田淑琴 邱影 孫倩

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥之一,多數(shù)患者經(jīng)過前鼻孔填塞即可止血,而難治性鼻出血,出血量大,常反復(fù)發(fā)作,出血點(diǎn)不易確定,常規(guī)鼻腔填塞止血效果差,患者極為痛苦,其精神壓力大,甚至危及生命。準(zhǔn)確地查找、發(fā)現(xiàn)鼻出血的部位以及采取有效的止血措施是保證止血效果的關(guān)鍵［1］。選取本院2017年9月～2019年12月采用鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀電凝止血與微波止血治療的難治性鼻出血患者,分組觀察其療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年9月～2019年12月收治的難治性鼻出血患者68例,按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組34例。觀察組患者中男23例,女11例；年齡25～75歲,平均年齡(53.7±9.6)歲。對(duì)照組患者中男21例,女13例；年齡28～73歲,平均年齡(52.9±8.3)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究所有患者及家屬系自愿參與,已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤者；鼻外傷、凝血功能嚴(yán)重障礙者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀電凝止血?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒鋪巾,清除鼻腔內(nèi)血凝塊,用有1%丁卡因和0.1%鹽酸腎上腺素的棉片進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉。將0°鼻內(nèi)鏡(直徑4 mm)置入鼻腔,仔細(xì)檢查出血點(diǎn)位置,順序依次為鼻中隔、下鼻道、鼻腔底部、中下鼻甲,中鼻道、上鼻道及嗅裂區(qū)、后鼻孔和鼻咽部。特別注意中下鼻道中后端及穹窿頂、嗅裂等易出血區(qū)域。對(duì)正在出血的患者,先用直頭吸引器自后鼻孔、下鼻道后端吸除血液,沿血流方向逆向?qū)ふ页鲅c(diǎn),在血流量大血跡最明顯的地方,可見搏動(dòng)性或噴射狀出血即為出血點(diǎn)。若未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn),可用吸引器輕吸可疑出血點(diǎn),若誘發(fā)出活動(dòng)性出血?jiǎng)t為出血點(diǎn)。對(duì)于嗅裂、中下鼻道狹窄者,可將中下鼻甲輕度骨折,擴(kuò)大空間,并改用0°耳內(nèi)鏡(直徑2.7 mm)進(jìn)行檢查。明確出血部位后,用可彎曲帶吸引的彭氏電刀,輸出功率30～40 W,對(duì)一般出血點(diǎn)邊吸血邊燒灼,采用直接電凝止血；對(duì)血管較粗的粟粒狀出血點(diǎn),采用環(huán)形電凝止血,防止直接燒灼出血點(diǎn)引發(fā)大出血而影響操作,電凝至黏膜變成黃白色結(jié)痂,出血停止。對(duì)于電刀頭不易到達(dá)的區(qū)域,如中下鼻道及嗅裂頂部、后鼻孔等處,可調(diào)整電刀頭的彎曲度,一般都可成功止血。術(shù)后無需鼻腔填塞,常規(guī)應(yīng)用生理海鹽水鼻噴霧劑進(jìn)行噴鼻。

1.2.2 對(duì)照組 給予內(nèi)鏡下微波治療?；颊唧w位、麻醉與觀察組相同,在鼻內(nèi)鏡或耳內(nèi)鏡下確定出血點(diǎn)后使用微波對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行凝固止血。輸出功率為40 W,先將出血點(diǎn)的外圍凝固,最后進(jìn)行出血部位凝固治療。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、止血時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者原出血點(diǎn)停止出血,且3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：患者原出血點(diǎn)停止出血,3個(gè)月內(nèi)偶有復(fù)發(fā),但出血次數(shù)與血量較少；無效：治療失敗或隨訪3個(gè)月出血頻次與血量未見改善［2］?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。術(shù)后并發(fā)癥包括鼻腔粘連、鼻腔黏膜感染、鼻中隔穿孔、心腦血管意外等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者止血時(shí)間、術(shù)中出血量及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組止血時(shí)間及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血時(shí)間、術(shù)中出血量及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間比較()

表2 兩組患者止血時(shí)間、術(shù)中出血量及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后無鼻腔粘連,對(duì)照組術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連5例(14.71%),觀察組術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均無鼻腔黏膜感染、鼻中隔穿孔、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻出血是臨床常見的耳鼻喉科疾病,鼻部血運(yùn)豐富,黏膜較薄,因此意外創(chuàng)傷、鼻部病變等均可導(dǎo)致出血［3］。大部分患者出血部位在鼻腔前部,予前鼻孔填塞即可止血,但是部分患者出血點(diǎn)位于鼻腔深部隱蔽處,量大、洶涌,鼻腔填塞物不能直接壓迫出血點(diǎn)而止血,有很大盲目性,止血效果不佳,病情反復(fù)。鼻腔反復(fù)填塞易造成局部組織損傷、鼻竇感染等并發(fā)癥,增加患者痛苦。

鼻內(nèi)鏡下視野清晰,可多角度觀察鼻腔情況,定位精準(zhǔn),隨著鼻內(nèi)鏡在鼻外科的廣泛應(yīng)用,在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施電凝、微波等治療方法已逐漸替代傳統(tǒng)的鼻出血止血方法,尤其是對(duì)于頑固性鼻出血具有獨(dú)特的優(yōu)勢［4］。鼻內(nèi)鏡檢測能快速準(zhǔn)確找到鼻腔出血點(diǎn),但由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,嗅裂、中下鼻道狹窄,常規(guī)鼻內(nèi)鏡管徑相對(duì)較粗,無法進(jìn)入狹窄縫隙進(jìn)行查找,本研究靈活選用管徑更細(xì)的耳內(nèi)鏡進(jìn)行檢查,可更加快速、準(zhǔn)確查找出鼻出血的出血部位。微波止血是一種利用微波的熱效應(yīng)使組織蛋白和血管發(fā)生凝固,進(jìn)行止血的治療方法,臨床應(yīng)用較廣泛。彭氏電刀又名彭氏多功能手術(shù)解剖器、電凝切割器,是在單級(jí)電刀的基礎(chǔ)上增加了吸引的功能,利用放電對(duì)人體組織進(jìn)行切割和凝固,利用間隙性的電流波瞬間產(chǎn)生的熱量使組織汽化而產(chǎn)生“電凝”效果［5］,所以集吸引、電凝、切割功能于一體。彭氏電刀刀頭較細(xì),可自由彎曲,可到達(dá)鼻腔深處任何部位,且?guī)в形?對(duì)于活動(dòng)性鼻出血也非常有效［6］。本次研究結(jié)果說明對(duì)于難治性鼻出血應(yīng)用彭氏電刀電凝止血較微波止血臨床治療效果好,止血更快速,減少了出血量,患者術(shù)后恢復(fù)更快。分析原因如下：微波治療的探頭沒有吸引裝置,微波加熱的能量容易被流動(dòng)快速的血液帶走,難以形成有效的熱凝止血作用,需要多次止血,容易對(duì)周圍組織造成損傷,并且內(nèi)窺鏡鏡頭容易附著血液,影響術(shù)野,需要反復(fù)取出內(nèi)鏡擦拭血液,因此延長了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也增加了鼻黏膜的損傷［7,8］。而彭氏電刀可以邊吸血邊電凝,術(shù)野清晰、準(zhǔn)確定位,避免損傷附近黏膜組織,使用更安全有效。

綜上所述,靈活使用鼻內(nèi)鏡檢查能準(zhǔn)確查找鼻出血的出血部位,鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀電凝止血治療鼻出血操作簡便,止血快捷,安全性高,療效確切,并發(fā)癥少,患者痛苦小,值得臨床應(yīng)用推廣。