中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”禁忌用語(yǔ)的認(rèn)知現(xiàn)狀研究

姜皓 張曉朦 張冰 林志健 薩日娜 張丹 呂錦濤

摘 要 目的：了解臨床對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”禁忌用語(yǔ)的認(rèn)知現(xiàn)狀，為規(guī)范中藥“禁”“忌”“慎”的內(nèi)涵與合理應(yīng)用提供參考。方法：基于“知識(shí)-態(tài)度-行為”理論，并結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研和臨床實(shí)際分別設(shè)計(jì)醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷和患者版問(wèn)卷。通過(guò)“騰訊問(wèn)卷”平臺(tái)，采用線上不記名的方式分別向全國(guó)32個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的近300家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷800份，向全國(guó)范圍內(nèi)使用過(guò)中藥的大眾患者發(fā)放患者版問(wèn)卷800份。對(duì)回收問(wèn)卷分別從認(rèn)知度、關(guān)注度和行為力3個(gè)維度進(jìn)行降維處理后，采取10分制評(píng)估臨床對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知、關(guān)注、行為等情況。結(jié)果：醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷共收回703份，其中有效問(wèn)卷638份，回收率為87.9%，有效率為90.8%，Cronbach alpha系數(shù)為0.90;患者版問(wèn)卷共收回644份，其中有效問(wèn)卷621份，回收率為80.5%，有效率為96.4%。醫(yī)師、藥師對(duì)中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知度評(píng)分為（7.94±1.21）分，患者的認(rèn)知度評(píng)分為（5.64±1.54）分;醫(yī)生、藥師對(duì)上述用語(yǔ)的關(guān)注度評(píng)分為（9.47±1.15）分（與認(rèn)知度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為0.077，P>0.05），行為力評(píng)分為（7.01±1.71）分（與認(rèn)知度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為-0.021，P>0.05）;患者的行為力評(píng)分為（7.43±1.72）分（與認(rèn)知度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為0.233，P<0.01）。中醫(yī)藥教材（89.2%）、培訓(xùn)會(huì)議（66.5%）及本草方書(shū)（58.2%）是醫(yī)師、藥師學(xué)習(xí)上述禁忌用語(yǔ)知識(shí)的主要途徑;醫(yī)務(wù)人員（74.2%）和網(wǎng)絡(luò)（52.5%）是患者了解上述禁忌用語(yǔ)的主要途徑。結(jié)論：醫(yī)師、藥師和患者對(duì)中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的關(guān)注度均較高，而認(rèn)知度與行為力較低。中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知界定較為模糊，相應(yīng)的臨床實(shí)踐行為缺失，有待建立中醫(yī)藥領(lǐng)域的臨床專家共識(shí)并積極宣傳、推廣，提高中藥臨床合理使用水平。

關(guān)鍵詞 禁忌用語(yǔ);中藥;臨床應(yīng)用;認(rèn)知;關(guān)注度;行為力

中圖分類號(hào) R28 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）03-0358-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.03.18

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To understand the current status of clinical understanding of “prohibiting” “avoiding” “using caution” in the application of TCM， and to provide reference for standardizing the connotation and rational application of “prohibiting” “avoiding” “using caution” of TCM. METHODS： Based on the theory of “knowledge-attitude-behavior”， doctor-pharmacist questionnaires and patient questionnaires were designed on the basis of literature research and clinical practice. Through the “Tencent questionnaire” platform， 800 doctor-pharmacist questionnaires were distributed to nearly 300 medical institutions from 32 provinces （cities， autonomous regions） and 800 patient questionnaires were distributed to public patiants who had used TCM nationwide by anonymous online method. After dimensionality reduction of the questionnaire from three dimensions of cognition， attention and behavior， the cognition， attention and behavior of “prohibiting” “avoiding” “using caution” in the application of TCM were evaluated by 10 points system. RESULTS： A total of 703 doctor-pharmacist questionnaires were collected， including 638 valid questionnaires with recovery rate of 87.9% and effective rate of 90.8%; Cronbach alpha coefficient was 0.90. A total of 644 patient questionnaires were collected， including 621 valid questionnaires with recovery rate of 80.5% and effective rate of 96.4%. The cognition score of doctors and pharmacists to the terms of “prohibiting” “avoiding” “using caution” in clinical application of TCM was （7.94±1.21）， and that of patients was （5.64±1.54）. The score of doctors and pharmacists attention to the above terms was （9.47±1.15） （Spearman Rho correlation coefficient with cognition score was 0.077， P>0.05）， and the score of behavioral ability of patients was （7.01±1.71） （Spearman Rho correlation coefficient with cognition score was -0.021， P>0.05）. The score of behavior ability was （7.43±1.72） （Spearman Rho correlation coefficient with cognition score was 0.233， P<0.01）. TCM textbooks （89.2%）， training meetings （66.5%） and herbal prescriptions （58.2%） were? ?the main ways for doctors and pharmacists to learn the? ? above taboos. Medical staff （74.2%） and internet （52.5%） were the main ways for patients to understand the above taboos. CONCLUSIONS： Doctors， pharmacists and patients pay more attention to the terms of “prohibiting” “avoiding” “using caution” in the clinical application of TCM， but their cognition and executive power were low. Clinical cognition of “prohibiting” “avoiding” “using caution” in the application of TCM is relatively vague， and the corresponding clinical practice behavior is lacking. It is yet to establish clinical specialist consensus in the field of TCM and publicize it actively to improve the level of clinical rational drug use.

KEYWORDS? ?Taboos; TCM; Clinical application; Cognition; Attention; Execution power

“禁”“忌”“慎”作為中藥禁忌用語(yǔ)，不僅常見(jiàn)于傳統(tǒng)中醫(yī)古籍之中，而且廣泛出現(xiàn)在《中國(guó)藥典》、藥品說(shuō)明書(shū)以及中藥學(xué)教材上。但是，由于中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”的含義存在交叉，描述范圍界定不夠明確，醫(yī)師、藥師和患者對(duì)三者的認(rèn)知也含糊不清，導(dǎo)致“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)在臨床的使用較為混亂，增加了臨床用藥的不確定性與潛在風(fēng)險(xiǎn)，不利于中藥的安全應(yīng)用[1]。因此，挖掘中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”認(rèn)知問(wèn)題之關(guān)鍵、規(guī)范其臨床認(rèn)識(shí)，已成為亟待解決的臨床問(wèn)題。鑒于此，本研究以中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知情況為切入點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師、藥師及患者開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，了解臨床對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的內(nèi)容含義與評(píng)判因素的認(rèn)知現(xiàn)狀，分析有關(guān)臨床問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策與建議，助力“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的規(guī)范研究，為臨床合理用藥提供參考，從而保證患者使用中藥的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇全國(guó)范圍內(nèi)使用過(guò)中藥的大眾患者、開(kāi)具過(guò)中藥處方的醫(yī)師和指導(dǎo)過(guò)中藥應(yīng)用的藥師為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)研設(shè)計(jì)

1.2.1 調(diào)研方式 在2020年1月至8月期間，通過(guò)“騰訊問(wèn)卷”平臺(tái)，采用線上不記名的方式向全國(guó)32個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的近300家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷800份，向全國(guó)范圍內(nèi)使用過(guò)中藥的大眾患者發(fā)放患者版問(wèn)卷800份（由各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、藥師以及招募的大學(xué)生志愿者協(xié)助發(fā)放;問(wèn)卷中設(shè)計(jì)了“是否使用過(guò)中藥”的問(wèn)題，以保證受訪患者使用過(guò)中藥）。

1.2.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 基于“知識(shí)-態(tài)度-行為”（Knowledge- Attitude-Practice，KAP）理論[2]，結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研與臨床實(shí)際情況，設(shè)計(jì)形成“醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷”與“患者版問(wèn)卷”，題型涉及單選題、多選題、排序題及打分題，旨在全面了解臨床對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知、關(guān)注、行為等情況。問(wèn)卷的調(diào)查項(xiàng)目和調(diào)查內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

1.2.3 降維分析 合并同類題目，形成認(rèn)知度、關(guān)注度和行為力等3個(gè)維度，以便直觀清晰地展示問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。每個(gè)維度均采取10分制評(píng)估（根據(jù)單選題與多選題回答的正確性，每題給予0～10分的評(píng)分，最后以加和的總分除以該維度下題目總數(shù)得到最終得分），最終得分的分值越高則代表認(rèn)知水平越高、關(guān)注程度越高或行為力越強(qiáng)。認(rèn)知度：從內(nèi)容、影響因素以及考慮角度和含義3個(gè)方面評(píng)估調(diào)查者對(duì)用藥“禁”“忌”“慎”的認(rèn)知水平。關(guān)注度：依照主觀上對(duì)用藥“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的需求性與積極性來(lái)評(píng)估關(guān)注程度。行為力：根據(jù)用藥行為是否符合用藥“禁”“忌”“慎”的基本認(rèn)識(shí)，或是否產(chǎn)生用藥風(fēng)險(xiǎn)來(lái)評(píng)估行為力。同時(shí)，針對(duì)目前尚未存在標(biāo)準(zhǔn)或形成共識(shí)的用藥“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的部分內(nèi)容，單列爭(zhēng)議度來(lái)評(píng)估爭(zhēng)議大小，如“禁”“忌”“慎”的評(píng)判因素。而評(píng)判因素的爭(zhēng)議度是指對(duì)該因素重要程度的爭(zhēng)議大小。其中，重要程度以均值（x）和滿分率（評(píng)估該評(píng)判指標(biāo)為滿分的人數(shù)/評(píng)估該指標(biāo)的總?cè)藬?shù)×100%）作為衡量指標(biāo)，爭(zhēng)議大小以變異系數(shù)（變異系數(shù)>0.25，則認(rèn)為爭(zhēng)議較大或分歧較大）為衡量指標(biāo)[3]。需要注意的是，醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷與患者版問(wèn)卷的題目有差異，不能直接比較兩個(gè)群體的認(rèn)知度、關(guān)注度、行為力等。

1.2.4 問(wèn)卷篩選標(biāo)準(zhǔn) 以真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性為原則對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行篩選，以保證問(wèn)卷的有效性。具體篩選標(biāo)準(zhǔn)：①答題選項(xiàng)之間的協(xié)調(diào)性，如針對(duì)重復(fù)題目的回答是否一致等;②答題時(shí)間長(zhǎng)短的適度性，如單份問(wèn)卷的填寫時(shí)長(zhǎng)是否遠(yuǎn)低于所有問(wèn)卷的平均時(shí)長(zhǎng);③答題者是否為國(guó)內(nèi)的醫(yī)師、藥師、患者等目標(biāo)人群。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比描述，采用皮爾遜系數(shù)或費(fèi)皮爾曼系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析等參數(shù)檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。量表型問(wèn)卷（醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷）通過(guò)計(jì)算Cronbach alpha系數(shù)評(píng)估其可信度。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收的基本情況

醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷共收回703份，其中有效問(wèn)卷638份，回收率為87.9%，有效率為90.8%;患者版問(wèn)卷共收回644份，其中有效問(wèn)卷621份，回收率為80.5%，有效率為96.4%。醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷的Cronbach alpha系數(shù)為0.90，表明信度較好[4]。

2.2 受訪醫(yī)師、藥師及患者的基本情況

2.2.1 醫(yī)師、藥師的基本情況 參與本次調(diào)研的醫(yī)師、藥師來(lái)自黑龍江省、北京市、山東省、陜西省、甘肅省、四川省、河北省、河南省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣東省、貴州省、浙江省、吉林省、山西省、重慶市、遼寧省、福建省、江蘇省、安徽省、天津市、廣西壯族自治區(qū)、湖北省、青海省、湖南省、云南省、江西省、寧夏回族自治區(qū)、西藏自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)等29個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)），覆蓋了277家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及從基層醫(yī)院到三級(jí)甲等醫(yī)院、?？漆t(yī)院到綜合醫(yī)院等不同類別）。在納入統(tǒng)計(jì)的638位受訪醫(yī)師、藥師中，89.9%具有藥學(xué)專業(yè)背景、10.1%具有醫(yī)學(xué)專業(yè)。在具有藥學(xué)專業(yè)背景的人中，多為藥品調(diào)劑和臨床藥學(xué)崗位的從業(yè)人員，并且其中具有中藥專業(yè)背景的人數(shù)約為具有西藥專業(yè)背景人數(shù)的3倍;在具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人中，具有中醫(yī)專業(yè)背景的人數(shù)最多（約占50%），明顯多于具有西醫(yī)專業(yè)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)背景的人數(shù)。在性別方面，女性占比為71.9%，遠(yuǎn)高于男性。在年齡、學(xué)歷、工作年限和職稱方面，78.4%的人年齡為26～50歲，81.4%的人學(xué)歷為大學(xué)本科或碩士，80.6%的人工作年限為0～20年，74.3%的人技術(shù)職稱為初級(jí)或中級(jí)。

2.2.2 患者的基本情況 參與本次調(diào)研的患者來(lái)自32個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)或特別行政區(qū)），除了醫(yī)師/藥師版問(wèn)卷所涉及的29個(gè)地區(qū)外，還包括了海南省、上海市與澳門特別行政區(qū)。在納入統(tǒng)計(jì)的621位受訪患者中，女性占比為56.8%，多于男性;城鎮(zhèn)戶口的人數(shù)占比為55.22%，多于農(nóng)村戶口人數(shù);職業(yè)以在校學(xué)生、普通職員（如辦公室、寫字樓工作人員）和專業(yè)人員（如律師、記者、老師等）為主，合計(jì)占比為55.4%;72.7%的人年齡為21～50歲，67.8%的人學(xué)歷為大專及以上。

2.3 受訪醫(yī)師、藥師及患者對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知狀況

2.3.1 醫(yī)師、藥師的認(rèn)知狀況 受訪醫(yī)師和藥師對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知度評(píng)分為（7.94±1.21）分。在納入統(tǒng)計(jì)的638位受訪醫(yī)師、藥師中，13.8%的人表示部分或完全不了解中藥應(yīng)用過(guò)程中的“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)，且認(rèn)知度在不同單位級(jí)別和不同學(xué)歷層次的受訪者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在含義上，86.1%的人認(rèn)為“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的基本內(nèi)涵各不相同;89.5%的人認(rèn)為“禁”“忌”“慎”的界定實(shí)質(zhì)為用藥風(fēng)險(xiǎn);77.1%的人認(rèn)為“禁”“忌”“慎”在禁忌程度與描述范圍上不同;在大黃、雄黃、白術(shù)等臨床用藥示例中，醫(yī)師和藥師對(duì)其同種“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)描述的認(rèn)知差異明顯，具體結(jié)果見(jiàn)表2（表中題型為多選題）。在內(nèi)容上，超過(guò)40%的人不將地域、時(shí)令、療程、煎煮、證候等作為“禁”“忌”“慎”的關(guān)注點(diǎn)。在考慮角度上，95.6%的人認(rèn)為關(guān)鍵角度是安全，其次是療效與成本。關(guān)于評(píng)判指標(biāo)的重要程度及爭(zhēng)議大小，在藥物因素中，有毒無(wú)毒、毒理作用及主治功效最為重要，五味、歸經(jīng)及升降浮沉的爭(zhēng)議最大;在患者因素中，特殊人群、過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史及病理狀態(tài)最為重要，性別、精神因素及年齡的爭(zhēng)議最大;在臨床用藥因素中，對(duì)證情況、中藥配伍及用藥劑量最為重要，合用化學(xué)藥、給藥途徑及用藥療程的爭(zhēng)議最大。評(píng)判指標(biāo)的重要程度以及爭(zhēng)議大小結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3.2 患者的認(rèn)知狀況 受訪患者的認(rèn)知度得分為（5.64±1.54）分。在納入統(tǒng)計(jì)的621位受訪患者中，10.1%的人表示不知道中藥應(yīng)用過(guò)程中有“禁”“忌”“慎”的說(shuō)法，且認(rèn)知度在不同年齡、學(xué)歷層次、戶口以及職業(yè)的受訪者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。在內(nèi)容上，超過(guò)50%的人不了解中藥不宜長(zhǎng)時(shí)間服用、中藥合用可能產(chǎn)生不良影響以及中藥存在病證禁忌;9.2%的人認(rèn)為在中藥給藥途徑中口服比外用更為安全;78.3%的人認(rèn)為沒(méi)有疾病，也可服用中藥。在含義上，認(rèn)為“禁”與“忌”、“禁”與“慎”、“忌”與“慎”用語(yǔ)含義相同的人分別占34.8%、19.0%、23.0%，還有14.7%的人認(rèn)為“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)含義均沒(méi)有差別。在對(duì)示例中藥的“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)含義的理解上，以及在考慮中藥用藥過(guò)程中“禁”“忌”“慎”的影響因素或角度時(shí)，患者的認(rèn)知存在明顯差異與局限，具體結(jié)果見(jiàn)表2、表4（表中題型為多選題）。

2.4 受訪醫(yī)師、藥師及患者對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的關(guān)注和行為狀況

2.4.1 醫(yī)師、藥師的關(guān)注和行為狀況 受訪醫(yī)師和藥師對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的關(guān)注度評(píng)分為（9.47±1.15）分，與認(rèn)知度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為0.077（P>0.05）。在納入統(tǒng)計(jì)的638位受訪醫(yī)師、藥師中，99.1%的人認(rèn)為區(qū)分“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)具有必要性，且超過(guò)80%的人表示實(shí)現(xiàn)區(qū)分后對(duì)個(gè)人臨床工作幫助很大。醫(yī)師和藥師對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的行為力評(píng)分為（7.01±1.71）分，與認(rèn)知度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為-0.021（P>0.05），與關(guān)注度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為0.189（P<0.01）。在納入統(tǒng)計(jì)的638位受訪醫(yī)師、藥師中，僅30.4%的人在處方點(diǎn)評(píng)區(qū)分“禁”“忌”“慎”用語(yǔ);且在針對(duì)飲食問(wèn)題開(kāi)展用藥教育時(shí)，62.4%的人僅作常規(guī)告知，不作任何“禁”“忌”“慎”的區(qū)分或針對(duì)性囑咐。

2.4.2 患者的關(guān)注和行為狀況 受訪患者對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”的行為力評(píng)分為（7.43±1.72）分，與認(rèn)知度評(píng)分的斯皮爾曼Rho相關(guān)系數(shù)為0.233（P<0.01）。在納入統(tǒng)計(jì)的621位受訪患者中，7.7%的人不會(huì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，超過(guò)10%的人會(huì)略過(guò)“注意事項(xiàng)”和“有效期”，超過(guò)20%的人會(huì)略過(guò)“不良反應(yīng)”，超過(guò)30%的人會(huì)略過(guò)“藥品相互作用”“貯藏”“性狀”等。在服藥前，關(guān)于藥物的“禁”“忌”“慎”問(wèn)題，88.9%的人會(huì)咨詢醫(yī)師或藥師。在服藥時(shí)，若能判斷說(shuō)明書(shū)上描述的“禁”“忌”“慎”情況與自身實(shí)際相符，39.6%的人會(huì)繼續(xù)服用（8.7%）或根據(jù)具體描述決定是否服用（30.9%）;若不能判斷，則有56.7%的人會(huì)繼續(xù)服用（14.8%）或根據(jù)具體描述決定（41.9%）。

2.5 受訪醫(yī)師、藥師及患者了解中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的途徑

中醫(yī)藥教材（89.2%）、培訓(xùn)會(huì)議（66.5%）及本草方書(shū)（58.2%）是受訪醫(yī)師和藥師學(xué)習(xí)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”知識(shí)的主要途徑;同時(shí)，超過(guò)90%的受訪醫(yī)師或藥師表示現(xiàn)有資料只能解決不到75%的中藥臨床“禁”“忌”“慎”問(wèn)題。而受訪患者的了解途徑主要為醫(yī)務(wù)人員（74.2%）和網(wǎng)絡(luò)（52.5%），其次分別為書(shū)籍>電視>廣播>報(bào)紙/非醫(yī)務(wù)人員>其他。

3 討論

3.1 中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知現(xiàn)狀分析

受訪醫(yī)師和藥師對(duì)中藥“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知模糊，行為力也較低。從含義內(nèi)容上，超過(guò)85%的醫(yī)師和藥師雖然認(rèn)為“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)各不相同，但具體理解具有差異性與多元性，如大黃“月經(jīng)期慎用”的“慎”主要存在3種理解;超過(guò)40%的醫(yī)師和藥師忽視地域、時(shí)令、煎煮等方面對(duì)用藥“禁”“忌”“慎”的影響;“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)界限不明，包括其實(shí)質(zhì)為用藥風(fēng)險(xiǎn)的高低存在爭(zhēng)議，且三者差異是否為描述范圍、禁忌程度等亦不明確。從評(píng)判指標(biāo)看，評(píng)價(jià)“禁”“忌”“慎”的標(biāo)準(zhǔn)不明：從宏觀角度看，對(duì)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)的異議少，而對(duì)療效與成本指標(biāo)的意見(jiàn)不一;從具體因素看，25種因素中18種因素的變異系數(shù)大于0.25，分歧大，且包括對(duì)證情況、中藥配伍、是否過(guò)敏體質(zhì)等重要因素。

無(wú)論從整體認(rèn)知度還是從基本含義與示例中藥的認(rèn)識(shí)來(lái)看，受訪患者對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知都極為混亂，如超過(guò)90%的患者認(rèn)為“禁”“忌”“慎”三者或其中兩者的含義是一致的，表明其對(duì)“禁”“忌”“慎”的區(qū)分力很低?；颊邚摹敖薄凹伞薄吧鳌苯嵌瓤紤]中藥使用時(shí)，僅有60%～70%的人從病證、不良反應(yīng)、特殊人群考慮，而從毒性、劑量、療程、中西藥聯(lián)用等其他因素來(lái)權(quán)衡的人均不到50%，可見(jiàn)其對(duì)“禁”“忌”“慎”的考慮過(guò)于片面。

大多數(shù)受訪醫(yī)師和藥師雖然肯定了區(qū)分“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的必要性，認(rèn)可了實(shí)現(xiàn)區(qū)分后的重要臨床意義，但超過(guò)一半的人在臨床實(shí)際工作中無(wú)法做到準(zhǔn)確區(qū)分。大部分患者盡管會(huì)通過(guò)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注中藥“禁”“忌”“慎”的有關(guān)問(wèn)題，但實(shí)際用藥過(guò)程中仍有相當(dāng)一部分會(huì)忽視風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)服藥。

3.2 中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)認(rèn)知模糊的原因分析

原因一：傳統(tǒng)對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知多元，容易混淆。本草方書(shū)等古籍中雖有“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的程度區(qū)分及相關(guān)表述等，但多屬于原則性闡述，過(guò)泛過(guò)濫，較為模糊，不利于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確理解“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的含義[5]。臨床醫(yī)務(wù)工作者可能由于閱讀的古籍不同，對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)產(chǎn)生不同理解。同時(shí)，中醫(yī)用藥與其傳承流派密切相關(guān)，不同流派治療特定疾病的主張不同，對(duì)毒性峻烈藥的用法用量也差別較大。例如鄭欽安創(chuàng)建的火神派，用藥注重溫扶陽(yáng)氣，擅用附子、肉桂、干姜等辛熱藥，劑量大，常為一般用量的幾倍[6]。

原因二：古今對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知存在差異。傳統(tǒng)用藥禁忌在現(xiàn)代常用的安全評(píng)價(jià)方法下未顯現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)，而古代認(rèn)為無(wú)毒的藥物在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中卻暴露出毒性，給臨床用藥“禁”“忌”“慎”的評(píng)判增加了困難。例如對(duì)于“十八反”中的烏頭類中藥與白及，唐代孫思邈云：“草石相反，使人迷亂，力甚刀劍”[7]，金元四大家之一李杲言：“共則害時(shí)”等[8]。而在現(xiàn)代研究中，張騰等[9]以小鼠死亡率為指標(biāo)，將生川烏與白及的醇提物按不同配伍比例給藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其無(wú)明顯毒性變化規(guī)律;張琦[10]以雙酯型生物堿含量為指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)制川烏配伍白及后的毒性低于制川烏單煎液。再如，何首烏被傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為是無(wú)毒之品，生者可解毒消癰，制者可補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)，被視為滋補(bǔ)佳品，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)何首烏具有肝損傷作用[11]。

原因三：專業(yè)背景對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知有影響。對(duì)于專業(yè)背景為醫(yī)學(xué)與藥學(xué)或中醫(yī)藥與非中醫(yī)藥的人，其臨床用藥決策考量“禁”“忌”“慎”時(shí)有差異。醫(yī)師和藥師由于知識(shí)結(jié)構(gòu)與臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，可能導(dǎo)致對(duì)同一用藥條件下中藥的“禁”“忌”“慎”判斷不一致[12]。非中醫(yī)藥專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員，往往沒(méi)有掌握中醫(yī)藥理論或者全面認(rèn)識(shí)中藥藥性功效，自身對(duì)中藥的“禁”“忌”“慎”信息了解較片面，無(wú)法靈活地在不同用藥條件下合理應(yīng)用中藥或解決具體的“禁”“忌”“慎”用藥問(wèn)題，難以切實(shí)保證患者的安全與健康。

原因四：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不夠重視“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的區(qū)分。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師選藥或藥師審方無(wú)“禁”“忌”“慎”使用的要求，這會(huì)造成他們?cè)谇菜幗M方、處方點(diǎn)評(píng)、用藥教育等實(shí)際工作中對(duì)“禁”“忌”“慎”用藥的實(shí)踐出現(xiàn)明顯差異，或無(wú)法體現(xiàn)“禁”“忌”“慎”的區(qū)分。例如臨床對(duì)患者進(jìn)行用藥告知時(shí)，對(duì)于“禁”“忌”“慎”的區(qū)分不夠清楚，多采取“不能用”或“少用”等一概而論的方式告誡患者服藥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的安全問(wèn)題，這不僅可能會(huì)降低患者的依從性，而且還可能增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

原因五：患者的用藥安全意識(shí)較為薄弱，忽視了用藥風(fēng)險(xiǎn)?；颊卟涣私庥盟幙赡艽嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)及危害，缺乏用藥安全意識(shí)，自我用藥過(guò)度自信。部分患者用藥前不閱讀藥品說(shuō)明書(shū)、不咨詢藥物“禁”“忌”“慎”情況，甚至在了解到服用該藥可能的不良后果卻仍繼續(xù)服用。2018年中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的“公眾十大用藥誤區(qū)”中提到，“藥療憑經(jīng)驗(yàn)”“追求療效濫用藥”“不良反應(yīng)易忽視”“服藥禁忌難做到”等是公眾在日常生活中常見(jiàn)的不合理用藥行為[15]。

原因六：媒體對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的宣傳力度不足。媒體已成為患者了解“禁”“忌”“慎”用藥知識(shí)的主要途徑之一，同時(shí)也是患者產(chǎn)生認(rèn)知偏差或錯(cuò)誤的源頭[16]。其一，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)藥信息龐雜，患者難以甄別與理解;其二，當(dāng)前安全用藥科普工作更側(cè)重于化學(xué)藥，對(duì)中藥使用關(guān)注較少;其三，缺乏專業(yè)的中藥安全用藥信息的宣傳，網(wǎng)絡(luò)科普力量薄弱。

3.3 提高中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)認(rèn)知水平的對(duì)策與建議

建議規(guī)范中藥臨床應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)，建立臨床專家共識(shí)。明確“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的含義特征與描述范圍，形成中醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)的臨床專家共識(shí)，是達(dá)成醫(yī)師、藥師以及患者對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)共識(shí)的基礎(chǔ)。為解決由于現(xiàn)有權(quán)威資料對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)缺乏闡釋與界定、古今禁忌用語(yǔ)多樣以及醫(yī)師、藥師和社會(huì)大眾對(duì)用語(yǔ)的認(rèn)知矛盾等所可能引發(fā)的安全問(wèn)題，有必要考證中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的源流，定義其內(nèi)涵與外延，提煉其評(píng)判要素，從而建立認(rèn)可度高、質(zhì)量可靠的“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)共識(shí)或指南，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高大眾對(duì)“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的認(rèn)知水平，規(guī)范“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的相關(guān)臨床實(shí)踐行為，從而控制并降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。

積極宣傳、推廣中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)共識(shí)，普及社會(huì)醫(yī)藥大眾?！敖薄凹伞薄吧鳌庇谜Z(yǔ)共識(shí)建立后，不應(yīng)僅作為團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)或者指導(dǎo)性文件以供需要的人查閱，而應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展有效的培訓(xùn)、宣傳與推廣。第一，從臨床貼合度、可靠性以及可操作性等方面完成共識(shí)的論證后，政府或行業(yè)應(yīng)積極在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)群體中給予指導(dǎo)與推薦。第二，應(yīng)面向各級(jí)醫(yī)院以及基層衛(wèi)生服務(wù)所中使用中藥的醫(yī)務(wù)人員，基于共識(shí)的內(nèi)容開(kāi)展培訓(xùn)并組織考核;必要時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立起規(guī)章制度以調(diào)動(dòng)或保證醫(yī)務(wù)人員按照共識(shí)要求嚴(yán)格執(zhí)行。第三，應(yīng)組織醫(yī)療平臺(tái)向公眾宣傳“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)共識(shí)中的通識(shí)內(nèi)容，并就此指導(dǎo)患者如何閱讀說(shuō)明書(shū)中的有關(guān)內(nèi)容以及如何用藥。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)師、藥師和患者雖然對(duì)中藥應(yīng)用“禁”“忌”“慎”用語(yǔ)的關(guān)注度較高，但局限于認(rèn)知的模糊與混亂，無(wú)法在用藥過(guò)程中完成“禁”“忌”“慎”的有關(guān)實(shí)踐，這也埋下了巨大的用藥安全隱患。這有待建立共識(shí)性的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，形成術(shù)語(yǔ)規(guī)范，完善中醫(yī)藥禁忌理論，以保障臨床安全用藥。另外，由于本研究問(wèn)卷的發(fā)放采用非完全隨機(jī)方式，導(dǎo)致部分省、市之間的樣本數(shù)量差異較為明顯，結(jié)果的代表性存在一定不足，還有待后期開(kāi)展更廣泛、系統(tǒng)的調(diào)研，來(lái)進(jìn)一步修正和完善本次調(diào)研結(jié)果。

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（收稿日期：2020-10-28 修回日期：2020-12-28）

（編輯：林 靜）