麻風(fēng)病神經(jīng)活檢1 例臨床及病理分析

于國麗，曹瑞雪，姜貝貝，劉曉紅

［作者單位］ 250031 山東濟(jì)南，解放軍第960 醫(yī)院病理科（于國麗，曹瑞雪，姜貝貝，劉曉紅）

麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病，病變?cè)谄つw和周圍神經(jīng)，皮膚病變可早于或遲于神經(jīng)損傷出現(xiàn)，有研究指出皮膚病變和神經(jīng)損傷有顯著相關(guān)性［1］。 神經(jīng)損傷是導(dǎo)致麻風(fēng)病患者持久性感覺障礙，肢端畸形甚至殘廢的主要原因，在大多數(shù)病原體中，感染周圍神經(jīng)是麻風(fēng)桿菌的獨(dú)有特征［2］。當(dāng)臨床檢查和皮膚檢查結(jié)果不確定時(shí)，可做周圍神經(jīng)活檢，有助于確診，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和治療神經(jīng)功能損傷、改善麻風(fēng)病患者功能障礙至關(guān)重要。 而關(guān)于麻風(fēng)病患者神經(jīng)損傷的病理表現(xiàn)及程度的詳細(xì)情況了解甚少。 該文介紹筆者醫(yī)院診治的麻風(fēng)病患者1 例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)麻風(fēng)病神經(jīng)損傷的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，男，53 歲，于7 年前無明顯誘因出現(xiàn)汗液分泌異常， 稍事活動(dòng)后即出汗增多。后約半年左右患者發(fā)現(xiàn)眉毛及腋毛、 體毛逐漸脫落。 約5 年前出現(xiàn)手足及頭面部皮膚麻木感，痛覺減退，有戴手套、襪套、帽子樣感覺，走路似踩棉花感，掉鞋不知，且上述癥狀緩慢進(jìn)行性加重。 近2～3年性欲減退，怕冷，冬天手足皮膚發(fā)紫、發(fā)涼，手指卷曲，飲酒后尤其明顯。 1 年前于外院就診，行肌電圖檢查提示“周圍神經(jīng)病”，給予甲鈷胺、維生素B等藥物治療，自覺癥狀有所減輕，近半年患者發(fā)現(xiàn)雙手肌肉萎縮， 以第一骨間肌及大小魚際明顯，半月前于外院就診，行腹部B 超檢查提示“脾大”，血常規(guī)、肝功、生化、甲狀腺功能等指標(biāo)均無明顯異常。 體格檢查：體溫37.6 ℃，脈搏90 次/min，呼吸18 次/min，血壓130/85 mmHg。 面部眉毛脫落，胡須及頭發(fā)稀疏，全身汗毛脫落。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語清晰，顱神經(jīng)檢查無異常；雙手第一骨間肌及大小魚際肌萎縮，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性，未觸及腫大尺神經(jīng)，四肢肌腱反射減低（+），雙手腕以下及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛、溫覺減退。 于該院住院期間問診得知同村有疑似“麻風(fēng)病”患者，考慮為麻風(fēng)病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病，行腓腸神經(jīng)活檢。

1.2 方法右腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本3 塊，縱切標(biāo)本1塊，大小：1 cm×0.4 cm×0.2 cm，橫切標(biāo)本2 塊，大小均為：0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm。 10%中性緩沖甲醛固定12 h，常規(guī)脫水，石蠟包埋3 μm 切片，行HE、免疫組化染色、抗酸染色及免疫組化+抗酸套染。

1.2.1 HE 采用SAKURA 自動(dòng)染色機(jī)進(jìn)行HE 染色，Leica 自動(dòng)封片機(jī)封片。

1.2.2 免疫組化 采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀（Bench Mark XT）進(jìn)行免疫組化染色，主要抗體如下：S-100、CD20、CD3、CD4、CD8、CD56、CD68、CD138、TIA-1、MPO。 抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.3 抗酸染色 采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司的抗酸染色試劑盒進(jìn)行抗酸染色，入苯酚復(fù)紅液30 min，酸性乙醇溶液分化數(shù)秒，至不褪色為止，亞甲基藍(lán)溶液30 s，水洗，干燥，封片。

1.2.4 免疫組化+抗酸染色套染 采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀（Bench Mark XT）進(jìn)行免疫組化CD68染色，切片清洗干凈后，采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司的抗酸染色試劑盒進(jìn)行抗酸染色，入苯酚復(fù)紅液30 min，酸性乙醇溶液分化數(shù)秒，至不褪色為止，無水乙醇脫水，二甲苯透明，封片。

2 結(jié) 果

2.1 HE鏡下可見神經(jīng)纖維大量喪失， 神經(jīng)內(nèi)膜膠原增多，排列紊亂，彌漫性炎細(xì)胞浸潤，泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤。 淋巴細(xì)胞主要在神經(jīng)內(nèi)膜區(qū)域，神經(jīng)束膜下和周圍血管淋巴細(xì)胞密度較高。 見圖1。

2.2 免疫組化CD20（灶+）、CD3（散+）、CD8（散+）、CD4（散+）、TIA-1（散+）、MPO（散+）、S-100（少量灶+）、CD56（-）、CD138（-）。結(jié)合免疫組化染色結(jié)果分析：B 淋巴細(xì)胞灶區(qū)分布，T 淋巴細(xì)胞散在分布，以CD8 陽性細(xì)胞為主，未見NK 細(xì)胞，大量組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞（即通常所說的麻風(fēng)細(xì)胞）彌漫分布，S-100 只有極少許神經(jīng)纖維表達(dá)， 提示神經(jīng)纖維大量喪失，殘余神經(jīng)纖維存在（圖2）。

2.3 抗酸染色麻風(fēng)桿菌彌漫散在分布，血管內(nèi)壁及周圍更為顯著（圖3）。

2.4 CD68+抗酸染色套染在泡沫狀巨噬細(xì)胞（即通常所說的麻風(fēng)細(xì)胞）中可見大量的桿菌（圖4）。

圖1 神經(jīng)損傷組織形態(tài)學(xué)變化，可見神經(jīng)纖維排列紊亂，彌漫性炎細(xì)胞浸潤， 神經(jīng)束膜下和周圍血管淋巴細(xì)胞密度較高（HE 染色×100）

圖2 神經(jīng)纖維大量喪失， 只有少許殘存，灶區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤（免疫組化S100×400）

圖3 血管內(nèi)壁麻風(fēng)桿菌顯著（抗酸染色×400）

圖4 泡沫狀巨噬細(xì)胞 （即通常所說的麻風(fēng)細(xì)胞）中可見大量的麻風(fēng)桿菌（CD68+抗酸套染×400）

3 討 論

3.1 神經(jīng)損傷機(jī)制麻風(fēng)桿菌是唯一能進(jìn)入周圍神經(jīng)組織的抗酸桿菌［3］，進(jìn)入周圍神經(jīng)的途徑尚未研究清楚，有一種假說，是通過脈管內(nèi)皮進(jìn)入，該例在血管內(nèi)壁細(xì)菌更為顯著，與此假說相符。 施萬細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是麻風(fēng)桿菌在周圍神經(jīng)中的主要靶細(xì)胞，麻風(fēng)桿菌與施萬細(xì)胞基底板層素相互作用是麻風(fēng)桿菌感染施萬細(xì)胞的第一步，在麻風(fēng)桿菌與神經(jīng)組織體外培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，與麻風(fēng)桿菌結(jié)合的是層粘連蛋白-2， 層粘連蛋白-2 的α2鏈主要表達(dá)在施萬細(xì)胞和肌肉細(xì)胞［4］，這解釋了麻風(fēng)桿菌為什么侵犯外周神經(jīng)和肌肉。 一旦進(jìn)入細(xì)胞，麻風(fēng)桿菌開始緩慢生長(zhǎng)，T 細(xì)胞識(shí)別細(xì)胞內(nèi)的抗原，激活亞急性或慢性炎癥應(yīng)答， 導(dǎo)致有髓纖維和無髓纖維進(jìn)行性破壞，并被功能性組織所取代［5］，損傷過程涉及多種細(xì)胞因子和酶的相互作用，患者表現(xiàn)為廣泛的、以脫髓鞘為主的神經(jīng)病變并伴有繼發(fā)性軸突損傷［6］。

3.2 診斷麻風(fēng)侵犯的神經(jīng)干包括尺神經(jīng)和正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后神經(jīng)、面神經(jīng)、橈皮神經(jīng)和耳大神經(jīng)［1］。與受累神經(jīng)干相關(guān)的缺陷包括爪手、足下垂、爪趾、足底麻木和瞼裂閉合不全。 神經(jīng)活檢對(duì)麻風(fēng)病的診斷很重要，通常來自腓腸神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支或肘神經(jīng)背支［1］。 臨床表現(xiàn)為感覺或感覺運(yùn)動(dòng)的喪失。 該例患者早期出現(xiàn)泌汗異常、眉毛及體毛脫落，后出現(xiàn)皮膚感覺遲鈍，爪手、足底麻木，肌肉萎縮，未見皮損，因如今麻風(fēng)病較少見，該例患者出現(xiàn)癥狀7 年后才確診，因此對(duì)出現(xiàn)如上周圍神經(jīng)病癥狀的患者，要仔細(xì)詢問有無麻風(fēng)病接觸史，當(dāng)臨床檢查和皮膚檢查結(jié)果不確定時(shí)，做周圍神經(jīng)活檢有助于確診并了解神經(jīng)損傷情況。 鏡下神經(jīng)纖維大量喪失，神經(jīng)內(nèi)膜膠原增多，排列紊亂，彌漫性炎細(xì)胞及泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤。 CD68+抗酸染色套染顯示大量泡沫狀巨噬細(xì)胞中及周圍查見桿菌。 文獻(xiàn)中報(bào)道麻風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)為符合下列4 項(xiàng)中的2 項(xiàng)可以診斷：（1）皮膚感覺障礙；（2）周圍神經(jīng)粗大；（3）檢查到麻風(fēng)菌；（4）特異的組織病理改變［7，8］。 其中（1）（2）屬于臨床表現(xiàn)，（3）（4）屬于實(shí)驗(yàn)室檢查，一般認(rèn)為須同時(shí)滿足以上臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中的1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上才能確診［9］。此例患者（1）（3）（4）條完全符合，故可以診斷麻風(fēng)病。

麻風(fēng)病目前在我國很少見，患者無皮損時(shí)容易漏診誤診，因此對(duì)于神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)展顯著、皮損不明顯及皮膚活檢等侵入性較低的檢查結(jié)果不確定的患者，建議進(jìn)行神經(jīng)活檢。 病理醫(yī)師結(jié)合臨床，根據(jù)鏡下表現(xiàn)，免疫組化及特殊染色，可以確診，并有助于了解神經(jīng)損傷情況及評(píng)估治療效果。