韓容，曹小琴

(重慶市紅十字會醫(yī)院·江北區(qū)人民醫(yī)院，1.綜合內科；2.針灸理療科，重慶 400020)

腦卒中主要是由于顱部血管破裂或阻塞引起的急性腦血管病變，患者病情危重，幸存患者常有不同程度的運動功能、吞咽功能障礙?；颊吣X部神經損傷常引起吞咽肌群麻痹、控制協(xié)調障礙，影響患者正常進食，且易發(fā)生氣管、肺部的誤吸，引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者功能康復和生活質量[1]。常規(guī)護理由于不夠及時，且缺乏針對性，導致其對吞咽功能障礙改善效果有限。如何在早期加強吞咽護理干預，以促進患者吞咽功能恢復，改善患者預后，一直是臨床護理探討的課題[2]。本研究通過對腦卒中合并吞咽障礙患者進行早期吞咽功能訓練，評估患者吞咽功能及生活質量的改善作用，為臨床護理管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年9月至2019年6月腦卒中住院患者100例，均合并吞咽功能障礙。納入標準：均經顱部，磁共振檢查確診，首次發(fā)病，年齡40～75歲，洼田飲水試驗在Ⅲ級及以上，生命體征平穩(wěn)[3-4]。采用數(shù)表法隨機將100例研究對象分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組患者男性27例、女性23例，年齡(62.94±11.32)歲，發(fā)病時間(31.80±9.76)d；觀察組患者男性、女性各25例，年齡(63.06±11.50)歲，發(fā)病時間(31.93±9.51)d。兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除病例：其他腦內疾病、嚴重認知功能障礙、不能配合者；納入研究前已出現(xiàn)吸入性肺炎者。研究獲得醫(yī)學倫理委員會審核批準和患者及家屬知情同意。

1.2 方法和指標

1.2.1 干預方法 對照組進行常規(guī)護理，主要包括生命體征監(jiān)測、健康教育、預防感染發(fā)生，進行翻身、皮膚護理。給予推拿、輕敲等方法對患肢進行功能訓練。觀察組在對照組護理基礎上，應用早期吞咽功能訓練進行干預，在患者入院后生命體征平穩(wěn)后，即開始進行早期吞咽功能訓練，主要干預措施[5-6]：(1)建立干預小組并制定早期吞咽功能訓練干預規(guī)范程序。以護士長為組長，各級護理人員為成員，查閱相關資料，結合本院臨床實際，制定早期吞咽功能障礙護理程序、規(guī)范。對所有組內人員進行專項培訓，使每個護士均熟知，能夠熟練進行早期吞咽功能障礙干預。(2)評估患者確定干預時間。對參與研究的患者進行評估，了解患者腦卒中及吞咽障礙程度，確定患者早期干預時間。(3)主要干預措施。咀嚼肌訓練：按摩患者腮部，鼓勵、幫助患者做鼓腮、咀嚼動作，加強舌肌訓練；空吞咽動作：進行頰肌收肌訓練，指導患者做呼氣運動，首先深吸氣、憋氣，然后呼出；加強頰肌收肌訓練；順序訓練呼吸。(4)食物形態(tài)及進食體位。食物由糊狀逐漸過度到有碎屑的糕餅類、先易后難。喂食量適中，喂食速度勿急勿快?；颊吒鶕煌】禒顩r，可選取坐位、半臥位進食、健側臥位等不同體位。(5)預防患者誤吸等并發(fā)癥。兩組患者均持續(xù)干預2個月。

1.2.2 主要指標 (1)分別于干預前后，應用洼田氏飲水試驗[7]進行吞咽功能分級，共分為五級。具體方法：I級(1分)：患者直立坐位，5 s內一次性飲盡30 mL溫水，未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級(2分)：5 s內患者分2次飲盡30 mL溫水，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級(3分)：5 s內患者1次飲盡30 mL溫水，但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(4分)：5 s內患者1次以上飲盡30 mL溫水，飲水過程中出現(xiàn)多次嗆咳；Ⅴ級(5分)：患者難以飲完，屢屢嗆咳。 (2)應用標準吞咽功能評估量表(SSA)評估患者吞咽功能[8]，總評分18～46分，總評分和吞咽功能呈反比；應用吞咽障礙特異性生活量表(SWAL-QOL)評估患者生活質量，包括11個維度44個條目，每個條目1～5分，分數(shù)越高，總評分和生活質量水平呈正比。(3)記錄治療過程中兩組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率。(4)查閱資料，結合臨床，自制護理質量、患者滿意度評估表，分數(shù)均為0～100分，分數(shù)越高，滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者洼田氏飲水試驗分級和評分比較

兩組患者干預后洼田氏飲水試驗(Ⅳ級+Ⅴ級)發(fā)生率和評分均低于干預前(均P<0.05)；且觀察組患者干預后發(fā)生率和評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者洼田氏飲水試驗分級和評分結果比較

2.2 兩組患者SSA評分、生活質量評分結果

干預后觀察組患者SSA評分均低于對照組，生活質量評分均高于對照組(P<0.05)；但兩組患者SSA評分、生活質量評分均優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評分、生活質量評分結果分)

2.3 兩組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較

觀察組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者護理質量與患者滿意度評分比較

觀察組患者護理質量評分和患者滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理質量評分及患者滿意度評分比較分)

3 討論

腦卒中患者神經損傷影響患者咀嚼肌、舌肌、會厭、咽喉等部位神經，導致患者臉頰、吞咽等肌肉收縮能異常，引起吞咽功能障礙，增加了患者誤吸、發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥及預后不良的風險[9]。有研究[10]認為，吞咽功能障礙發(fā)生機制：一方面是由于下運動神經元受損所致導致的真性球麻痹；另外一方面主要由于雙側皮質延髓束受損所致的假性球麻痹，臨床上更為常見，這為患者早期進行吞咽功能訓練提供了依據。

早期進行干預，能夠刺激腦部神經，刺激腦細胞建立或恢復反饋途徑，促進神經末梢與病灶周圍運動神經元之間恢復，促進新傳導通路的建立及神經功能的恢復。本研究結果顯示，觀察組患者洼田氏飲水試驗干預后(Ⅳ級+Ⅴ級)發(fā)生率、評分及SSA評分均低于對照組，誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。鼓勵、幫助患者做鼓腮、咀嚼動作，加強患者咀嚼肌訓練：加強舌肌訓練；空吞咽動作增加患者吞咽感覺；加強頰肌收肌訓練，通過各種干預，反復強化刺激患者口、舌、咽部相關肌群，促進面部、舌、喉部肌群活動，防止咽部、臉頰部肌肉萎縮，提高患者吞咽運動肌力；也能夠增強其協(xié)調性及靈活性，促進吞咽功能的恢復。進食體位和食物狀態(tài)也是重要一環(huán)，在進食時注意調整患者的頭部傾斜角度和身體姿勢，以減輕患者吞咽障礙，便于食物進入食道[11]。本研究結果顯示，護理質量、患者生活質量、滿意度均顯著提高(P<0.05)。早期吞咽功能訓練措施經過系統(tǒng)化總結應用于臨床護理，提高了護理質量。通過各項干預措施的落實，強化進食指導、調整攝食姿勢等一系列干預措施，不斷強化患者的吞咽肌群，改善神經調節(jié)，提高患者進食自主控制能力，增加其協(xié)調性，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，提高患者滿意度[12]。因此，早期吞咽功能訓練通過系統(tǒng)化的干預、個體化指導，能促進患者吞咽功能的恢復。

綜上所述，進行早期吞咽功能訓練，能夠顯著改善腦卒中并吞咽障礙患者的吞咽功能、生活質量，降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者生活質量。