劉金鑫，高甲科，張益，陳進利，張英澤，于騰波

1.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266071 3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，石家莊050051

第3腓骨肌（the peroneus tertius，PT）通常起源于腓骨的遠端1/3或1/2以及肌間隔，肌腹纖維垂直向下成為腓骨肌腱。該肌腱與趾長伸肌腱并行，穿行于足伸肌上支持帶和伸肌下支持帶下，止于第5跖骨基底背側(cè)的內(nèi)側(cè)[1]。近年來，人們越來越關(guān)注PT的功能。肌電圖研究表明，人在行走過程中，PT與趾長伸肌協(xié)同，使足背屈和外翻，并起到抬腳作用，從而幫助雙腳運動[2]。更重要的是，PT與腓骨短肌和腓骨長肌一起作用于足部，防止過度外翻[3]。但先天性第3腓骨肌缺如并不會使患者足部外翻或背屈力量下降[2]。還有研究認為，由于止點直接附著于第5跖骨的基部，止于第5跖骨粗隆的近內(nèi)側(cè)部分，因此，PT在第5跖骨粗隆撕脫骨折中起一定作用[4]。目前PT多被骨外科醫(yī)生用于進行肌腱成形術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)或肌腱提取手術(shù)等[5]；也是踝關(guān)節(jié)鏡檢查入路的一個參考標志[6]。文獻稱PT形態(tài)多樣，并非所有人存在，5%～17%的白種人PT缺如[7～9]。腓骨肌的特征是形態(tài)上的變化，包括肌腱或肌肉的存在方式，或者止點的變異，如止于第4或第5跖骨[8]。本研究探究中國人的PT及其附屬肌腱的止點形態(tài)并測量其數(shù)據(jù)，為臨床韌帶提取術(shù)和重建術(shù)提供解剖學基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料

取青島大學解剖實驗室成年黃種人離體踝關(guān)節(jié)標本34例，男18例，女16例；左15例，右19例。所有標本在解剖前用10%福爾馬林浸泡,排除在解剖區(qū)有手術(shù)介入證據(jù)的踝關(guān)節(jié)。

1.2 方法

從足背區(qū)域開始解剖，去除足背皮膚和皮下組織，然后從伸肌下支持帶的遠端依次暴露PT，趾長伸肌腱，第4、5跖骨。觀察評估各肢體是否存在PT，PT止點（止點為肌腱長軸最遠端）形態(tài)及其位置；并據(jù)此對PT肌腱的形態(tài)特征進行分類。測量：（1）PT從肌腱交界處至止點的長度(D1)；（2）PT從伸肌下支持帶至止點的長度(D2)；（3）PT肌腱結(jié)合處寬度；（4）PT止點寬度（附著處的最寬距離）；（5）PT厚度。所有測量使用電子游標卡尺。最終數(shù)據(jù)取兩次測量的平均值，精度0.01 mm，測量方法見圖1～2。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行分析。采用列聯(lián)表卡方檢驗評價PT與性別和體側(cè)的關(guān)系。使用Kruskal-Wallis檢驗比較不同PT類型的形態(tài)學測量值。以P＜0.05為結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 PT止點類型

34例標本均發(fā)現(xiàn)PT，類型與性別、體側(cè)、年齡關(guān)系無統(tǒng)計學意義。分為4型：I型17.65%（6例），肌腱止于第4跖骨基底部；Ⅱ型35.29%（12例），肌腱止于第5跖骨基底部和覆蓋第4骨間間隙的筋膜；Ⅲ型41.18%（14例），肌腱主體止于第5跖骨，并廣泛附著于第5跖骨干、覆蓋第4骨間間隙的筋膜；IV型5.88%（2例），肌腱分為兩束，主腱止于第5跖骨的基底部，副腱止于第4跖骨的基底部(圖3)。

圖1 PT止點寬度（紅線）和PT止點至伸肌下支持帶距離（黑線）測量Fig.1 Specific measurement on width of PT stop-point(red line)and distance from PT stop-point to extensor subservient support band(black line)

圖2 PT相關(guān)測量紅線代表PT附著處肌肉的最寬距離 黑線代表PT止點至肌腱交界處的距離Fig.2 PT correlation measurementThe red line represented the width at the farthest end of the muscle attachment on PT(the widest distance of the attachment point).The black line represented the distance from the PT stoppoint to the tendon junction

2.2 PT相關(guān)測量結(jié)果

PT止點至伸肌下支持帶長度為（58.12±6.82）mm；PT止點至肌腱聯(lián)合處長度為（68.22±6.76）mm；PT止點寬度為（32.59±10.61）mm；PT肌腱聯(lián)合處寬度為（3.91±0.73）mm；PT厚度為（1.12±0.18）mm。

圖3 PT止點類型A：I型，肌腱止于第4跖骨基底部B：II型，肌腱止于第5跖骨基底部和覆蓋第4骨間間隙的筋膜C：III型，肌腱主體止于第5跖骨，并廣泛附著于第5跖骨干、覆蓋第4骨間間隙的筋膜D：IV型，肌腱分為兩束，主腱止于第5跖骨的基底部，副腱止于第4跖骨的基底部a.第5跖骨b.第4跖骨c.第3腓骨肌副腱 箭頭指肌腱止點處Fig.3 PTstop-point typesA:Type Itendon stopped at the base of the fourth metatarsal；B:Type Ⅱ The tendon terminated at the base of the fifth metatarsal and the fascia covering the interosseous space of the fourth bone；C:Type Ⅲ The body of the tendon terminated in the fifth metatarsal and was widely attached to the diaphysis of the fifth metatarsal,covered the fascia between the fourth bones；D:Type IV The tendon was divided into two bands,the main tendon stopped at the base of the fifth metatarsal and the accessory tendon stopped at the base of the fourth metatarsal；a,the fifth metatarsal；b,the fourth metatarsal；c,the third fibula accessory tendon；The arrow pointed to the tendon insertion

PT各形態(tài)止點與伸肌下支持帶遠端距離不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義（H＝15.645，P＜0.05）。止點與伸肌下支持帶遠端距離在Ⅰ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＝0.005）的差異具有統(tǒng)計學意義，其它各型之間無統(tǒng)計學差異。PT各形態(tài)止點與肌腱交界處距離不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義（H＝15.027，P＜0.05）。止點與肌腱交界處距離在Ⅰ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＝0.004）、Ⅰ型和Ⅳ型（調(diào)整后P＝0.018）的差異具有統(tǒng)計學意義，其它各型之間無統(tǒng)計學差異。PT各形態(tài)止點寬度不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義（H＝28.098，P＜0.05）。止點寬度在Ⅰ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＜0.001）、Ⅱ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＝0.001）的差異具有統(tǒng)計學意義，其它各型之間無統(tǒng)計學差異。PT各形態(tài)肌腱交界處寬度不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義（H＝7.919，P＜0.05）。肌腱交界處寬度在Ⅰ型和Ⅱ型（調(diào)整后P＝0.011）的差異具有統(tǒng)計學意義，其它各型之間無統(tǒng)計學差異。PT各形態(tài)厚度差異俱無統(tǒng)計學意義（H＝1.638，P＞0.05）。

3 討論

國外有學者對PT的止點形態(tài)做過研究，Gray等[10]描述PT止于第5跖骨基底背部內(nèi)側(cè)，并在第5跖骨干內(nèi)側(cè)緣有1條細長的附著。Romanes[11]將PT止點定義為附著于第5跖骨的背側(cè)，靠近其基底部或周圍的深筋膜。而Bryce[12]指出PT通常部分或全部止于第4跖骨。Reimann[8]報道PT附著于第4跖骨的基底部和第5跖骨。Raheja等人[13]稱PT可能附著在第4骨間筋膜或在第5跖骨頸部有鐮狀的延伸。本文通過對踝關(guān)節(jié)標本解剖將國人PT的止點形態(tài)分為4種類型，其中，Ⅰ型肌腱止于第4跖骨基底部，Ⅱ～Ⅳ型肌腱主體均附著于第5跖骨。

目前許多學者已經(jīng)注意到PT的止點變異，但Johnson[14]可能是第一位將PT止點進行分類的人。他描述PT可能止于第5跖骨干，同時連接第4或第5跖骨，以及腓骨短肌腱。此外，Joshi等人[15]解剖197具下肢標本并將PT分為4型，其中99例附著于第5跖骨基底，24例附著于第5跖骨基底和骨干，36例附著于第5跖骨基底、骨干和第4跖骨骨間膜，38例歸為其他類型。Ercikti等人[9]提出分為兩個主要類型：I型為單腱，Ⅱ型為一條主腱，外加一條副腱；I型下分子類型。Olewnik[8]在最新一項對91例波蘭人下肢的研究中，將分類增加到6型，其中兩型變異在以往的研究中少見：IV型主腱止于第5跖骨的基底，VI型特點為PT與腓骨短肌分支發(fā)生融合。本研究與Joshi等人[15]和Ercikti等人[9]研究分型相似，但分型比率存在差異，發(fā)現(xiàn)最多的為Ⅲ型，出現(xiàn)率達41.18%。

此外，Bryce[12]指出PT甚至可能不存在。Jones[16]研究發(fā)現(xiàn)PT的缺失率達15%。Williams等[10]認為約有4.4%的標本中沒有PT。Joshi等[15]解剖研究發(fā)現(xiàn)10.45%的標本沒有出現(xiàn)PT。Ercikti等[9]研究44個下肢中有4.5%（2個）沒有發(fā)現(xiàn)PT。Olewnik[8]發(fā)現(xiàn)PT的存在率為85.8%。Witvrouw等[2]研究200名受試者中有18.5%（37人）沒有PT。以上報告稱，沒有PT的患者更容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，盡管PT的缺失或存在對外翻和背屈的強度沒有直接影響。然而在本研究中，未發(fā)現(xiàn)PT缺失的標本，這可能與人種有一定關(guān)系。

雖然Witvrouw等[2]對比研究發(fā)現(xiàn)，先天缺乏這塊肌肉者不會更容易出現(xiàn)外翻或背屈力量下降，也不會增加踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的風險，但多數(shù)學者認為PT的功能為使足背屈和外翻，PT缺失將導致這一功能的減弱。Theodorou等[4]在一項關(guān)于第5跖骨粗隆撕脫骨折的MRI和CT研究中發(fā)現(xiàn)，PT可能會導致撕脫骨折的發(fā)生。Ercikti等[9]也通過觀察撕脫骨折患者CT和MRI圖像上PT肌腱纖維認為PT在撕脫骨折機制中起一定作用。那么PT的缺失可以被認為是個體的一種優(yōu)勢，可以減少受到應力性骨折的傷害。但為了驗證這一假設(shè)，還需要對PT進行進一步生物力學研究。本研究的標本為離體的踝關(guān)節(jié)標本，所以無法從生物力學角度來評估PT在骨折形成中的作用。期待未來的生物力學研究關(guān)注這個問題。通過這些研究可以了解到PT作為移植肌腱不僅能保持自體肌腱原有的優(yōu)勢，還能減少踝關(guān)節(jié)扭傷后撕脫骨折的發(fā)生。

事實上，已有不少學者將PT作為自體肌腱進行韌帶重建。馬富強等人[5]通過將PT游離至伸肌下支持帶遠端并在距腓前韌帶距骨止點處以錨釘固定，然后在距腓前韌帶腓骨起點打骨道以錨釘固定另一端對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者進行解剖重建外側(cè)副韌帶，療效優(yōu)良率達95.24%。因此，掌握PT形態(tài)和相關(guān)數(shù)據(jù)有助于對患者進行正確的術(shù)前評估，避免取腱位置和長度存在偏差。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ型PT止點長度較短且存在率高于其他3型，所以術(shù)前有必要進行局部的B超等影像檢查，判斷患者肌腱長度能否滿足手術(shù)需要，以確保手術(shù)順利完成。

本研究存在一定的局限性。解剖例數(shù)不足，導致可能存在的其他變異未被發(fā)現(xiàn)；分類的異質(zhì)性，這取決于一些形態(tài)學細節(jié)，如止點類型或副韌帶的存在；由于解剖的下肢來自不同的供體，因此無法評估每種類型的對稱性。盡管如此，本研究仍有助于提高外科醫(yī)生對于PT解剖結(jié)構(gòu)的認識基礎(chǔ)，指導自體肌腱的提取與移植以及對功能性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷后慢性不穩(wěn)定的治療和康復。