新型冠狀病毒肺炎疫情下PICC 維護(hù)和置管管理策略

姜會(huì)平，李燕寧

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈進(jìn)行穿刺，將中心靜脈導(dǎo)管尖端置入位于上腔靜脈或下腔靜脈，靠近右心房與上腔靜脈入口處位置，為患者提供靜脈輸液［1］。 但PICC 需要延續(xù)性護(hù)理，在治療間歇期至少7 d 維護(hù)一次，以解決患者攜帶PICC 導(dǎo)管期間引起的并發(fā)癥［2］。 新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）傳染性強(qiáng)［3］，且無癥狀感染者同樣可以傳播病毒［4］，在疫情防控關(guān)鍵時(shí)期，如何對(duì)PICC 患者進(jìn)行管理，減少和切斷傳播途徑，顯得尤為重要。 該研究旨在分析疫情下PICC 置管管理過程中遇到的挑戰(zhàn)， 通過改進(jìn)PICC 置管及維護(hù)管理流程，實(shí)施有效管理措施，保障醫(yī)院工作的有序進(jìn)行。

1 疫情下PICC 置管管理挑戰(zhàn)

首先置入PICC 導(dǎo)管的患者是新冠肺炎易感人群，PICC 患者多為腫瘤患者，免疫力低，同時(shí)化療可引起白細(xì)胞降低， 進(jìn)一步降低患者的免疫力，新冠肺炎對(duì)身體虛弱且合并惡性腫瘤的患者危害較大［5］，如未得到有效的防范，患者感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 其次，置入PICC 導(dǎo)管的患者多為化療患者，惡性、 嘔吐是化療常見的不良反應(yīng)，NCP 的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［4］，若患者為病毒攜帶者，會(huì)導(dǎo)致護(hù)患之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間的傳播，影響疫情的防控。 另外，化療間歇期的患者會(huì)有腹瀉、低熱、乏力等病癥的發(fā)生，NCP 除了發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀外，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀［4］，癥狀難以辨別，護(hù)士在進(jìn)行PICC 維護(hù)前要加強(qiáng)患者的篩查，尤其是流行病學(xué)的調(diào)查，出現(xiàn)癥狀的患者要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，在發(fā)熱門診進(jìn)行進(jìn)一步篩查，排除NCP。

2 疫情下PICC 的管理策略

2.1 加強(qiáng)護(hù)士的防護(hù)患者和家屬佩戴口罩，醫(yī)護(hù)人員全面落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生制度，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，PICC 護(hù)士在接觸普通患者時(shí)要穿工作服， 佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、一次性圓帽、一次性隔離衣；接觸疑似或確診的NCP 患者，護(hù)士實(shí)施三級(jí)防護(hù)［6］，戴N95 口罩，穿連體防護(hù)服、防護(hù)面罩、鞋套、醫(yī)用乳膠手套。

2.2 落實(shí)PICC 預(yù)約制度和診療流程見圖1。 實(shí)行電話預(yù)約，電話預(yù)約時(shí)依據(jù)《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》詢問患者流行病學(xué)史，做好登記，登記表如表1。 若患者有NCP 流行病學(xué)史或體溫升高時(shí)，指導(dǎo)患者先去發(fā)熱門診就診，進(jìn)一步檢查，無問題時(shí)，再來PICC 門診就診；門診時(shí)，分時(shí)段診療，一醫(yī)一患一診室，避免人員聚集，患者家屬在診室外等候。

圖1 PICC 門診工作流程

表1 PICC 維護(hù)預(yù)約登記表

2.3 重新分配人力資源及設(shè)備將PICC 置管人員分為2 組，2 組人員不交叉排班。一組人員在置管室內(nèi)負(fù)責(zé)未患有NCP 的患者；另一組人員負(fù)責(zé)發(fā)熱原因不明或疑似NCP 的患者，在床旁進(jìn)行，PICC 護(hù)士及助手人員固定，每天測(cè)量體溫，自我監(jiān)測(cè)身體狀況，出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)上報(bào)，必要時(shí)進(jìn)行隔離。 B 超機(jī)及治療車固定位置使用，隔離病房?jī)?nèi)，配有專用PICC 治療車和B 超機(jī)， 探頭使用消毒型耦合劑［7］并用無菌套保護(hù)， 在PICC 置管結(jié)束后先使用含3000 mg/L 的“84”消毒液擦拭治療車、探頭、導(dǎo)線及機(jī)身，再使用75%乙醇消毒濕紙巾擦拭消毒，存放在隔離病房的清潔區(qū)域。

2.4 加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的消毒力度加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的消毒管理，75%乙醇和含氯消毒劑等可以有效滅活新冠肺炎病毒［8］，在進(jìn)行操作前后，使用含氯消毒劑（1000 mg/L 的“84”消毒液）或75%乙醇對(duì)桌面、椅子、檢查床及使用物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)室內(nèi)空氣用紫外照射消毒法消毒，3 次/d，1 h/次，指導(dǎo)保潔員用1000 ml/L 的含氯消毒劑對(duì)地面進(jìn)行擦拭，2次/d。

2.5 嚴(yán)格的醫(yī)療垃圾處理制度嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療垃圾置于帶蓋黃色垃圾桶；擦手紙及生活垃圾置于黑色垃圾桶；疫情期間特設(shè)有疑似患者醫(yī)療廢物專用垃圾桶，并標(biāo)注“新型冠狀肺炎病毒”，實(shí)行雙層包裝，及時(shí)密封，貼好標(biāo)簽，由醫(yī)院專人負(fù)責(zé)回收處置。

2.6 注重操作中的防護(hù)PICC 維護(hù)及置管時(shí)，選用一次性無菌物品，一人一包一管，避免交叉感染。PICC 超聲引導(dǎo)下塞丁格置管技術(shù)主要包括導(dǎo)針刺入皮膚、局部浸潤(rùn)麻醉、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮、撕裂性導(dǎo)管鞘置入、導(dǎo)管置入等步驟，操作流程參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)2012 年出版的 《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中制定的PICC 置管流程進(jìn)行操作，操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，先在B 超引導(dǎo)下確定動(dòng)、靜脈，防止手部刺傷和誤傷動(dòng)脈導(dǎo)致血液噴濺。

2.7 落實(shí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者的健康管理護(hù)士錄制PICC 維護(hù)視頻，教會(huì)患者及家屬進(jìn)行PICC 居家自我維護(hù)的方法和步驟， 減少PICC 患者門診就診次數(shù)；充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立微信群，專人管理，護(hù)士與患者在微信平臺(tái)使用圖片或視頻指導(dǎo)護(hù)理，發(fā)布疫情期間患者居家防護(hù)和營(yíng)養(yǎng)飲食的相關(guān)知識(shí)，囑患者減少外出，賴麗華等［9］認(rèn)為，采用網(wǎng)絡(luò)視頻方式是可行的， 與定期醫(yī)院維護(hù)有同等的護(hù)理效果，并且節(jié)省了患者的時(shí)間及費(fèi)用；也有研究表明應(yīng)用微信平臺(tái)對(duì)PICC 帶管出院患者是一種有效的延續(xù)護(hù)理方法［10］。當(dāng)PICC 出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)患者去就近的PICC 門診就診，患者提前1 d 進(jìn)行電話預(yù)約，說明情況。

3 結(jié) 論

在新冠肺炎疫情期間， 筆者所在科PICC 護(hù)士已進(jìn)行了新冠肺炎的專題培訓(xùn)， 所有PICC 護(hù)士對(duì)新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)、個(gè)人防護(hù)、消毒方法，合格率均達(dá)到100%，在2020 年2 月—5 月份共接診PICC維護(hù)患者120 例，PICC 置管數(shù)30 例，發(fā)熱的患者出現(xiàn)20 例，腹瀉患者1 例，報(bào)告醫(yī)師后，引導(dǎo)至發(fā)熱門診，經(jīng)進(jìn)一步排查，未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的患者。 經(jīng)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PICC 患者對(duì)微信服務(wù)滿意度達(dá)100%，患者居家對(duì)PICC 的自我維護(hù)中，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

如今， 全國(guó)疫情防控阻擊戰(zhàn)取得重大戰(zhàn)略成果，我國(guó)疫情已得到很好的控制，但境外輸入患者及無癥狀感染的患者也有發(fā)生，醫(yī)院作為收治患者的主要場(chǎng)所，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)。 在疫情期間，筆者所在科室在環(huán)境、制度、設(shè)備、人員、患者方面對(duì)PICC 置管及維護(hù)管理進(jìn)行了整改，積極應(yīng)對(duì)疫情防控工作，避免醫(yī)院院內(nèi)感染的發(fā)生。