～37 周門診產(chǎn)前檢查候診時(shí)進(jìn)行年齡、孕周、文化程度等基線調(diào)研。②第二階段：干預(yù)后1 周，所有研究對(duì)象住院待產(chǎn)時(shí)發(fā)放問卷，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，問卷內(nèi)容包括決策困境量表、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩決策知識(shí)水平問卷、目前的分娩方式傾向。③第三階段：兩組孕婦分娩后第2 天再次發(fā)放問卷收集數(shù)據(jù)，問卷內(nèi)容包括決策實(shí)際參與程度量表和決策滿意度量表。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①分娩方式知識(shí)水平：采用課題組自行設(shè)計(jì)的分娩方式知識(shí)水平測(cè)試問卷，評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式知識(shí)水平，問卷共10 個(gè)題目，每題正確回答計(jì)1 分，答錯(cuò)或不知道計(jì)0 分，總分0～10 分，得分越高說明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式相關(guān)知識(shí)水平越高，該問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.778，內(nèi)容效度為0.812，具有良好的信效度。②決策困境程度:采用決策困境量表進(jìn)行測(cè)定，用于評(píng)估孕婦對(duì)治療選擇的不確定性以及選擇的有效性，被廣泛應(yīng)用于臨床決策評(píng)價(jià)[12]。量表共16 個(gè)條目，該量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，0 分為是，1 分為“大概是”，2 分為“不肯定”，3分為“大概不是”，4分為“不是”，總分0～64分，總分越高，表示受試者決策困境越大。該量表有良好的 信 效 度，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.81，內(nèi) 容 效 度 為0.778。③實(shí)際參與決策情況：采用徐小琳[13]翻譯成中文版的實(shí)際決策參與程度量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信效度[14]。該量表以1～5 分計(jì)分，得分為1 分 或2 分 為 主 動(dòng) 決 策，3 分 為 共 享 決 策，4 分 或5 分為被動(dòng)決策。④決策參與滿意度：采用課題組自行設(shè)計(jì)的決策參與滿意度調(diào)查問卷評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦對(duì)分娩決策參與的滿意程度，由6 個(gè)條目組成。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 分為非常不同意，2 分為不同意，3 分為沒意見，4 分為同意，5 分為非常同意，總分5～25 分，得分越高，說明孕婦對(duì)分娩決策參與過程滿意度越高。問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.910，內(nèi)容效度為0.789，問卷信效度良好。⑤干預(yù)前后分娩方式傾向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后知識(shí)水平和決策困境得分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后知識(shí)水平和決策困境得分比較[M（P25,P75）] 單位：分

2.2 兩組孕婦干預(yù)前后首選分娩方式比較（見表3）

表3 兩組孕婦干預(yù)前后首選分娩方式比較 單位：例（%）

2.3 兩組孕婦干預(yù)后實(shí)際決策參與情況比較（見表4）

表4 兩組孕婦干預(yù)后實(shí)際決策參與情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組干預(yù)后決策參與滿意度得分比較（見表5）

表5 兩組干預(yù)后決策參與滿意度得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預(yù)后決策參與滿意度得分比較（±s） 單位：分

注：t=2.431，P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組滿意度得分19.44±4.09 17.28±4.77例數(shù)50 50

3 討論

3.1 多元化決策輔助能提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式知識(shí)水平，減少?zèng)Q策困境 燕美琴等[15]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦拒絕陰道試產(chǎn)原因分析顯示，再次妊娠孕婦拒絕陰道試產(chǎn)原因主要與孕婦缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)。楊苗苗等[16]研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦主觀意愿希望陰道分娩，但缺乏相關(guān)知識(shí)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式相關(guān)知識(shí)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式相關(guān)知識(shí)水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。原因可能是：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式知識(shí)手冊(cè)結(jié)合在線決策咨詢的多元化決策輔助不同于常規(guī)宣教，一方面，手冊(cè)內(nèi)容簡(jiǎn)單，容易理解，在線咨詢能隨時(shí)解答孕婦關(guān)于分娩方式相關(guān)知識(shí)的疑問，兩種方式結(jié)合進(jìn)行宣教更系統(tǒng)、更全面，能有效提高孕婦分娩相關(guān)知識(shí)的掌握程度，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果[17]類似。此外，本研究結(jié)果還表明，在多元化決策輔助方案干預(yù)下，觀察組孕婦干預(yù)后決策困境得分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為:多元化決策輔助方案促使孕婦更全面地了解陰道試產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，使其真正做到了知情決策，降低了決策困境程度。另有研究表明，決策困境越低的孕婦越傾向于選擇陰道試產(chǎn)的分娩方式[18]，這與本研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)孕婦需求給予其專業(yè)、全面、個(gè)性化、多元化的決策援助服務(wù)，以促進(jìn)其選擇陰道試產(chǎn)。

3.2 多元化決策輔助能促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦共享決策分娩方式，增強(qiáng)選擇陰道試產(chǎn)的意愿 本研究結(jié)果顯示，多元化決策輔助方案有利于促進(jìn)孕婦與醫(yī)護(hù)人員共同決策，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。國(guó)外指南也倡導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與孕婦共同決策分娩方式[19]。研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦希望能與支持陰道分娩的臨床醫(yī)生進(jìn)行共享決策，獲取關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩的知識(shí)，從而為經(jīng)陰道分娩做好充分的準(zhǔn)備[20]，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果得出，在多元化決策輔助方案干預(yù)下，觀察組孕婦更傾向于選擇陰道試產(chǎn)的分娩方式，分析原因?yàn)椋憾嘣瘺Q策輔助使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦全面了解陰道試產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到陰道分娩更有利于母嬰產(chǎn)后康復(fù)。江虹等[21]研究表明，53.9%的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦不清楚或者不知道剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠可經(jīng)陰道分娩,81.2%不了解或不知道剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩子宮破裂發(fā)生率僅為1.0%～1.5%，影響其選擇陰道分娩。因此，應(yīng)該加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的宣傳力度，進(jìn)一步優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠多元化決策輔助方案，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦對(duì)經(jīng)陰道分娩的認(rèn)知水平，幫助其樹立正確的分娩觀念，促進(jìn)符合條件的孕婦選擇陰道試產(chǎn)分娩方式。

3.3 多元化決策輔助能提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式?jīng)Q策滿意度 國(guó)外倡導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦共同決策分娩方式，充分與孕婦溝通不同分娩方式的風(fēng)險(xiǎn)與益處，結(jié)合孕婦的個(gè)人需求和價(jià)值觀，使孕婦做到知情決策，從而減少孕婦的決策沖突，提高孕婦分娩知識(shí)水平和滿意度[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在多元化決策輔助方案干預(yù)下，觀察組孕婦決策參與滿意度得分高于對(duì)照組孕婦。分析原因?yàn)椋憾嘣瘺Q策輔助方案給予孕婦更多的時(shí)間與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，全面了解不同分娩方式相關(guān)知識(shí)，可以根據(jù)孕婦具體問題給予針對(duì)性和詳細(xì)的指導(dǎo)，也使孕婦積極參與自己分娩方式的決策過程，使其感受到醫(yī)護(hù)人員的人性關(guān)懷，改善醫(yī)患之間的關(guān)系，增強(qiáng)孕婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而提高了孕婦的決策參與滿意度。提示今后可推廣多元化決策方案的應(yīng)用，促進(jìn)孕婦參與其分娩方式?jīng)Q策，使孕婦做到知情決策，提高其滿意度，降低盲目選擇剖宮產(chǎn)的比例。

4 小結(jié)

多元化決策輔助方案能提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦關(guān)于分娩方式的知識(shí)水平、降低決策困境、提高其分娩決策參與度和決策滿意度，增強(qiáng)其選擇陰道試產(chǎn)的傾向。本研究不足之處：干預(yù)時(shí)間較短，且僅在孕晚期進(jìn)行干預(yù)，今后可在早期進(jìn)行干預(yù)，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證并評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式知識(shí)手冊(cè)+在線分娩方式?jīng)Q策支持咨詢的多元化決策輔助方案在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式?jīng)Q策的應(yīng)用效果。