外傷性視神經(jīng)病變視盤視神經(jīng)纖維層厚度及黃斑區(qū)節(jié)細胞復(fù)合體厚度分析

孫 颯，柳 慧，吳鵬偉，楊璐琰，李舒茵

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是頭面部鈍傷、眼眶外傷或穿通傷導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的疾?。?］。 其發(fā)病率在頭部閉合性損傷患者中約0.5%～5%［2］， 在中面部骨折患者中約2.5%［3］，在顱面部骨折患者中高達10%［4］。 外傷性視神經(jīng)病變因直接或間接性損傷會造成視神經(jīng)撕斷［5］、視神經(jīng)軸漿流阻斷［6］以及視神經(jīng)缺血性梗死［7］，最終會引起神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡。神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體（ganglion cell complex，GCC）是分布于神經(jīng)纖維層、節(jié)細胞層和內(nèi)叢狀層三層結(jié)構(gòu)中神經(jīng)節(jié)細胞及其纖維的總稱，主要分布于黃斑區(qū)。該研究擬通過光學(xué)相干斷層掃描（OCT）對外傷性視神經(jīng)病變患者的黃斑區(qū)GCC及視盤（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度進行定量評估， 探討TON 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和視神經(jīng)纖維厚度的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年5 月—2020 年5 月于筆者醫(yī)院進行治療的外傷性視神經(jīng)病變患者34 例40 只眼，其中男20 例，女14 例；年齡18~40 歲，平均（30.88±7.14）歲；病程2 周至12 個月，平均（3.45±2.1）月；視力光感（-）至0.15。選取同期來自筆者醫(yī)院體檢及門診無眼部疾病的就診患者15 例30 眼作為對照，其中男10 例，女5 例；年齡20~39 歲，平均（29.80±5.92）歲。 觀察組和對照組受試者的年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.54，P=0.61）。

1.2 TON 病變患者納入標準（1）有明確的頭面部或眼眶或穿通傷外傷史；（2）傷后視力喪失或嚴重減退；（3） 患眼表現(xiàn)出相對性傳入性瞳孔阻滯；（4）眼底檢查基本正常，部分患者可見視盤顏色蒼白；（5）視野檢查：廣泛的視野缺損或中央、旁中心暗點；（6）視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查：潛伏期延遲或振幅下降。對照組納入標準：（1）無外傷史；（2）最佳矯正視力≥1.0，眼壓10~21 mmHg；（3）眼底檢查正常；（4）視野正常。

1.3 方法觀察組和對照組均由同一檢查者使用RTVUE XR AVANTI OCT （ 美國科林公司，OPTOVUE）進行檢查，囑患者取坐位，下頜置于頜架，內(nèi)固視法。 選擇視神經(jīng)纖維厚度分析模式，即以視盤中心為原點，環(huán)形掃描直徑3.45 mm 的視盤周圍，測量各象限RNFL 厚度和平均RNFL 厚度；選擇黃斑區(qū)節(jié)細胞復(fù)合體厚度分析模式，即測量視網(wǎng)膜RNFL、節(jié)細胞層（GCL）和內(nèi)叢狀層（IPL）三層厚度之和。 以黃斑中心凹為中心， 采集黃斑區(qū)周圍6 mm×6 mm 的上方GCC、下方GCC 厚度和平均GCC厚度， 計算局部丟失體積（FLV） 和整體丟失體積（GLV）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)。該研究中各檢查指標的數(shù)據(jù)資料經(jīng)W 檢驗證實呈正態(tài)分布，以（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 繪制受試者工作特征 （receiver operator characteristic，ROC）曲線，計算ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC≥0.9 為診斷效能高，0.7≤AUC＜0.9 為診斷效能中等，0.5≤AUC＜0.7 為診斷效能低。

2 結(jié) 果

2.1 2 組視盤各象限RNFL 厚度比較與對照組相比，TON 患者視盤上方偏鼻、 鼻側(cè)上方、 鼻側(cè)下方、下方偏鼻、下方偏顳、顳側(cè)下方、顳側(cè)上方、上方偏顳及全周平均視神經(jīng)纖維層厚度均明顯薄于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表1。

2.2 觀察組和對照組黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度比較與對照組相比，TON 患者黃斑區(qū)上方、下方及平均GCC 厚度均明顯變薄， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 與對照組相比，TON 患者受檢眼FLV及GLV 均明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 黃斑GCC 厚度和RNFL 厚度對診斷外傷性視神經(jīng)病變的準確性視盤RNFL 平均厚度和黃斑GCC 平均厚度的AUC 值分別為0.978 和0.939，與0.5 相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），F(xiàn)LV 和GLV 的AUC 值分別為0.923 和0.943， 與0.5 相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見圖1。

圖1 觀察組和對照組視盤RNFL 厚度和黃斑區(qū)GCC 厚度診斷的ROC 曲線

表1 2 組視盤各象限RNFL 厚度比較，μm）

表1 2 組視盤各象限RNFL 厚度比較，μm）

組別 上方偏鼻 鼻側(cè)上方 鼻側(cè)下方 下方偏鼻 下方偏顳 顳側(cè)下方 顳側(cè)上方 上方偏顳 全周平均厚度觀察組 82.75±21.28 54.92±10.39 55.87±9.95 80.30±20.03 109.05±22.08 54.00±18.65 62.31±24.40 106.13±30.37 75.36±17.82對照組 123.20±15.74 85.46±7.43 75.77±7.99 120.23±13.42 150.40±13.59 76.36±7.98 91.83±10.53 145.07±10.03 108.47±4.55 t 值 －8.76 －13.34 －8.98 －9.44 －9.65 －5.28 －5.32 －5.78 －8.51

表2 2 組黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度比較

表2 2 組黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度比較

組別 GCC 上方厚度（μm） GCC 下方厚度（μm） GCC 平均厚度（μm） FLV GLV觀察組 76.27±15.81 76.41±15.71 76.32±15.69 7.78±5.11 18.77±13.28對照組 102.60±4.62 102.37±4.79 102.37±4.41 0.40±0.36 0.66±0.61 t 值 －7.57 －7.50 －7.57 6.76 6.39

3 討 論

TON 經(jīng)常導(dǎo)致嚴重的視力損害，及時的診斷和治療對挽救視力至關(guān)重要。TON 分為直接外傷性視神經(jīng)病變和間接外傷性視神經(jīng)病變。 直接外傷性視神經(jīng)損傷比較少見，主要因尖銳的異物或骨碎片直接引起視神經(jīng)的撕斷［5］；間接外傷性視神經(jīng)病變比較多見，當(dāng)沖擊力傳導(dǎo)至視神經(jīng)，滋養(yǎng)視神經(jīng)的血管受到損害，造成視神經(jīng)軸漿流阻斷［6］、視神經(jīng)缺血性梗死［7］，視神經(jīng)水腫會進一步加重缺血導(dǎo)致神經(jīng)元的喪失。 監(jiān)測視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和視神經(jīng)纖維層厚度，可以幫助臨床早期診斷和治療，延緩視力減退時間。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是一種分辨率高、重復(fù)性好的檢查方法，頻域OCT（FD－OCT）實現(xiàn)對黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度和視盤視神經(jīng)纖維層厚度客觀、定量檢測。 在該研究結(jié)果中，與對照組相比，外傷性視神經(jīng)病變患者視盤上方偏鼻、鼻側(cè)上方、鼻側(cè)下方、下方偏鼻、下方偏顳、顳側(cè)下方、顳側(cè)上方、 上方偏顳及全周平均RNFL 厚度明顯變薄。提示外傷導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷使得視盤全周任何象限RNFL 都有變薄的可能， 最終導(dǎo)致視盤全周RNFL 均變薄。TON 患者受檢眼黃斑區(qū)上方、下方及平均GCC 厚度也明顯較對照組變薄， 黃斑區(qū)GCC局部丟失體積（FLV）及整體丟失體積（GLV）均明顯增大。 視盤RNFL 平均厚度、黃斑GCC 平均厚度的AUC 值分別為0.978 和0.939， 黃斑區(qū)GCC 局部丟失體積（FLV）和總體丟失體積（GLV）的AUC 值分別為0.923 和0.943，診斷效能均＞0.9。 提示黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度和視盤各象限RNFL 厚度對外傷性視神經(jīng)病變的診斷具有重要意義，二者之間可以相互補充診斷，從而提高TON 的診斷率。Lee 等［8］報道使用廣域掃描源光學(xué)相干斷層成像（SS-OCT）監(jiān)測2 例TON 患者視盤RNFL 和黃斑區(qū)GCC 的發(fā)展規(guī)律，在視盤和黃斑偏差圖中可以識別二者進展的順序模式，為TON 的診斷打開了新的思路。

綜上所述，TON 黃斑區(qū)GCC 厚度及視盤RNFL變薄， 對黃斑區(qū)不同區(qū)域GCC 厚度和視盤各象限RNFL 厚度的監(jiān)測對外傷性視神經(jīng)病變的診斷和早期治療具有重要意義。