何梅，李蕊，邱夏，譙靜，郭媛媛

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

中國不孕癥發(fā)病率占生育年齡婦女的 8%～17%，其中輸卵管性不孕約占不孕癥病因的 30%～35%[1-2]。子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingocontrast sonography，HyCoSy)是一種無創(chuàng)、高準(zhǔn)確及高安全的檢查，操作相對簡單，患者接受度也較高[3-4]，是目前檢查輸卵管通暢性的首選方法之一[5-6]?；疾辉邪Y的女性在接受 HyCoSy 檢查后，行合適的治療可短期恢復(fù)自然妊娠的能力，但針對此項研究仍缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析。本研究通過不孕女性的一般資料和 HyCoSy 術(shù)后自然妊娠情況，分析自然妊娠率與時間的相關(guān)趨勢，探討HyCoSy 術(shù)后期待治療的時間節(jié)點及適宜人群，旨在為不孕癥的進(jìn)一步診治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2016年4月至2019年4月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為不孕癥并接受HyCoSy的20～40歲的婦女患者1 279例，患者及其配偶雙方均有自然妊娠的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生殖系統(tǒng)存在嚴(yán)重的先天畸形，如子宮縱膈等；(2)患者丈夫精液中、重度異常；(3)患有影響妊娠的內(nèi)分泌疾病，如卵巢多囊綜合征等；(4)造影確診為雙側(cè)輸卵管不通者；(5)反復(fù)自然流產(chǎn)；(6)造影結(jié)果受到嚴(yán)重影響，如造影劑損傷子宮肌層、靜脈逆流等；(7)隨訪時間內(nèi)行干預(yù)措施，如服用促排卵藥物、行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術(shù)等；(8)宮腔或盆腔內(nèi)存在明顯病變，如附件包塊、宮腔粘連、粘膜下肌瘤、宮內(nèi)膜息肉等；(9)曾行輸卵管或卵巢切除；(10)隨訪過程中失訪；(11)HyCoSy 術(shù)后異位妊娠。

1.2 研究方法

在月經(jīng)周期的排卵前階段(第5天至第10天)，經(jīng)陰道超聲(GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，美國)探查子宮、卵巢及雙側(cè)附件區(qū)有無病變，盆腔臟器與周圍組織的關(guān)系，盆腔有無積液等。推注生理鹽水以觀察子宮腔內(nèi)有無內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等病變。隨后，注入 SonoVue造影劑(意大利博萊科公司)，分別在二維及三維造影模式下動態(tài)觀察造影劑在子宮和輸卵管中的流動、顯影情況及卵巢周圍、盆腔內(nèi)彌散情況。檢查和評估報告由兩位具有豐富輸卵管超聲造影經(jīng)驗的高年資超聲醫(yī)師完成。造影劑的推注始終由同一人操作，減少由推注造影劑的速度、壓力等帶來的誤差。最終將造影結(jié)果分為六型[7]：(1)一型，雙側(cè)通暢；(2)二型，雙側(cè)通而不暢；(3)三型，一側(cè)通暢、一側(cè)通而不暢；(4)四型，一側(cè)通暢、一側(cè)不通；(5)五型，一側(cè)通而不暢，一側(cè)不通；(6)六型，雙側(cè)不通。見圖1。術(shù)前詳細(xì)記錄患者的既往史、生育史等臨床資料。術(shù)后對患者進(jìn)行6個月經(jīng)周期的跟蹤隨訪，以了解術(shù)后自然妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

直至隨訪時間結(jié)束，自然宮內(nèi)妊娠304例，未獲得妊娠975例， 自然宮內(nèi)妊娠率達(dá)23.77%(304/1 279)。

2.1 各型輸卵管患者分布及妊娠情況

1 279例患者中，一型739例，二型223例，三型163例， 四型109例，五型45例。各型輸卵管患者妊娠情況見表1。各型輸卵管HyCoSy術(shù)后累積妊娠率的Kaplan-Meier生存曲線見圖2。行Log-Rank檢驗，不同類型輸卵管術(shù)后累積妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)。Bonferroni校正法檢驗前三型輸卵管患者妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.653)，χ2檢驗后兩型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.403)，因此將前三型為通暢性佳(Ⅰ)類，后兩型通暢性較差(Ⅱ)類。

2.2 時間-妊娠趨勢分析

術(shù)后6個月經(jīng)周期內(nèi)，共有304例宮內(nèi)妊娠，累積妊娠率23.77%(304/1279)。如圖3所示，隨著時間的推移，自然妊娠率逐漸降低。93.09%(283/304)的患者在造影后的四個月經(jīng)周期內(nèi)妊娠。此時妊娠率經(jīng)過一個類似平臺期，然后進(jìn)一步下降。見圖3。僅有大約7%的患者在四個月經(jīng)周期后妊娠，且僅發(fā)生于Ⅰ類輸卵管的患者；Ⅱ類患者未再獲得妊娠。

表1 造影后各型輸卵管患者6個月經(jīng)周期內(nèi)自然妊娠情況[n(%)]

2.3 影響HyCoSy術(shù)后妊娠情況的單因素分析

由于HyCoSy術(shù)后四個月經(jīng)周期內(nèi)妊娠達(dá)總?cè)焉锶藬?shù)的93.09%(283/304)，其后兩個月經(jīng)周期內(nèi)妊娠人數(shù)較少，因此選擇第四個月經(jīng)周期作為時間節(jié)點，將患者分為兩組，自然妊娠組為 A 組，未孕組為B組，進(jìn)行單因素分析。年齡、不孕病程、盆腔手術(shù)史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕癥類型及輸卵管通暢度均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組一般特征單因素分析

2.4 回歸分析設(shè)計及變量賦值

基于單因素分析結(jié)果，以HyCoSy術(shù)后四個月經(jīng)周期內(nèi)是否獲得自然妊娠為因變量，賦值1=獲得自然宮內(nèi)妊娠，賦值0=未獲得自然妊娠，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的各項指標(biāo)為自變量，建立Logistic多元回歸模型。見表3。

表3 回歸分析設(shè)計及變量賦值

2.5 影響 HyCoSy 術(shù)后兩組妊娠情況的多因素分析

Logistic回歸分析提示：排除其它因素的影響，超聲造影術(shù)后兩組患者間年齡、BMI、不孕類型、不孕病程、盆腔手術(shù)史及造影后輸卵管類型等變量均有顯著性差異(P<0.05)。不孕病程≤2年的患者妊娠概率是2年以上患者的2.406倍；年齡<35歲的妊娠概率是>35歲的1.977倍；繼發(fā)不孕是原發(fā)不孕的2.985倍；Ⅰ類輸卵管是Ⅱ類輸卵管的3.699倍，無盆腔手術(shù)史的患者妊娠概率是有手術(shù)史的患者的4.923倍。見表4。

表4 HyCoSy 后自然宮內(nèi)妊娠的影響因素分析

3 討論

近年來，不孕不育癥在我國育齡夫婦中的發(fā)病率約為10%，且有上升和年輕化趨勢[8]，其中輸卵管因素導(dǎo)致的不孕發(fā)病率最高[9-10]，占總發(fā)病率的20～30%。因此，較為準(zhǔn)確診斷輸卵管通暢度對不孕婦女的診療至關(guān)重要。HyCoSy是目前檢查輸卵管通暢度的首選方法之一。從最初的2-D HyCoSy發(fā)展到現(xiàn)在的3-D HyCoSy、4-D HyCoSy，造影劑也從傳統(tǒng)的雙氧水到如今的六氟化硫[2-6]。近年來，相關(guān)研究[11-14]顯示，不孕癥患者行超聲造影后，妊娠率有所提高，但這些研究大都受限于造影后妊娠率的統(tǒng)計，缺乏對時間-妊娠趨勢的深入分析，而且統(tǒng)計方式多以造影后天數(shù)為分析的自變量，不利于臨床應(yīng)用及分析。將子宮輸卵管超聲造影術(shù)后患者期待治療時間納入臨床分析的研究尚未被較多報道。本研究以患者的各個月經(jīng)周期為時間點進(jìn)行統(tǒng)計分析。隨訪6個月經(jīng)周期后，自然宮內(nèi)妊娠率達(dá) 23.77%，與既往相關(guān)報道的女性自然妊娠率接近[15-16]，其中45.72%的妊娠發(fā)生于造影后的第1個月經(jīng)周期。隨著時間的推移，妊娠率逐漸下降，提示著輸卵管超聲造影可在術(shù)后短期內(nèi)提升自然妊娠率。據(jù)此推測：(1)在 HyCoSy檢查過程中需宮腔置管，進(jìn)入宮腔的導(dǎo)管和擴(kuò)張的球囊可解除宮頸和宮腔的輕-中度粘連，從而提高自然妊娠率；(2)造影過程中向?qū)m腔及輸卵管推注造影劑時產(chǎn)生了一定的壓力，可能會對輕度的輸卵管腔內(nèi)阻塞產(chǎn)生機(jī)械性疏通作用；(3)六氟化硫微泡造影劑在宮腔內(nèi)沖刷流動，并產(chǎn)生空化效應(yīng)，可能在短期內(nèi)改變不良的宮腔微環(huán)境。而隨著時間的推移，以上影響逐漸消失，因此:僅在造影后短期內(nèi)妊娠率明顯升高。

在獲得自然妊娠的304例患者中，超過93%(283/304)均在造影術(shù)后前4個月經(jīng)周期內(nèi)妊娠。多因素分析顯示，年齡、不孕病程、盆腔手術(shù)史、BMI、不孕癥類型及輸卵管通暢度在妊娠組和未妊娠組中均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其中年齡>35 歲、病程>2年、BMI 增加、盆腔手術(shù)史及輸卵管通暢性較差是不孕癥的危險因素，與過去的研究結(jié)論一致[11，17-20]。因此，對于符合上述五項癥狀的患者，可選擇子宮輸卵管超聲造影術(shù)后 的第4個月經(jīng)周期作為時間節(jié)點，賦予合適的治療，以提升患者的自然妊娠率。對于不符合以上條件的患者，建議盡早采取人工授精、試管嬰兒等更為有效的干預(yù)措施。

本研究僅對造影術(shù)后妊娠情況作回顧性分析，在病史收集的過程中，推注造影劑的時間、壓力等部分信息有所缺失，因此造成了一部分不可避免的偏倚，未來仍需通過前瞻性隊列研究來進(jìn)一步證實本研究的結(jié)果。

綜上所述，子宮輸卵管超聲造影可在短期內(nèi)提升女性的自然妊娠率。對于年齡<35歲、繼發(fā)不孕、不孕病程≤2年、輸卵管通暢度較好的患者，子宮輸卵管超聲造影術(shù)后可給予 4個月經(jīng)周期的觀察時間，以期待自然妊娠。