徐永記 高松 安小剛 馬胡賽

患者男性，27歲，吸煙史約5年，平均20支/日，吸煙指數為100，以“發(fā)現(xiàn)右肺上葉病變半年”為主訴于2018年11月就診于青海省人民醫(yī)院，外院2 次PET-CT 均提示：未見核素異常攝取，考慮炎性病變，診斷考慮“右肺上葉炎性病變”，未予治療，囑復查。患者既往診斷為：皮質醇增多癥，予以口服米非司酮片及降壓藥物治療。體檢見患者外貌呈向心性肥胖、滿月臉、水牛背，軀干可見廣泛紫紋（圖1A），血壓200/110 mmHg，化驗結果提示：血鉀2.42 mmol/L，低于正常水平；甘油三酯：2.03 mmol/L，高于正常水平；皮質醇，8點：718.1 nmol/L，16 點：678.7 nmol/L，24 點：681.0 nmol/L，節(jié)律異常；非垂體來源的腫瘤異位分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）285.5 pg/mL，高于正常水平。胸部CT（5 mm）示：右肺上葉前段形態(tài)不規(guī)則，實性，密度均勻增高影，未見支氣管阻塞（圖2A）；后行胸部薄層CT（1.3 mm）示：支氣管阻塞（圖2B），考慮類癌可能；胸椎MRI示：胸5椎體壓縮性骨折。行低劑量地塞米松實驗，方法：口服地塞米松0.5 mg，1 次/6 h，共2天，于服藥前及服藥第3 天晨8 時抽血，結果血皮質醇不被抑制。大劑量地塞米松實驗，方法：口服地塞米松2 mg，1次/6 h，共2 天，結果血皮質醇也同樣不被抑制。結合病史及臨床表現(xiàn)，胸5 椎體壓縮性骨折病情因患者入院前1年因外傷導致，椎體壓縮<25%，當時未予以手術治療，肺部病變考慮類癌并胸內異位ACTH 分泌腫瘤。患者術前血壓較高，經心內科病房會診后給予硝苯地平控釋片（拜新同）30 mg，2次/1 d，口服，血壓維持在150/90 mmHg 左右，血鉀低，給予氯化鉀注射液4.5 g 加入5%葡萄糖注射液1 500 mL 靜脈滴注，氯化鉀緩釋片1 g，3 次/1 d，口服，監(jiān)測患者尿量并每日監(jiān)測鉀離子，各項指標均達到手術要求后，患者于2018年12月12日在全麻下行胸腔鏡右肺上葉切除術、縱隔淋巴結清掃術。術中探查腫瘤位于右肺上葉，直徑約為1.0 cm×0.7 cm（圖3），形態(tài)不規(guī)則，實性，剖面呈魚肉樣。術后病理提示：右肺上葉及腫物距支氣管斷端4 cm 處為典型類癌，脈管內未見癌栓，淋巴結未見癌轉移：2 組淋巴結（0/2），4 組淋巴結（0/2），7 組淋巴結（0/2），8組淋巴結（0/2），9組淋巴結（0/2），11組淋巴結（0/1），12組淋巴結（0/1）。免疫組織化學示：TTF-1（+），Syn（+），CgA（弱+），CD56（+），Ki-67 約為2%（圖4）。據影像學資料、術中探查所見及術后病理將腫瘤分期為T1N0M0 期。術后復查皮質醇，水平顯著降低，8 點：46.9 nmol/L，16 點：54.0 nmol/L，24 點：35.4 nmol/L。復查ACTH，水平顯著降低，術后第1天：3.7 pg/mL，術后第2天：3.1 pg/mL，術后第3天：<1.0 pg/mL，圍手術期給予激素替代治療，給予甲基強的松龍60 mg 靜脈注射，術后第1天、第2天給予氫化可的松注射液150 mg，1次/d靜滴，術后第3天起醋酸潑尼松片15 mg，3次/1 d，口服，術后心率在120次/min左右，予以鹽酸普萘洛爾片對癥治療，停用降血壓藥及米非司酮片。監(jiān)測患者血壓正常，精神狀態(tài)良好，皮膚紫紋明顯消退（圖1B）。出院1個月后復查皮質醇，8點：93.6 nmol/L，ACTH：50.2 pg/mL；出院3個月復查皮質醇，8點：103.9 nmol/L，ACTH：48.4 pg/mL。患者術后隨訪至2020年6月，復查各項指標均在正常值范圍內。

圖1 患者皮膚

圖2 患者CT

圖3 標本右肺上葉前段無萎縮，胸膜輕度增厚、黏連，切面可見1.0 cm×0.7 cm大小魚肉樣實性腫物，未與支氣管相通

圖4 右肺上葉典型類癌 （H&E×40）

小結非垂體來源的腫瘤異位分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）稱之為異位ACTH 綜合癥（ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome，EAS），是庫欣綜合征極少見的病因之一。支氣管肺類癌在臨床上較少見，占肺部腫瘤的2.2%［1］，其所致EAS為一種較為罕見的疾病，早期診斷并手術切除是治療的關鍵。EAS的診斷難點是與庫欣病相鑒別并精確定位腫瘤病變，易誤診。

神經內分泌腫瘤是一類具有神經內分泌功能的腫瘤，大部分可異位分泌多種激素，如甲狀旁腺激素（parathyroid hor?mone，PTH）、生長激素（growth hormone，GH）、卵泡刺激素（fol?licle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、促腎上腺皮質激素（adrenocorti?cotrophic hormone，ACTH）、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等。EAS 占所有庫欣綜合征病例的10%左右［2-4］。據文獻報道，腫瘤引起EAS 的比例中，支氣管肺類癌約25%，小細胞肺癌約20%，源自于胸腺約11%、胰腺約8%、甲狀腺髓樣癌約6%，而約5%來源于腎上腺腫瘤，另外6%～8%為非內分泌來源腫瘤如直腸、卵巢、泌尿系等腫瘤，此外仍有一部分雖經過多種檢查以及長期隨診復查也無法明確位置的［5-6］。有研究［7］報道1例伴有長胡須的女性糖尿病患者，合并小細胞肺癌，從而推測小細胞肺癌與庫欣綜合征之間可能存在聯(lián)系，直至20世紀60年代，非垂體腫瘤與ACTH 依賴性庫欣綜合征之間的關系才明確［8］；明確診斷需行手術及病理檢查是診斷EAS 的關鍵。本例患者術后病理診斷為右肺上葉典型類癌。該病例最終診斷為典型肺類癌致EAS。術后患者因切除肺類癌病灶后體內皮質醇水平顯著降低，提示圍手術期需要激素替代治療，以免發(fā)生腎上腺危象，危及患者生命。

總之，肺類癌致EAS 是一種極為罕見的疾病，早期診斷及治療對臨床醫(yī)師存在較大難度，需要多學科協(xié)助診治。胸部CT 是發(fā)現(xiàn)病變并評估手術可行性的重要方法。早期手術切除異位分泌ACTH 腫瘤是治療該病的有效手段，可減少原發(fā)腫瘤及皮質醇增多癥引起相關并發(fā)癥，可獲得較好療效。