群體性化學(xué)傷害院內(nèi)救治專(zhuān)家共識(shí)(2021)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

群體性化學(xué)傷害不同于其他因素造成的群體傷,化學(xué)傷害具有自身的特點(diǎn),包括突發(fā)性,危重性,污染性[1]。同時(shí)可能合并有爆炸傷、燒傷、沖擊傷、高處墜落傷、吸入性肺損傷等危重情況[2-4]。群體性化學(xué)傷害事件時(shí)有發(fā)生,但都屬于不確定性,散發(fā)性,比如2013年4月17日,美國(guó)德克薩斯州西部的一個(gè)儲(chǔ)存設(shè)施發(fā)生硝酸銨爆炸事故;2015年8月12日,天津港瑞海國(guó)際物流有限公司化學(xué)品庫(kù)發(fā)生爆炸,爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)主要以火災(zāi)爆炸為基本危害特征,其后以爆炸核心區(qū)內(nèi)大量危險(xiǎn)化學(xué)品污染為主,2019年3月21日江蘇省鹽城市響水陳家港鎮(zhèn)生態(tài)化工園區(qū)的天嘉宜化工有限公司化學(xué)儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸事故,2020年8月4日黎巴嫩首都貝魯特發(fā)生硝酸銨爆炸事故。群體性化學(xué)傷害事件發(fā)生地救治醫(yī)院往往因?yàn)槿狈μ幹媒?jīng)驗(yàn)、救治流程、救治設(shè)備,為臨床救治帶來(lái)了諸多困難,同時(shí)群體性事件社會(huì)影響巨大,救治難度高,大量傷患同時(shí)就診,可能會(huì)短時(shí)間內(nèi)耗竭救治醫(yī)院的醫(yī)療物資[5-7],所以需要前期建立規(guī)范、健全、完整的救治流程,需要救治單位醫(yī)護(hù)人員熟練掌握整個(gè)救治流程與細(xì)節(jié)[8-9]。筆者基于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院處置多起群體性化學(xué)傷害事件的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐,并參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn),完成群體性化學(xué)傷害院內(nèi)救治專(zhuān)家共識(shí),以規(guī)范和指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生應(yīng)急救援人員在群體性化學(xué)傷害事故院內(nèi)救治時(shí),能夠正確有效處置,以救治更多危重患者的生命。

一、群體性化學(xué)傷害特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

群體性化學(xué)傷害同時(shí)具有群體成批傷的特點(diǎn),又具有化學(xué)傷害的特點(diǎn)。化學(xué)傷害主要中毒途徑包括消化道攝入中毒,皮膚粘膜接觸中毒,呼吸道吸入中毒和爆炸致中毒損傷。按照化學(xué)毒物的性質(zhì)、中毒機(jī)制與毒物的濃度,造成的中毒表現(xiàn)不同;比如窒息性氣體:氰化物與硫化氫,高濃度吸入時(shí)可以在瞬間造成患者閃電樣死亡[10],低濃度吸入時(shí),硫化氫引起患者惡心、頭昏、頭痛、乏力等不適;重度一氧化碳中毒時(shí)可以導(dǎo)致患者深度昏迷、大小便失禁、各種反射消失[11-12],輕度一氧化碳中毒時(shí)可以導(dǎo)致患者頭暈頭痛、四肢乏力、惡心嘔吐、心悸等癥狀。刺激性氣體急性中毒表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、惡心、嘔吐等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)化學(xué)性肺炎、肺水腫[13-15]。比如氯氣、氨氣、溴氣、光氣等均可造成氣道粘膜的損傷水腫,嚴(yán)重者致肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)?；瘜W(xué)品爆炸致中毒病情復(fù)雜、傷情嚴(yán)重、復(fù)合傷、多發(fā)傷明顯,同時(shí)伴有燒傷、沖擊傷、墜落傷、煙霧吸入性肺損傷、多發(fā)骨折等情況[16-17];爆炸傷具有突發(fā)性,波及面廣,社會(huì)影響明顯,傷害人數(shù)多,且病情危重復(fù)雜的特點(diǎn)。皮膚接觸中毒也是群體性化學(xué)傷害常見(jiàn)的中毒方式,常見(jiàn)于化工企業(yè)化學(xué)品生產(chǎn)、存儲(chǔ)、運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生的泄漏噴濺,此類(lèi)中毒需要第一時(shí)間進(jìn)行初步洗消,以減輕毒物的損傷效應(yīng),減少毒物的吸收;院內(nèi)也需要進(jìn)行二次檢傷及再次徹底洗消除污[18-19]。消化道攝入群體性化學(xué)中毒比較少見(jiàn),具有發(fā)病急,范圍廣,早期還存在病因不明、毒物不清的特點(diǎn),給臨床救治帶來(lái)諸多困難。

群體性化學(xué)中毒患者可能存在來(lái)院就診途徑不同的特點(diǎn),大部分患者經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場(chǎng)初次揀傷分類(lèi)后,按照病情輕重緩急有序送入急診。也有患者自行駕車(chē)到急診就診或企業(yè)單位利用交通工具大批量同時(shí)送入急診就診。大批量患者同時(shí)進(jìn)入急診就診,極有可能在短時(shí)間內(nèi)耗竭急診的醫(yī)療資源[20],影響急診的正常診療工作,同時(shí)影響因其他正常就診的普通與危重患者。

群體性化學(xué)傷害根據(jù)中毒途徑與毒物種類(lèi)性質(zhì)不同,相應(yīng)的臨床表現(xiàn)也不盡相同。目前常見(jiàn)的群體性化學(xué)中毒途徑主要包括,呼吸道吸入中毒、爆炸致中毒損傷、皮膚粘膜接觸中毒與消化道攝入中毒。

(一)呼吸道吸入中毒臨床表現(xiàn)

呼吸道吸入中毒,如果是窒息性氣體中毒,那么在中毒現(xiàn)場(chǎng)就會(huì)有群體性閃電樣死亡或昏迷,這種氣體包括硫化氫中毒、一氧化碳、氰化物、二氧化碳等,中毒以后患者出現(xiàn)彌漫性腦實(shí)質(zhì)損害,血管源性腦水腫,彌漫性顱內(nèi)壓升高[21],同時(shí)伴有心肌損害[10]等其他臟器功能的損害。硫化氫在化工企業(yè)、漁船底部、火山口、禽畜養(yǎng)殖場(chǎng)、密封槽罐、下水道里面多見(jiàn),一氧化碳中毒見(jiàn)于化工企業(yè)、生活性中毒包括室內(nèi)炭火取暖等,氰化物中毒與二氧化碳中毒主要見(jiàn)于化工企業(yè),二氧化碳中毒同時(shí)見(jiàn)于密封槽罐里、密封糧倉(cāng)/集裝箱等狹小空間。人員中毒以后即刻因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致意識(shí)昏迷,嚴(yán)重者呼吸心跳停止;輕度患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、氣促、胸悶等癥狀。刺激性氣體中毒患者,發(fā)生中毒以后,受傷人員發(fā)生氣道粘膜損傷,急性患者即刻出現(xiàn)劇烈的咳嗽、伴有氣促、胸悶、紫紺等缺氧、呼吸衰竭癥狀,部分患者出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫表現(xiàn)[22- 23]。

(二)化學(xué)爆炸損傷的臨床表現(xiàn)

化學(xué)爆炸傷是常見(jiàn)的致群體性化學(xué)傷害的因素之一,具有損傷范圍大、社會(huì)影響廣、致死性高、病情復(fù)雜等特點(diǎn)[16, 24],既往化學(xué)爆炸事件包括2015年天津港化學(xué)品庫(kù)爆炸事件、2019年江蘇省鹽城市陳家港鎮(zhèn)生態(tài)化工園區(qū)化學(xué)儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸事故及2020年黎巴嫩首都貝魯特發(fā)生硝酸銨爆炸事故。爆炸瞬間造成大范圍的傷害,首先表現(xiàn)為明顯的燒傷、沖擊傷、煙霧吸入傷,同時(shí)可能伴有墜落傷、多發(fā)骨折、胸腔腹腔內(nèi)臟損傷等多發(fā)傷與復(fù)合傷的情況[17, 25-26],重癥患者早期即可能出現(xiàn)低容量性休克,呼吸衰竭,呼吸心跳停止死亡。大面積燒傷患者,即使早期意識(shí)清楚,隨著休克的加重,氣道損傷水腫,患者逐步出現(xiàn)意識(shí)模糊和呼吸困難,明顯的低血壓、低氧血癥、尿量減少等臟器功能衰竭表現(xiàn)[27]。沖擊傷、復(fù)合傷患者有表現(xiàn)為閉合性骨折或開(kāi)放性骨折或顱內(nèi)、胸腹腔臟器的損傷[28-29]。對(duì)于輕癥爆炸傷患者,需注意爆炸化學(xué)品的性質(zhì),除了燒傷、沖擊傷、復(fù)合傷,應(yīng)警惕毒物吸入或皮膚粘膜吸收導(dǎo)致的臟器功能損害,尤其是遲發(fā)性肺水腫、ARDS及遲發(fā)性心肌功能損害。

(三)皮膚粘膜接觸中毒臨床表現(xiàn)

皮膚粘膜接觸中毒也是群體性化學(xué)傷害致病因素之一,主要是化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸過(guò)程中,發(fā)生泄漏濺身污染,當(dāng)有毒的化學(xué)物質(zhì)濺灑,尤其強(qiáng)酸、強(qiáng)堿均可以對(duì)人體局部,包括眼及其粘膜造成驚人的灼傷[18-19]。強(qiáng)酸使組織迅速碳化,強(qiáng)堿對(duì)蛋白質(zhì)有溶解作用,與強(qiáng)酸相比,強(qiáng)堿更不容易愈合,而且堿液更容易滲入深層組織,造成二次傷害。有些化學(xué)物質(zhì)還可能快速地進(jìn)入人體,造成后續(xù)全身性傷害甚至致命后果[30],比如氫氟酸、氫氧化四甲基銨、對(duì)三氟甲氧基苯胺等對(duì)人體的傷害,氫氟酸除了灼傷外,氟離子也會(huì)和體內(nèi)的鈣、鎂離子結(jié)合,造成嚴(yán)重的低血鈣和低血鎂,進(jìn)而導(dǎo)致患者心律失常而致命。氫氧化四甲基銨是一種致命的毒物,其作用機(jī)制主要是四甲基銨離子經(jīng)皮膚吸收后,被快速運(yùn)送到神經(jīng)節(jié)觸、神經(jīng)肌肉終板,阻斷神經(jīng)去極化,進(jìn)而引起呼吸衰竭。對(duì)三氟甲氧基苯胺皮膚接觸后吸收入血,氧化血紅蛋白為高鐵血紅蛋白,引起高鐵血紅蛋白血癥,造成缺氧與中樞神經(jīng)抑制,表現(xiàn)為四肢末梢與口唇紫紺,神志模糊,步態(tài)蹣跚,甚至抽搐昏迷。所以發(fā)生皮膚粘膜接觸中毒以后,局部皮膚粘膜可能發(fā)生嚴(yán)重的灼傷表現(xiàn),出現(xiàn)皮膚肌肉的壞死,隨后根據(jù)毒物的性質(zhì),可能進(jìn)一步發(fā)生臟器功能的損害[30],包括肝腎功能、心肺功能、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、內(nèi)環(huán)境水電解質(zhì)紊亂等?；颊咧卸竞?局部灼傷皮膚甚至出現(xiàn)壞死,部分伴有劇烈疼痛。隨著病情進(jìn)展,毒物性質(zhì)不同,引起不同臟器功能損害表現(xiàn),比如心悸、胸悶、乏力、呼吸困難、嘔心嘔吐、意識(shí)障礙等。

(四)消化道中毒臨床表現(xiàn)

群體性經(jīng)消化道化學(xué)中毒患者相對(duì)少見(jiàn),常見(jiàn)的中毒癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、抽搐、意識(shí)障礙、心律失常、肺水腫、呼吸衰竭等。比如急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心率減慢、瞳孔縮小、支氣管痙攣分泌物增加等毒蕈堿樣癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫[31];同時(shí)出現(xiàn)面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌肌纖維顫動(dòng),甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣等煙堿樣癥狀,嚴(yán)重者呼吸肌麻痹,周?chē)院粑ソ?中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要包括頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。食入性亞硝酸鹽中毒相對(duì)常見(jiàn)[32-33],表現(xiàn)為全身紫紺,皮膚黏膜呈典型的藍(lán)灰、藍(lán)褐或藍(lán)黑色,四肢末梢口唇耳垂部明顯。中毒嚴(yán)重者還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率變慢、心律不齊、煩躁不安、血壓降低、肺水腫、休克、驚厥或抽搐、昏迷,最后可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。消化道中毒的臨床表現(xiàn)除了典型的消化道癥狀以外,根據(jù)毒物性質(zhì)不同,經(jīng)消化道吸收入血后作用靶器官的不同,產(chǎn)生相應(yīng)的中毒臨床表現(xiàn)。

二、群體性化學(xué)傷害院內(nèi)救治

(一)院前預(yù)警與院前院內(nèi)無(wú)縫銜接

群體性化學(xué)傷害成功救治,院前預(yù)警的作用必不可少,及時(shí)準(zhǔn)確的預(yù)警,尤其智慧化預(yù)警,可以提高院內(nèi)救治的效率和成功率[34-35]。有不少事件是患者進(jìn)入急診室很久后才啟動(dòng)應(yīng)急救治流程而引起的[36-38]?，F(xiàn)行的預(yù)警方式是由現(xiàn)場(chǎng)急救人員經(jīng)過(guò)初步檢傷、洗消后,即刻電話聯(lián)系院內(nèi)急診預(yù)檢臺(tái),告知急診護(hù)士什么地方、什么時(shí)間、發(fā)生什么事件、化學(xué)毒物種類(lèi)、大約受傷人數(shù)、大約危重人數(shù),即刻將有第一批次多少受傷人員送到醫(yī)院,約什么時(shí)間到達(dá)?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員經(jīng)過(guò)反復(fù)的培訓(xùn)與演練,可以熟練地描述上述細(xì)節(jié)問(wèn)題,但在真實(shí)案例中,筆者發(fā)現(xiàn)因?yàn)楦鞣N因素,比如高度緊張的狀態(tài),混亂的現(xiàn)場(chǎng)狀況等,現(xiàn)場(chǎng)急救人員不能完整地描述全部問(wèn)題,甚至不知所措[36-38]。隨著科技發(fā)展,包括“5G”技術(shù)的廣泛應(yīng)用,逐步建立并普及智慧化預(yù)警與救治平臺(tái),達(dá)成院前院內(nèi)預(yù)警與救治的無(wú)縫銜接,形成上救護(hù)車(chē)即“達(dá)醫(yī)院”的效果。智慧化預(yù)警,即現(xiàn)場(chǎng)急救人員通過(guò)一鍵預(yù)警,院內(nèi)急診預(yù)檢臺(tái)即刻收到預(yù)警信號(hào),現(xiàn)場(chǎng)急救人員一邊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的緊急處置,一邊按照提示口頭描述上述問(wèn)題并進(jìn)行語(yǔ)音錄入或文字編輯錄入,描述的信息第一時(shí)間以語(yǔ)音與文字信息傳送到急診護(hù)士臺(tái)。急診護(hù)士接收信息,同時(shí)可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)急救人員隨身攜帶的攝像頭大致了解現(xiàn)場(chǎng)情形,并啟動(dòng)院內(nèi)救治流程。

(二)院內(nèi)救治流程啟動(dòng)與檢傷分組

群體性化學(xué)傷害救治,需要完整的院內(nèi)救治流程,當(dāng)急診預(yù)檢臺(tái)接收到預(yù)警信息以后,即刻啟動(dòng)群體性化學(xué)傷害救治流程。完整的救治流程啟動(dòng)[39-40],包括化學(xué)傷害應(yīng)急救援隊(duì)的集合,其中包括指揮人員、醫(yī)護(hù)人員、安全員、聯(lián)絡(luò)員、后勤人員、安保人員。第一梯隊(duì)醫(yī)護(hù)人員、安保人員、后勤人員在5 min內(nèi)待命集合,指揮人員、安全員、聯(lián)絡(luò)員在10 min內(nèi)到位,安保人員、后勤人員到位后,不必等指揮人員指令,即刻進(jìn)行化學(xué)傷害救治通道建立,設(shè)置警戒線與化學(xué)傷害救治標(biāo)識(shí)及救治物資準(zhǔn)備。指揮人員到位后進(jìn)行化學(xué)傷害事件簡(jiǎn)單情況介紹,分配任務(wù),確認(rèn)聯(lián)絡(luò)員,安全員。指揮小組需要分析應(yīng)對(duì)多種因素,管理眾多的患者。所以,需要建立一個(gè)簡(jiǎn)潔、實(shí)干的指揮小組,同時(shí)有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的指揮員,能夠應(yīng)對(duì)各種突發(fā)、緊急、意外的情況[41]及擁有準(zhǔn)確的預(yù)判能力,而不是簡(jiǎn)單的等待各種信息的全部匯總。根據(jù)前期預(yù)警傷害人數(shù)信息,進(jìn)行相應(yīng)數(shù)量救治物資準(zhǔn)備,包括平車(chē)、輪椅、呼吸機(jī)、氣切包、血庫(kù)備血、解毒劑等。啟動(dòng)流程以后,建立專(zhuān)用化學(xué)傷害救治通道,建立警戒范圍,設(shè)置院內(nèi)二次檢傷處,開(kāi)啟洗消室,洗消物品準(zhǔn)備,手術(shù)室準(zhǔn)備,留觀室準(zhǔn)備。

群體性化學(xué)傷害現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)原則遵循以簡(jiǎn)單檢傷分類(lèi)及快速治療(simple triage and rapid treatment,START)原則合理分配醫(yī)療資源,辨別出最需要快速治療的患者。紅色代表即刻有生命危險(xiǎn),需要立即治療;黃色代表情況嚴(yán)重,需要盡快治療,但短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn);綠色代表可以自由走動(dòng)者,屬于輕傷患者,可延遲治療;黑色代表開(kāi)放氣道后仍無(wú)呼吸或明確死亡者,則采用期待治療。群體性傷害通常傷患人數(shù)眾多,救治資源有限,因此除非醫(yī)療資源充足,否則不對(duì)黑色患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇?！?20”在轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)生命體征維持、創(chuàng)傷止血包扎固定及病情初步評(píng)估,到達(dá)醫(yī)院后,與檢傷組進(jìn)行病情交接,檢傷組根據(jù)病情輕重進(jìn)行分診、分區(qū)救治?；瘜W(xué)傷害救治分3區(qū):(1)綠區(qū)(輕癥),意識(shí)清楚格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale,GCS)15分或生命體征平穩(wěn)。(2)黃區(qū)(中度損傷),GCS 13～14分或心率(heart rate,HR)100～150 bpm或HR 50～55 bpm或收縮壓180～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓80～90 mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)90～94%(吸氧狀態(tài)下)。(3)紅區(qū)(重癥)GCS 9～12分或HR 150～180bpm或HR 40～50 bpm或收縮壓>200 mmHg或收縮壓70～80 mmHg或SpO280～90%(吸氧不能改善)。(4)紅區(qū)(危重癥)GCS 3～8分或HR>180 bpm或HR<40 bpm或收縮壓<70 mmHg或SpO2<80%(吸氧不能改善)或體溫>41℃或血糖<3.33 mmol/L。

(三)群體性氣道吸入化學(xué)傷害救治

群體性氣道吸入化學(xué)傷害(圖1),當(dāng)急診預(yù)檢接到預(yù)警信息后,啟動(dòng)應(yīng)急救治流程[40],保衛(wèi)科迅速設(shè)立專(zhuān)用救治通道,維持通道順暢與現(xiàn)場(chǎng)次序;后勤科進(jìn)行救治物資準(zhǔn)備;在專(zhuān)用救治通道內(nèi)設(shè)置檢傷分診處進(jìn)行檢傷分診?；颊叩竭_(dá)急診后,進(jìn)行檢傷分診,分區(qū)救治,輕癥患者進(jìn)入輕癥區(qū)救治,醫(yī)、護(hù)、患配比為1∶(2～3)∶(2～3),完善相關(guān)檢查包括血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、胸部X-ray/胸部CT平掃檢查,同時(shí)予以吸氧、解毒藥物、高壓氧等對(duì)癥支持治療。重癥患者送入重癥區(qū)救治,醫(yī)、護(hù)、患配比為2∶(2～3)∶1,首先需要保持氣道通暢,保證氧供氧合與循環(huán)穩(wěn)定,予以心電監(jiān)護(hù),必要時(shí)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,在完善各項(xiàng)檢查的同時(shí),予以靜脈通路建立、解毒藥物使用、臟器功能保護(hù)及對(duì)癥支持治療,條件許可下進(jìn)行高壓氧治療。氰化物中毒患者有條件的情況下應(yīng)在第一時(shí)間(中毒現(xiàn)場(chǎng)/轉(zhuǎn)運(yùn)途中/急診搶救室)給予硫代硫酸鈉注射治療,硫代硫酸鈉為氰化物的解毒劑,在硫氰酸酶參與下,能與體內(nèi)游離的或與高鐵血紅蛋白結(jié)合的氰離子相結(jié)合,形成無(wú)毒的硫氰酸鹽由尿排出而解氰化物中毒[42]。窒息性氣體中毒患者,完善必要的檢查及初步治療呼吸循環(huán)穩(wěn)定后,盡早進(jìn)行高壓氧治療。有條件的醫(yī)院,如果患者循環(huán)穩(wěn)定,但呼吸不穩(wěn)定或無(wú)自主呼吸時(shí),綜合利弊后,也可以在高壓氧專(zhuān)用呼吸機(jī)的支持下,進(jìn)艙進(jìn)行治療。比如一氧化碳中毒患者,由于一氧化碳的排除速度與氧分壓成正相關(guān),所以應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療,首次治療壓力應(yīng)達(dá)200～350 kPa,開(kāi)始治療1～3 d,每天治療次數(shù)不少于2～3次,以后改為1次/d,壓力低于首次治療壓力。氰化物中毒起病急劇,病情危重,應(yīng)第一時(shí)間使用硫代硫酸鈉治療,同時(shí)進(jìn)行開(kāi)艙準(zhǔn)備,采取200～250 kPa氧壓,適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,醫(yī)護(hù)人員陪艙治療,艙內(nèi)應(yīng)繼續(xù)常規(guī)治療、監(jiān)護(hù)與搶救。刺激性氣體中毒患者,輕癥患者須定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)檢查,警惕遲發(fā)性肺水腫。重癥患者應(yīng)及時(shí)開(kāi)放氣道或氣管切開(kāi),保證患者的氧合氧供,對(duì)于刺激性氣體導(dǎo)致肺水腫,ARDS嚴(yán)重患者,應(yīng)考慮行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療。

圖1 群體性呼吸道吸入化學(xué)傷害院內(nèi)救治流程

(四)化學(xué)爆炸致群體性損傷的救治

化學(xué)爆炸致群體性損傷具有突發(fā)性、復(fù)雜性、污染性、受傷患者病情危重復(fù)雜的特點(diǎn)[16],當(dāng)急診預(yù)檢接到預(yù)警信息后,即刻啟動(dòng)應(yīng)急救治流程[40](圖2),人員到位,保衛(wèi)科迅速設(shè)立專(zhuān)用救治通道,維持通道順暢與現(xiàn)場(chǎng)次序;后勤科進(jìn)行救治物資準(zhǔn)備;在專(zhuān)用救治通道內(nèi)設(shè)置檢傷分診處進(jìn)行二次檢傷分診。根據(jù)化學(xué)品性質(zhì)建立輕癥與重癥救治區(qū)域或開(kāi)啟洗消室,具有污染性的化學(xué)品爆炸應(yīng)開(kāi)啟輕癥與重癥洗消室,醫(yī)護(hù)人員著C級(jí)防護(hù)服,根據(jù)病情,邊洗消邊初步救治,比如輕癥患者洗消的同時(shí)止血包扎、骨折固定等,重癥患者洗消的同時(shí)盡快建立靜脈通路,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。無(wú)污染性化學(xué)品爆炸患者到達(dá)急診后,進(jìn)行二次揀傷分診,在設(shè)置的救治區(qū)域內(nèi)根據(jù)病情進(jìn)行分區(qū)救治,分區(qū)按照綠區(qū)(輕癥)、黃區(qū)(中度損傷)、紅區(qū)(重癥/危重癥)。輕癥患者在綠區(qū)由救治小組完善各項(xiàng)檢查與救治,包括后續(xù)專(zhuān)科會(huì)診與分流,包括住院/留觀/隨訪;中度損傷與重癥/危重癥患者分別在黃區(qū)與紅區(qū)救治,包括生命體征監(jiān)測(cè),靜脈通路建立,必要時(shí)開(kāi)放深靜脈,保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,保持氣道通暢,必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi),血庫(kù)備血輸血,完善檢查,多學(xué)科協(xié)作救治與分流,包括手術(shù)/專(zhuān)科住院/ICU住院。輕癥患者醫(yī)、護(hù)、患配比為1∶(2～3)∶(2～3),中度損傷患者醫(yī)、護(hù)、患配比為1∶2∶1,重癥患者醫(yī)、護(hù)、患配比為2∶(2～3)∶1。所有就診患者在專(zhuān)用救治通道或區(qū)域內(nèi)救治,揀傷分診處及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行分診,信息登記錄入及建立綠色救治通道,綠區(qū)醫(yī)護(hù)人員完善初步檢查后,應(yīng)及時(shí)分流患者;黃區(qū)與紅區(qū)醫(yī)護(hù)人員即刻評(píng)估患者的傷情,維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定,完善必要的檢查后亦及時(shí)進(jìn)行分流,比如手術(shù)/專(zhuān)科住院/ICU住院?；瘜W(xué)品爆炸傷情復(fù)雜,除了燒傷、還有沖擊傷、皮膚粘膜沾染中毒或呼吸道吸入中毒,更有可能并發(fā)多發(fā)傷、復(fù)合傷,伴有多處骨折、顱內(nèi)、胸腔、腹腔等臟器損傷可能[43],所以化學(xué)品爆炸性群體傷應(yīng)及時(shí)分診分區(qū)救治,完善必要的洗消、檢查及初步治療后,及時(shí)進(jìn)行分流,對(duì)損傷嚴(yán)重的患者應(yīng)及時(shí)行損害控制手術(shù),不應(yīng)等待與完善所有的檢查結(jié)果和診斷信息,而耽誤救治時(shí)間與延長(zhǎng)搶救室滯留時(shí)間。

(五)群體性皮膚粘膜接觸中毒救治

群體性皮膚粘膜接觸中毒發(fā)生后,應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初始洗消,目前認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)初始洗消至少用流動(dòng)清水沖洗30 min以上,當(dāng)急診預(yù)檢接到預(yù)警信息后,即刻啟動(dòng)應(yīng)急救治流程[40](圖3),救治人員到位,

圖2 化學(xué)品爆炸致群體性損傷院內(nèi)救治流程

開(kāi)啟輕癥與重癥洗消室,保衛(wèi)科設(shè)置專(zhuān)用救治通道,維持通道順暢與現(xiàn)場(chǎng)次序;后勤科進(jìn)行救治物資準(zhǔn)備與洗消設(shè)備準(zhǔn)備;在專(zhuān)用救治通道內(nèi)設(shè)置檢傷分診處進(jìn)行檢傷分診。患者到達(dá)急診后,檢傷處進(jìn)行分診、登記患者信息及開(kāi)通綠色救治通道,輕癥患者步行或輪椅推入輕癥洗消室,按照洗消流程進(jìn)行洗消除污,在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)調(diào)指揮下,多名輕癥患者可同時(shí)自行進(jìn)行洗消[40],洗消過(guò)程包括去除污染衣物,醫(yī)務(wù)人員消毒包扎傷口,患者先進(jìn)行眼部的洗消沖洗,然后是全身洗消,從上至下直至腳底部,輕癥洗消室醫(yī)/護(hù)∶患比例為1∶(3～5)。重癥患者由平車(chē)送入重癥洗消室[40],對(duì)于重癥患者應(yīng)充分利用重癥洗消室(重癥洗消搶救單元)的優(yōu)勢(shì),在洗消的同時(shí)進(jìn)行生命體征的維護(hù),比如包扎止血、骨折固定、氣道保護(hù)、氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣、靜脈輸液、骨髓腔輸液、解毒藥物使用、血管活性藥物使用等。洗消過(guò)程包括去除污染衣物,先清洗眼睛與頭面部,處理傷口,在反向面罩的保護(hù)下,進(jìn)行全身洗消,醫(yī)∶護(hù)∶患比例為1∶3∶1。洗消結(jié)束后用浴巾擦干患者身體,著病號(hào)服轉(zhuǎn)入重癥救治區(qū)或觀察區(qū)。

圖3 群體性皮膚粘膜接觸中毒院內(nèi)救治流程

(六)群體性消化道化學(xué)中毒救治

當(dāng)發(fā)生群體性消化道化學(xué)中毒時(shí),應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行催吐,對(duì)于腐蝕性較強(qiáng)的化學(xué)品,比如強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒時(shí),應(yīng)及時(shí)口服牛奶或蛋清,然后送醫(yī)就診。急診預(yù)檢接到預(yù)警信息后,啟動(dòng)救治流程[40](圖4),保衛(wèi)科設(shè)立專(zhuān)用救治區(qū)域與救治通道,維持通道順暢與現(xiàn)場(chǎng)次序,后勤科準(zhǔn)備污物桶、洗胃設(shè)備、溫水等。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)毒物性質(zhì)決定防護(hù)級(jí)別,患者到達(dá)醫(yī)院后,檢傷組即刻進(jìn)行檢傷分診,信息登記及建立綠色通道,分區(qū)救治。洗胃禁忌癥包括:(1)強(qiáng)腐蝕性的化學(xué)品,如強(qiáng)酸強(qiáng)堿。(2)嚴(yán)重肝硬化者,伴食管胃底靜脈曲張等。(3)胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤。(4)3～5 d內(nèi)有上消化道大出血的患者。(5)伴有胃穿孔、胃癌等疾病的患者。(6)口腔嚴(yán)重變形或畸形,不能進(jìn)行留置洗胃管的患者。(7)相對(duì)禁忌癥,比如煩躁、有精神疾病不能配合。危重患者先進(jìn)行洗胃治療,危重患者醫(yī)∶護(hù)∶患比例為2∶2∶1,當(dāng)洗胃設(shè)備不足時(shí),輕癥患者可先進(jìn)行催吐治療,輕癥患者醫(yī)∶護(hù)∶患比例為1∶2∶(1～2),同時(shí)完善各項(xiàng)檢查,建立靜脈通路,解毒藥物使用,導(dǎo)瀉利尿治療,血液凈化準(zhǔn)備等其他支持治療。危重患者在洗胃過(guò)程中應(yīng)注意氣道保護(hù),意識(shí)障礙伴有呼吸衰竭或伴有痰液自凈能力差或嗆咳微弱的患者,應(yīng)在洗胃前及早予以氣管插管氣道保護(hù),保證氧供氧合,再行洗胃治療,同時(shí)使用解毒藥物及準(zhǔn)備后續(xù)治療措施,包括血液凈化治療;洗胃過(guò)程中應(yīng)盡量保持患者左側(cè)臥位,留置洗胃管后應(yīng)確認(rèn)洗胃管在胃腔內(nèi),胃液應(yīng)洗至色清無(wú)異味。存在洗胃禁忌不能進(jìn)行洗胃治療的患者,主要使用解毒藥物及后續(xù)的血液凈化、胃黏膜保護(hù)、利尿?qū)a、臟器功能保護(hù)等對(duì)癥支持治療。每個(gè)患者都應(yīng)留取體液標(biāo)本進(jìn)行毒物定性與定量檢測(cè),體液標(biāo)本包括血液、胃液、尿液與糞便等。

圖4 群體性消化道化學(xué)中毒救治流程

(七)群體性化學(xué)傷害分區(qū)分級(jí)救治與分流

急性群體性化學(xué)傷害事件與普通群體傷害事件一樣,受傷人數(shù)的數(shù)量與危重程度始終存在不確定性,有可能3～10人,有可能10人以上甚至30人以上;患者來(lái)院就診途徑也可能存在多樣性,大部分患者由“120”急救車(chē)送入,但也有自行駕車(chē)或企業(yè)單位利用大型車(chē)輛送入,短時(shí)間大量傷患進(jìn)入急診室后,如果沒(méi)有充分的準(zhǔn)備與豐富的處置經(jīng)驗(yàn),急診室的醫(yī)療資源在短時(shí)間內(nèi)將被耗竭[20],整個(gè)急診室將面臨運(yùn)行癱瘓。前期人員與物資準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)對(duì)處置經(jīng)驗(yàn)很重要,分區(qū)分級(jí)救治與及時(shí)分流同樣重要。為避免群體性傷害事件的患者在短時(shí)間內(nèi)癱瘓急救室,維持救治通道的通暢,同時(shí)避免影響其他疾病患者的正常就診及考慮到化學(xué)品潛在污染性可能。因此，對(duì)于群體性化學(xué)傷害的患者,必須設(shè)置單獨(dú)的救治通道與區(qū)域,包括輕癥與重癥洗消室,院內(nèi)進(jìn)行檢傷分診后,進(jìn)行分區(qū)分級(jí)診治,完成洗消、初步救治、完善必要的檢查后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分流。分區(qū)分級(jí)診治,指根據(jù)病情分為紅區(qū)(重癥/危重癥)、黃區(qū)(中度損傷)、綠區(qū)(輕癥),重癥洗消室屬于紅區(qū),輕癥洗消室屬于綠區(qū),每一區(qū)配備有臨床救治指揮員,具體醫(yī)護(hù)數(shù)量按照患者病情危重程度與數(shù)量進(jìn)行配比分配,所有檢查、治療、分流以紅區(qū)與黃區(qū)患者優(yōu)先,患者分流包括手術(shù)室急診手術(shù)、ICU病房與專(zhuān)科病房住院。減少急診搶救室滯留時(shí)間,保證高效的分流,能保證急救室救治通道的順暢,保證其他疾病患者正常的就診需求,避免擁堵,減少醫(yī)護(hù)人員的壓力,避免不良事件發(fā)生,提高救治成功率。

三、多學(xué)科協(xié)作

多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary teamwork,MDT)是以患者為中心,針對(duì)特定疾病,依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì),制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合性治療方案[44]。群體性化學(xué)傷害中毒途徑不同,傷害毒物性質(zhì)不同,造成的損害各不相同。尤其爆炸傷,除了燒沖毒損傷,可能同時(shí)合并復(fù)合傷、多發(fā)傷,包括多發(fā)骨折,重要臟器破裂損傷等。每一例化學(xué)傷害患者尤其重癥患者,在洗消、初步生命體征穩(wěn)定與完善基本檢查后,根據(jù)病情需要MDT綜合性治療。MDT包括急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、職業(yè)病科、燒傷科、普外科、胸外科、骨科、高壓氧科、眼科、心理科等。通過(guò)MDT,需要在短時(shí)間內(nèi)決定化學(xué)傷害最佳診療方案,確保最佳療效,比如嚴(yán)重爆炸傷患者早期行損傷控制手術(shù)方案的確定,明確合并有臟器損傷的患者,損傷控制手術(shù)可以降低病死率[45-46]。MDT診療計(jì)劃已經(jīng)在腫瘤、糖尿病、肺小結(jié)節(jié)等方面開(kāi)展,但在急性群體性化學(xué)傷害救治方面還沒(méi)有得到很好的開(kāi)展,而且與慢性疾病MDT比較,急性群體性化學(xué)傷害需要MDT成員與決策者在最短的時(shí)間內(nèi)做出最快速最正確的決定。由于化學(xué)傷害這類(lèi)疾病的特殊性,MDT化學(xué)傷害救治經(jīng)驗(yàn)還沒(méi)有得到累積,在今后的臨床救治工作中,應(yīng)注重這方面實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的積累與總結(jié)。

四、重癥搶救技術(shù)的使用

急性群體性化學(xué)傷害患者、尤其重癥患者的搶救過(guò)程中需要使用多種重癥搶救技術(shù),包括經(jīng)口/鼻氣管內(nèi)插管術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、呼吸機(jī)通氣、動(dòng)脈穿刺、骨髓腔輸液技術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)等,同時(shí)也包括床旁重癥超聲技術(shù)、床旁纖維支氣管鏡技術(shù)、床旁血液凈化技術(shù)、ECMO技術(shù)、高壓氧治療技術(shù)。以下主要介紹這五種技術(shù)在群體性化學(xué)傷害救治中的應(yīng)用。

(一)床旁重癥超聲技術(shù)

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及,為急診醫(yī)師提供了越來(lái)越多危重患者的臨床信息,尤其對(duì)于危重患者的快速評(píng)估、早期診斷和及時(shí)干預(yù)提供了更多幫助。群體性化學(xué)傷害危重患者,可以最大限度利用床旁重癥超聲技術(shù),采用FAST方案與BLUE-plus方案在洗消室內(nèi)或搶救區(qū)域內(nèi)迅速評(píng)估重癥患者。傳統(tǒng)的FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無(wú)游離積液,擴(kuò)展的創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估法檢查內(nèi)容擴(kuò)展包括胸腔、心包檢測(cè),通過(guò)對(duì)胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位檢查判斷是否存在積液[47-48]。具體包括心臟收縮功能,心包積液,下腔靜脈寬度及變異度,胸腔積液,肺水,腹腔積液,肝脾腎膀胱,盆腔,四肢血管,穿刺定位等。肺部超聲評(píng)估,BLUE-plus方案[49]可用來(lái)直接分析導(dǎo)致急性呼吸衰竭的病因,其檢查點(diǎn)包括,藍(lán)點(diǎn)(1)位于第二肋間與鎖骨中線交匯處,藍(lán)點(diǎn)(2)位于第五肋間與腋前線交匯處,通常在男性乳頭外側(cè),藍(lán)點(diǎn)(3)位于膈肌水平與腋中線交匯處,藍(lán)點(diǎn)(4)(PLAPS點(diǎn))位于膈肌水平與腋后線交匯處。肺部超聲快速檢查主要觀察患者有無(wú)大量胸腔積液,肺水腫,氣胸。床旁心臟超聲可以通過(guò)胸骨旁長(zhǎng)軸與短軸、心尖四腔心、劍突下四腔心,迅速評(píng)估化學(xué)傷害患者有無(wú)心包積液,心臟整體的收縮與舒張功能,各心臟瓣膜的開(kāi)放情況,同時(shí)測(cè)量下腔靜脈寬度及其變異度,初步評(píng)估患者的容量狀態(tài)。腹部超聲可以迅速觀察化學(xué)傷害患者有無(wú)腹腔積液,探查心包、肝腎間隙、脾腎間隙和Douglas窩是否存在無(wú)回聲的液性暗區(qū),膀胱有無(wú)尿液潴留[50]。同時(shí)，床旁血管超聲檢查可以為血管穿刺定位,提高血管穿刺的成功率,包括股動(dòng)脈穿刺,股靜脈穿刺置管,頸內(nèi)靜脈穿刺置管,腋靜脈穿刺置管等。

(二)床旁纖維支氣管鏡技術(shù)

床旁纖維支氣管鏡檢查已在臨床廣泛應(yīng)用[51],尤其是重癥患者,通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,清除氣道內(nèi)異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等,對(duì)于氣管內(nèi)插管困難的患者,可通過(guò)纖維支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管[52]。對(duì)于化學(xué)傷害危重患者,無(wú)論是吸入性中毒患者或其他途徑中毒患者,并發(fā)呼吸衰竭、肺水腫、肺部感染均比較常見(jiàn),纖維支氣管鏡在支氣管肺泡灌洗、清除痰液痰栓方面發(fā)揮著重要作用。纖維支氣管鏡操作時(shí)需要注意監(jiān)測(cè)患者生命體征,監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度,保證氧供氧合,保留呼吸機(jī)輔助通氣,保留患者自主呼吸,適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,操作前調(diào)整吸氧濃度到100%,單次操作時(shí)間不超過(guò)3 min。纖維支氣管鏡簡(jiǎn)單、方便、快捷,可以快速明確化學(xué)傷害患者的氣道情況,清除氣道內(nèi)的痰液與異物,尤其刺激性氣體中毒時(shí),通過(guò)纖維支氣管鏡可以明確患者氣道粘膜損傷情況,清除氣道內(nèi)異物、壞死組織及分泌物。纖維支氣管鏡在今后的化學(xué)傷害危重患者氣道管理中,將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

(三)床旁血液凈化技術(shù)

床旁血液凈化技術(shù)包括血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換。各種技術(shù)作用功能不同,其中血液灌流是指血液借助體外循環(huán),通過(guò)具有廣譜解毒劑的吸附裝置,清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物,達(dá)到凈化血液的一種治療方法,主要用于搶救藥物和毒物中毒[53]。血液灌流最主要的過(guò)程就是血液流經(jīng)灌流器,與其中裝載的吸附劑充分接觸,使得血液中毒物被吸附而清除。血液灌流對(duì)于脂溶性高,易于蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強(qiáng)的清除效果[54]。包括有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、安定類(lèi)藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥等。血液灌流開(kāi)始血液流入體外循環(huán),會(huì)引起血壓下降。如果存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張,血壓會(huì)明顯降低甚至出現(xiàn)休克。因此,灌流開(kāi)始時(shí),流速要慢,同時(shí)補(bǔ)足血容量或用血管活性藥物將血壓維持在正常水平。血液灌流時(shí),應(yīng)注意預(yù)防空氣栓塞,注意血小板數(shù)量的變化,防止凝血功能障礙。當(dāng)化學(xué)中毒患者合并急性腎功能損害時(shí),可以選擇血液透析濾過(guò)方式進(jìn)行腎臟替代治療。

(四)ECMO技術(shù)

ECMO指將體內(nèi)的靜脈血引出體外,經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng),起到部分心肺替代作用,維持人體臟器組織氧合血供。ECMO因其強(qiáng)大的心肺替代功能,在危重癥的搶救治療中使用越來(lái)越廣泛,使許多危重癥比如ARDS、重癥心肌炎、體外心肺復(fù)蘇的搶救成功率明顯上升。各種化學(xué)因素引起的急性呼吸功能衰竭,比如化學(xué)氣體吸入(爆炸煙霧吸入、溴氣、光氣等刺激性氣體等)都可以通過(guò)ECMO技術(shù),早期進(jìn)行替代治療,提高搶救成功率。在行ECMO治療時(shí),血液通過(guò)靜脈引出,通過(guò)膜肺氧合,排出二氧化碳,氧合血回輸靜脈(V-V轉(zhuǎn)流),也可回輸動(dòng)脈(V-A轉(zhuǎn)流)。V-V轉(zhuǎn)流主要用于體外呼吸支持,彌補(bǔ)肺功能的不足;V-A轉(zhuǎn)流既可以用于體外呼吸支持,又可用于心臟支持,血泵可以代替心臟的泵血功能,維持血液循環(huán)。

(五)高壓氧治療技術(shù)

高壓氧治療是指在高壓(超過(guò)常壓)的環(huán)境下,呼吸純氧或高濃度氧以治療缺氧性疾病和相關(guān)疾患的方法。一般來(lái)說(shuō),凡是缺氧、缺血性疾病或由缺氧、缺血引起的一系列疾病,通過(guò)高壓氧治療均可取得良好的療效。通過(guò)高壓氧治療能明顯改善機(jī)體對(duì)氧的攝取和利用,增加血中溶解氧量,使血氧含量增多,血氧分壓血氧張力顯著升高,機(jī)體組織氧儲(chǔ)量增加,血氧彌散能力增強(qiáng),改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。其作用機(jī)制主要包括:增加血液氧分壓血氧張力、增加組織氧儲(chǔ)量、提高血氧有效擴(kuò)散距離、增加椎動(dòng)脈血流量、促進(jìn)腦血管修復(fù)、加速側(cè)支循環(huán)建立、增加ATP形成、促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)再生與清除氧自由基及免疫功能雙向調(diào)節(jié)等。同時(shí)在微循環(huán)方面,高壓氧可增強(qiáng)紅細(xì)胞的可變形性,抑制血液凝固系統(tǒng),使血液粘度降低,微循環(huán)調(diào)節(jié)功能得到改善。急性化學(xué)中毒患者,比如一氧化碳中毒、二氧化碳中毒、硫化氫中毒、氰化物中毒、氨氣中毒、光氣中毒等,均可依靠高壓氧治療取得良好的效果。高壓氧治療不僅在化學(xué)中毒早期,還在中毒后期腦復(fù)蘇階段都可以提高臨床救治成功率。

(六)毒物監(jiān)測(cè)技術(shù)

在急性化學(xué)中毒救治中毒物定性檢測(cè)與定量監(jiān)測(cè)是不可或缺的一部分。以往的救治經(jīng)驗(yàn)告訴我們,大部分化學(xué)中毒在第一時(shí)間就知道化學(xué)毒物的種類(lèi),但是在部分情況下,我們不知道化學(xué)毒物的種類(lèi)或延遲知道化學(xué)毒物的種類(lèi);同時(shí)在整個(gè)化學(xué)中毒的救治過(guò)程中,還需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血液、尿液中化學(xué)毒物的濃度,指導(dǎo)臨床的救治;這就要求我們不僅在剛開(kāi)始的時(shí)候進(jìn)行化學(xué)毒物的定性檢測(cè),而且需要在診治過(guò)程中進(jìn)行毒物的定量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。急性化學(xué)傷害時(shí),有些化學(xué)毒物可以引起急性中毒反應(yīng),有些化學(xué)毒物可以引起慢性的臟器功能的損害;我們可以通過(guò)血液,尿液,嘔吐物,大便,洗消液、頭發(fā)等標(biāo)本進(jìn)行毒物定性與定量檢測(cè),為臨床的救治提供保障。急性化學(xué)中毒洗消時(shí),應(yīng)及時(shí)留取患者的血液,尿液,洗消液進(jìn)行毒物分析檢測(cè),爭(zhēng)取第一時(shí)間為臨床的救治提供支持。

五、心理干預(yù)

心理干預(yù)是指心理學(xué)理論指導(dǎo)下,有計(jì)劃、按步驟地對(duì)一定對(duì)象的心理活動(dòng)、個(gè)性特征或心理問(wèn)題施加影響,使之發(fā)生朝向預(yù)期目標(biāo)變化的過(guò)程。急性群體性化學(xué)傷害與化學(xué)傷害救治具有自身毒性及污染性的特點(diǎn),具有發(fā)病快,進(jìn)展快,污染性強(qiáng),影響大的特點(diǎn);傷害人員將面臨身體的病痛與心理的壓力,包括醫(yī)護(hù)人員根據(jù)毒物性質(zhì)在全身防護(hù)的狀態(tài)下進(jìn)行臨床救治,所以化學(xué)傷害患者、家屬與醫(yī)護(hù)人員都有可能造成心理障礙的發(fā)生?；瘜W(xué)傷害的救治不僅是救治患者的生命,同時(shí)使患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的心理應(yīng)激障礙得到救治。及時(shí)主動(dòng)心理干預(yù)可以減少突發(fā)事件對(duì)心理造成的負(fù)面影響,有效提高治療率。減少心理行為問(wèn)題的發(fā)生。目前在災(zāi)害醫(yī)學(xué)方面提出了心理危機(jī)干預(yù)的原則方法:(1)應(yīng)根據(jù)救災(zāi)工作的部署,合理安排災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)的工作重點(diǎn)。(2)進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)活動(dòng),應(yīng)采取措施確保干預(yù)得到完整地開(kāi)展,避免再次創(chuàng)傷。(3)對(duì)有不同需要的受災(zāi)人群綜合應(yīng)用干預(yù)技術(shù),實(shí)施分類(lèi)針對(duì)性干預(yù)。(4)以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待心理危機(jī)干預(yù),明確心理危機(jī)干預(yù)不是“萬(wàn)能鑰匙”。(5)對(duì)重點(diǎn)人群采用“穩(wěn)定情緒”和“心理輔導(dǎo)”技術(shù)開(kāi)展心理危機(jī)救助。但在急性化學(xué)傷害方面的心理障礙的研究還比較少。

六、總結(jié)與說(shuō)明

群體性化學(xué)傷害院內(nèi)救治需要不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。細(xì)化、優(yōu)化整個(gè)救治流程,不斷更新專(zhuān)家共識(shí)，以提高群體性化學(xué)傷害救治水平,更好地服務(wù)于患者。

利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突

執(zhí)筆人:莫為春(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室) ;汪蘭曌(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室);朱賢(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室);李榮新(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室);郭朋(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室);岳茂興[(100101 北京,戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心(原解放軍第306醫(yī)院);213161 江蘇常州,南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院)];沈輝(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室);申捷(201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心&化學(xué)傷害救治中心,復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,上海市衛(wèi)生健康委化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

審閱專(zhuān)家組成員名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):

陳建榮、陳 彥、陳曉輝、陳大慶、曹 佳、曹錦亞、曹 音、曹 洋、楚 鷹、仇永貴、都定元、董謝平、杜向東、丁威威、鄧 哲、丹子軍、戴 明、鄧光輝、丁繼存、方邦江、方 琪、付守芝、豐羅菊、范靜怡、郭 朋、龔有國(guó)、宮本宏、葛 震、黃 武、黃立鋒、黃明偉、何忠杰、胡培陽(yáng)、胡 蓉、郝艷華、郝俊杰、姜成華、蔣龍?jiān)⑹Y鵬程、菅向東、賈立輝、季建峰、姜 駿、劉廣軍、劉保池、劉青云、劉 斌、劉 寧、劉 勇、劉吉祥、李 群、李榮新、李國(guó)民、李慶國(guó)、李英斌、李雄文、李 軍、李小悅、李銀山、李 輝、李曉峰、李慶國(guó)、李 峰、李建忠、李國(guó)民、李蘭蘭、盧洪洲、梁華平、梁子敬、路曉光、林紹鵬、柳青峰、藺宏偉、梅 冰、莫為春、孟慶義、馬立芝、馬四清、馬文苑、歐 珊、秦錫虎、屈紀(jì)富、錢(qián) 欣、邱朝霞、芮慶林、任前貴、沈 輝、申 捷、司少艷、孫同文、孫志輝、孫貴新、孫國(guó)剛、孫長(zhǎng)青、宋亞琪、宋寧宏、蘇學(xué)峰、司少艷、湯黎明、譚杜勛、陶 克、唐志紅、吳群紅、魏 鏡、王清華、王 成、王凌峰、王躍兵、王 斌、王 睿、王福軍、王 琛、王永劍、王 彤、王 致、魏 國(guó)、汪蘭曌、汪德生、汪明燈、汪 方、翁益平、衛(wèi)俊才、武 鋼、奚劍波、冼樂(lè)武、徐燕杰、肖平喜、謝 揚(yáng)、岳茂興、姚元章、楊鶴鳴、楊 輝、楊曉峰、楊貞文、楊長(zhǎng)春、嚴(yán) 軍、嚴(yán)首春、燕憲亮、葉曉東、易石堅(jiān)、于海玲、郁忠杰、葉曉東、張思森、張?jiān)谄?、?波、張文武、張 謙、張建中、張利遠(yuǎn)、張澤華、張奕威、周 強(qiáng)、周 寧、周厚榮、周 琳、鄒小明、鄒曉防、趙 楓、趙廣明、趙建美、諸秉根、朱 賢、朱大偉、朱 莉、詹 紅、鄭東輝