陳晴晴，程景林，李雪翔

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科,安徽 合肥 230601）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（Stsegment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）的通常原因?yàn)? 在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全閉塞[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI)是STEMI 患者、包括老年患者的主要治療手段，其能開(kāi)通閉塞冠脈，使得心肌得以再灌注從而使瀕臨壞死的心肌存活或縮小壞死面積。理論上PCI 可改善心?；颊叩腡IMI 血流及預(yù)后[2]，然而開(kāi)通閉塞冠脈后仍有部分患者病變靶血管血流仍未再通，甚而出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭、休克及猝死等不良并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流為其中原因之一[3]。本研究選取近2 年內(nèi)我科40 例PCI 術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的STEMI 患者，探究經(jīng)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)推注替羅非班及硝普鈉和替羅非班及硝酸甘油，對(duì)無(wú)復(fù)流患者術(shù)后TIMI 血流、術(shù)中及術(shù)后7 天內(nèi)不良并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 2018 年 01 月至 2020 年 01 月收治的PCI 術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的STEMI 患者40 例，按冠脈內(nèi)推注藥物種類(lèi)隨機(jī)分為A、B 組，各20 例，A組冠脈內(nèi)推注替羅非班及硝普鈉，為觀察組；B 組冠脈內(nèi)推注替羅非班及硝酸甘油，為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡及伴高血壓糖尿病等一般性資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P 值大于0.05，有可比性。

1.2 治療方法

入院后詢(xún)問(wèn)病史、查體、完善心電圖及心肌梗死標(biāo)志物等相關(guān)檢查，對(duì)于確診STEMI 的患者，PCI 術(shù)前均常規(guī)予負(fù)荷量（阿司匹林0.3g、氯吡格雷300mg）藥物嚼服，選橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈為手術(shù)入路進(jìn)行穿刺，后經(jīng)動(dòng)脈鞘管推注肝素3000U、介入治療前再次按60U/kg 推注、隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)按1000U/h 推注。對(duì)PCI 術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流患者采用隨機(jī)數(shù)表法均分為兩組，各20 例，對(duì)照組經(jīng)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)先推注替羅非班10ug/kg（2分鐘內(nèi)推完），后推注硝酸甘油 200ug；觀察組首先同樣方式給予相同劑量替羅非班，后冠脈內(nèi)推注硝普納300ug，3min 后再次行冠狀動(dòng)脈造影，靶血管TIMI 血流恢復(fù)3 級(jí)為有效，否則即表示無(wú)效。兩組患者 PCI 術(shù)后均替羅非班（0.15ug/kg）持續(xù)靜脈泵入24h，且術(shù)后常規(guī)予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、延緩心肌重塑等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TIMI 血流分級(jí)

0 級(jí)(無(wú)灌注)：閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流通過(guò);

1 級(jí)(有滲透無(wú)灌注)：閉塞血管有部分造影劑通過(guò)，但未充盈遠(yuǎn)端血管;

2 級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除速度較慢;

3 級(jí)(完全灌注)：造影劑迅速完全充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

1.3.2 術(shù)中及術(shù)后不良并發(fā)癥主要包括

低血壓、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛或心肌梗死、心力衰竭、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 說(shuō)明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P 值大于0.05，即無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1；術(shù)前冠脈造影結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P 值大于0.05，亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2； 術(shù)后再次冠脈造影，TIMI 血流結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P 值小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3；術(shù)中及術(shù)后7 天不良并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P值小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者PCI 治療之前基本資料比較

表2 兩組患者術(shù)前冠脈造影情況比較

表3 兩組患者術(shù)后TIMI 血流結(jié)果

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后1 周不良并發(fā)癥結(jié)果比較

3 討論

當(dāng)今社會(huì)急性心肌梗死發(fā)病率不斷升高，其中STEMI 病情重進(jìn)展快，對(duì)人民生命安全存在著極大的威脅[4]。PCI 是其首選治療，能開(kāi)通閉塞冠脈，挽救瀕死的心肌，然而術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生卻影響了該治療的效果[5]。在無(wú)夾層、血栓、冠脈痙攣及嚴(yán)重殘余狹窄情況下，所有初次PCI 術(shù)中TIMI 血流 0-1級(jí)的患者均被視為無(wú)復(fù)流病例[6]。PCI 術(shù)中無(wú)再流現(xiàn)象并不少見(jiàn)，它可增加術(shù)后短期不良心血管事件的發(fā)生率[7]。

無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為其最主要原因?yàn)槲⒀艿难ㄋㄈ⒀苁湛s、炎癥級(jí)聯(lián)激活及血小板聚集等[8,9],迅速改善微血管血栓栓塞、解除冠脈微血管痙攣可有效糾正無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，改善預(yù)后[10]。

替羅非班是一種小的、非肽的、高度特異性糖蛋白IIb/IIIa (GPI)，是一種競(jìng)爭(zhēng)性的血小板纖維蛋白原受體抑制劑，靜脈給予時(shí)，其能夠以劑量和濃度依賴(lài)的方式抑制體外血小板聚集[11]，早期使用替羅非班可減少術(shù)中無(wú)復(fù)流事件的發(fā)生率、改善PCI 后的心肌灌注[12]。一氧化氮能使血管阻力小動(dòng)脈擴(kuò)張，在微循環(huán)中的冠狀動(dòng)脈血流中起重要作用。硝普鈉（NTP）是一種直接的一氧化氮供體，在微循環(huán)中不需要細(xì)胞內(nèi)代謝來(lái)誘導(dǎo)血管舒張[13]且其半衰期短 ，無(wú)明顯的低血壓發(fā)生。而硝酸甘油主要作用于心臟外膜的大血管，使其擴(kuò)張，對(duì)微循環(huán)的作用不佳。與心外膜痙攣不同，冠狀動(dòng)脈介入治療期間無(wú)再流通常對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油反應(yīng)不良，因?yàn)樽枇π?dòng)脈不能像大的無(wú)阻力血管那樣將硝酸甘油代謝成一氧化氮[14]。

硝普鈉與替羅非班聯(lián)用可有效改善微循環(huán)及擴(kuò)張冠脈，從藥理上分析對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有改善作用。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)方面研究亦有許多支持該診斷。吳哲兵[15]等研究認(rèn)為硝普鈉及替羅非班冠脈內(nèi)推注能有效改善急性心梗病人急診PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，減少術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率；血栓抽吸聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油對(duì) PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象作用有限，其臨床意義有待商榷。林祺[16]等實(shí)驗(yàn)表明硝普鈉與替羅非班冠脈內(nèi)推注可顯著降低PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率,對(duì)心肌能夠起到保護(hù)的作用。

本實(shí)驗(yàn)亦提示替羅非班與硝普鈉聯(lián)用于STEMI 患者急診PCI 術(shù)中可改善其術(shù)后TIMI 血流、降低術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率。但是本研究存在一些局限性，首先這是一個(gè)單一的機(jī)構(gòu)研究，而且我們的樣本容量有限。因此，本研究的結(jié)果需要在大隊(duì)列和多機(jī)構(gòu)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。