劉佳玲，王 建，邱 彥，朱 江

(1.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院臨床藥學(xué)部，上海 201300；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海 201200)

為實(shí)現(xiàn)藥價明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)；降低企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革；探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制，2019-01-01，北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市開展國家組織藥品集中采購試點(diǎn)工作。2019-03-18，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作監(jiān)測方案》，本次帶量采購，擬招標(biāo)31種藥品，最后流標(biāo)6種，共有25種藥品中選[1]。其中上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院涉及他汀類藥物品種兩個，各有兩種規(guī)格，分別為阿托伐他汀鈣片(10 mg×7片/盒)、阿托伐他汀鈣片(20 mg×7片/盒)、瑞舒伐他汀鈣片(10 mg×28片/盒)、瑞舒伐他汀鈣片(5 mg×28片/盒)。本研究通過對比分析2018年3月至2019年9月本院他汀類藥物的使用情況，以期為更好地推進(jìn)合理用藥和帶量采購提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)及信息科統(tǒng)計(jì)資料，分別調(diào)取“4+7”帶量采購施行開始半年內(nèi)(即 2019-03-20至2019-09-19)和“4+7”帶量采購施行前上一年同期(即2018-03-20至2018-09-19)本院用藥數(shù)據(jù)，包括藥品消耗量、銷售金額等。

1.2 方法 采用藥物利用研究中的國際標(biāo)準(zhǔn)——限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析方法，統(tǒng)計(jì)每種藥物的銷售金額、用藥頻度(DDDs)和限定日費(fèi)用(DDDc)[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網(wǎng)站提供的藥物DDD、上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政處《關(guān)于報(bào)送國家集中采購藥品相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)的通知》所附藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)監(jiān)測表以及相關(guān)藥品說明書，確定各藥物的DDD值。DDDs=某藥的消耗總劑量/該藥 DDD值，DDDs反映了某藥物的使用頻率，該值越大，說明該藥使用頻率越高，為臨床常用品種。利用DDDs評價最大的優(yōu)勢是不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物日劑量不同的影響，比金額和消耗量更合理，解決了不同藥物一次用量、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。DDDc=某藥的銷售額/該藥 DDDs值，DDDc 反映了該藥物的平均日費(fèi)用，其值越小，說明該藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)越好[3]。

2 結(jié) 果

2.1 帶量采購前后他汀類藥物的使用量 實(shí)行帶量采購后半年內(nèi)他汀類藥物使用量同比增長20.82%，其中匹伐他汀使用量同比增長最高，為927.29%，其次為普伐他汀和氟伐他汀，而辛伐他汀及瑞舒伐他汀的使用量均下降，其中瑞舒伐他汀降幅最大，為51.74%，見表1。在使用量占比方面，帶量采購后普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀占比最大，分別為44.88%、36.07%和11.33%，與2018年同期比較，瑞舒伐他汀的用量占比下降明顯，阿托伐他汀和辛伐他汀有小幅下降，而普伐他汀和匹伐他汀用量均有不同程度上升。

表1 帶量采購前后他汀類藥物使用量同比、占比情況

2.2 帶量采購前后他汀類藥物的銷售金額 帶量采購后半年內(nèi)，他汀類藥物總銷售金額同比下降14.96%，其中匹伐他汀同比增長最快，為1 029.48%，銷售金額占比從2018年同期的3.33%上升至44.2%，其次為普伐他汀，銷售金額同比增長99.95%，占比31.84%。辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的銷售金額同比均下降，見表2。

表2 帶量采購前后他汀類藥物銷售金額同比、占比情況

2.3 帶量采購品種指標(biāo)量和完成率 本院中選的兩個他汀類藥物分別為阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片。帶量采購后，阿托伐他汀鈣片兩個品規(guī)合計(jì)使用量為2 398 861 mg，同比完成率為62.23%，達(dá)到國家要求的60%以上，而瑞舒伐他汀鈣片兩個品規(guī)合計(jì)使用量為1 329 910 mg，同比完成率為48.12%，未達(dá)到指標(biāo)。

2.4 帶量采購前后他汀類藥物的DDDs及排序 帶量采購實(shí)行后，他汀類藥物總DDDs增加，其中匹伐他汀和普伐他汀劇增，瑞舒伐他汀DDDs減少一半以上。匹伐他汀和瑞舒伐他汀的排序變化明顯，其他幾乎沒有變化，見表3。

表3 帶量采購前后他汀類藥物的DDDs及排序

2.5 帶量采購前后他汀類藥物的DDDc及排序 DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。帶量采購帶來的價格變化使他汀類藥物 DDDc 排序產(chǎn)生明顯變化，帶量采購實(shí)行半年后，他汀類藥物DDDc排名前三位的藥物由氨氯地平阿托伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀變?yōu)槠シニ?、氨氯地平阿托伐他汀、普伐他汀，為帶量采購品種的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀排序下降明顯。DDDc下降幅度最大的三種藥品中，除兩類帶量采購品種的藥品外，辛伐他汀降幅最大，見表4。

表4 帶量采購前后他汀類藥物的DDDc及排序

3 討 論

近年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加，中國成人血脂異?？傮w患病率已高達(dá)40.40%，且未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。在血脂異常治療原則中，首選他汀類調(diào)脂藥物。血脂異常的主要危害是增加動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的發(fā)病危險。他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危險。他汀類藥物已成為防治此類疾病最為重要的藥物[4]?！豆谛牟『侠碛盟幹改?第2版)》強(qiáng)烈推薦冠心病患者使用他汀類藥物治療，多項(xiàng)隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，從而減少心血管事件。他汀類藥物還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用[5]。故目前他汀類藥物在臨床應(yīng)用廣泛。

3.1 帶量采購前后他汀類藥物用量分析 2019-03-20至2019-09-19，本院門診就診人數(shù)為701 756人次，相較于2018年同期735 506人次有所下降。但他汀類藥物總使用量同比增加20.82%，總銷售金額同比下降14.96%，其中中選品種使用量同比增長179.48%，銷售金額占比為6.48%，同比下降53.45%。說明帶量采購后中選品種使用量增加，而銷售金額有明顯下降。中選的2個帶量采購品種中,阿托伐他汀鈣片兩個品規(guī)使用量合計(jì)同比完成率為62.23%，達(dá)到國家要求的指標(biāo)60%以上，而瑞舒伐他汀鈣片兩個品規(guī)合計(jì)使用量同比完成率為48.12%，未達(dá)到要求。分析原因，使用量和使用金額同比均有上升的4種他汀類藥物中，除匹伐他汀外，普伐他汀、氟伐他汀和氨氯地平阿托伐他汀均為原研藥，且無同類帶量采購品種與其競爭。在帶量采購品種均為國產(chǎn)藥的情況下，臨床醫(yī)師在完成帶量采購任務(wù)的同時，其他品種偏向選擇原研產(chǎn)品。后續(xù)醫(yī)院在用藥管理中，加強(qiáng)了帶量采購的政策引導(dǎo)及監(jiān)管，包括將指標(biāo)分解到科室個人，對未完成指標(biāo)的科室進(jìn)行一系列強(qiáng)化培訓(xùn)及用藥管控，制訂一定的制度規(guī)范，如優(yōu)先使用基本藥物及帶量采購品種，在一定程度上促進(jìn)了帶量采購品種替代高價藥的使用。

3.2 他汀類藥物的DDDs和DDDc分析 DDDc也叫日均費(fèi)用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。本研究結(jié)果顯示，他汀類藥物DDDs總和較2018年同期增長24.30%，各藥的 DDDs 總和大幅增加，說明用藥患者的數(shù)量在增加[6]，或使用劑量增加。DDDs排名第一的為阿托伐他汀，其次為匹伐他汀、普伐他汀，說明這三種他汀類藥物使用頻度增加明顯，而瑞舒伐他汀的DDDs下降，其余藥品變動不大。

匹伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和氨氯地平阿托伐他汀這4種藥品的DDDc排名前四，DDDc較高，其使用量和使用金額均有同比增長情況，可能與該廠商的營銷策略也有一定的關(guān)系。中選藥品阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的DDDc明顯下降，說明帶量采購后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有很大程度的提升。

3.3 不同他汀類藥物的特點(diǎn) 面對品種繁多的他汀類藥物，臨床應(yīng)根據(jù)藥物水溶性、脂溶性等不同的特點(diǎn)，參照相關(guān)治療指南，根據(jù)患者的危險因素、合并癥和具體病情進(jìn)行危險分層，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，合理選用藥物。

3.3.1 代謝途徑 普伐他汀為肝、腎雙通道代謝，也是唯一不主要依賴細(xì)胞色素P450(CYP450)酶系代謝的他汀類藥物，與大量通過與CYP450酶系代謝的藥物合用不產(chǎn)生相互作用，如克拉霉素、伊曲康唑、奧美拉唑、免疫抑制劑。匹伐他汀大部分不通過酶代謝，少部分通過CYP2C9代謝，而阿托伐他汀需通過CYP3A4代謝，與上述藥物可能產(chǎn)生相互作用，故合用時需要注意調(diào)整給藥劑量，避免肌溶解和急性腎功能衰竭等藥品不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生。

3.3.2 血漿蛋白結(jié)合率 普伐他汀的血漿蛋白結(jié)合率為53.1%，瑞舒伐他汀為88%，其他他汀類藥物均>95%，故普伐他汀可與華法林、地高辛等高血漿蛋白結(jié)合藥物聯(lián)合使用。

3.3.3 水溶性和脂溶性 辛伐他汀、匹伐他汀為脂溶性，阿托伐他汀為中性，普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀均為水溶性，其中氟伐他汀是天然水溶性化合物，三者很少通過血腦屏障，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADRs較少，安全性較高。

3.3.4 生物利用度 辛伐他汀的生物利用度最低，僅5%，阿托伐他汀為14%、普伐他汀為17%、瑞舒伐他汀為20%、氟伐他汀為24%、匹伐他汀>80%。匹伐他汀為目前生物利用度最高的他汀類藥物，故達(dá)到相同降脂作用時需要的劑量最小。

有文獻(xiàn)[7]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，十年前臨床使用最多的他汀類藥物品種是辛伐他汀及阿托伐他汀，如今阿托伐他汀仍然是臨床上應(yīng)用最為廣泛的他汀類降脂藥，而辛伐他汀的市場份額十分小，這與其生物利用度低及與其他藥品有相互作用等因素有一定關(guān)系。近年來，有許多研究顯示，瑞舒伐他汀在降低低密度脂蛋白膽固醇、逆轉(zhuǎn)斑塊方面明顯優(yōu)于阿托伐他汀[8]，冠心病合理用藥指南也推薦選用長半衰期或緩釋型他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。這兩種藥物是目前他汀類藥物的主流品種，且加上帶量采購帶來的價格優(yōu)勢，建議將其作為首選藥物。匹伐他汀和普伐他汀價格高，但有其各自的優(yōu)勢，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情等實(shí)際情況做出選擇。臨床藥師也應(yīng)對使用量異常增長的他汀類藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，以促進(jìn)合理用藥和推動帶量采購。