倪欽敏，董麗婷 綜述，付艷芬△，邱偉芬 審校

(1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.云南省傳染病?？漆t(yī)院/云南省精神衛(wèi)生中心，云南 昆明 650301)

全球人口正在迅速增長，老年人則成為許多國家中增長率最高的群體。據(jù)聯(lián)合國人口基金顯示，2012年，60歲及以上人口為8.1億，占全球人口的11.5%，預計2050年將達到20億，占全球人口的22%[1-2]。人口老齡化、預期壽命穩(wěn)步增長、患一種或多種慢性病的老年人不斷增加[3]，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了重大影響。為了提供更加公平、方便、有效且高效的衛(wèi)生保健服務，改變其傳統(tǒng)模式，支持專業(yè)人員把更多的時間用在患者直接護理活動中[4]。因此，護工在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中起到關(guān)鍵性的作用。目前，國外護工隊伍建設(shè)體系已相對完善，而我國現(xiàn)階段的護工隊伍尚待進一步建設(shè)和發(fā)展。本文對國外具有代表性國家的護工培養(yǎng)體系進行述評，以為我國護工行業(yè)的培訓提出啟示及參考依據(jù)。

1 國外護工培訓體系現(xiàn)狀

在國外，各個國家(地區(qū))對護工的描述及分類不盡相同[5]，最常用的稱呼是護理助理。在加拿大，護工被稱為非正規(guī)照護提供者(UCPs)，UCPs分為助理、護士助理、個人支持員或護士助手[6]。美國的護工包括無證輔助人員(UAP)和經(jīng)認證的護理助理(CNA)[5]。澳大利亞的護工稱為護理助理[7]。日本的護工稱為介護。在我國，習慣稱之為護工，在本文以下內(nèi)容中將統(tǒng)稱為“護工”。目前，日本、英國、美國、德國、澳大利亞等國家，在護工培訓方面有較為科學的經(jīng)驗，并根據(jù)其法律法規(guī)對護工的培訓機構(gòu)、師資、參訓人員的準入及資格認證有嚴格的要求。

2 日 本

日本自20世紀70年代已邁入老齡化社會。截至2019年，65歲及以上老年人占人口總數(shù)的比例高達28.4%[8]。2015年，日本的護工大約有120萬，其增長速度嚴重落后于老年人口的增長速度。預計到2025年，其養(yǎng)老護理人口的缺口將高達30萬[9]。為應對人口老齡化，日本政府高度重視法律法規(guī)對護工隊伍的建設(shè)，先后頒布了一系列促進護工行業(yè)專業(yè)化、規(guī)范化、穩(wěn)定發(fā)展的法律法規(guī)，并建立了分層培養(yǎng)的培訓體系。

2.1完善的法律法規(guī) 1963年，《老人福利法》首次提出應對老齡化；1987年，頒布《社會福祉士及介護福祉士法》，規(guī)定護工應通過國家統(tǒng)一的資格認證考試；2000年，《介護保險法》規(guī)定了護工的培養(yǎng)體系、資格認證機制、培養(yǎng)機構(gòu)及院校；2007年，《社會福祉士與介護福祉士法》規(guī)定護工的培養(yǎng)標準和質(zhì)量要求應專業(yè)化、規(guī)范化；在2008年，要求護工服務的單位必須為其提供職業(yè)生涯規(guī)劃，以穩(wěn)定養(yǎng)老服務業(yè)的人才隊伍；2011年，日本政府制定了相應措施，以提高護工的待遇水平[8,10]。

2.2實施分級培訓 日本的護工分為3個級別：初級主要從事簡單的家政服務和一般性護理工作，中級能做所有的護理工作，高級除開展護理工作外還兼有部分管理職責。不同級別的培訓內(nèi)容和時長不同[11-12]。日本有專門的護工培訓學校，參加培訓的人員必須具備高中及以上學歷[13]，培訓內(nèi)容包括基礎(chǔ)科目、專業(yè)科目及實習3個過程?；A(chǔ)科目包括自然科學、人文科學、社會科學等，共120學時；專業(yè)課程涵蓋了護理服務、醫(yī)療保健、精神健康等，共810學時理論學習、60學時實習[11]。除了上述護工培訓學校培訓外，可通過福祉類高中和從業(yè)人員途徑獲得護工相關(guān)知識的學習[14]。

2.3嚴格的資格認證 日本自2017年11月1日起施行的《技能實習恰當化法》中，將護工職業(yè)作為新的職種納入技能實習制度[15]，實習生去日本實習如果能在1年之內(nèi)通過日語能力3級考試，即可獲得5年的工作簽證[8]。《社會福祉士與介護福祉士法》修正案規(guī)定，2022年之前，從護工教育培訓學校畢業(yè)的學生通過5年的“暫定介護士資格”考核,即可獲得正式的護工資格；2022年以后，從護工教育培訓學校畢業(yè)的學生獲得護工資格的唯一途徑就是參加并通過國家考試。目前，日本獲得國家認可資格證書的護工已有55萬名[8]。日本政府以法律法規(guī)的形式從該國護工的考核、培訓到職業(yè)發(fā)展與福利待遇都有明確的規(guī)定，并高度重視護工的培養(yǎng)，配備專門的培訓學校，培訓內(nèi)容廣泛，確保了護工質(zhì)量。而其嚴格要求資格認證，不僅能提高護工職業(yè)的認同感，也利于護工行業(yè)的規(guī)范化管理。

3 英 國

英國是世界上養(yǎng)老護理發(fā)展較早的國家，護工約占全國衛(wèi)生服務勞動力的25%[16]。英國已制定法律法規(guī)，對護工的培訓、管理、監(jiān)管、認證有明確要求，并對培訓機構(gòu)、師資準入有嚴格要求。

3.1完善的法律法規(guī) 2000年，英國國家護理標準委員會頒布《護理標準法》，對護工的注冊、監(jiān)管、管理和培訓有明確規(guī)定[17]。英國護理質(zhì)量監(jiān)督會頒布實施護理證書，提出明確的標準來保護護工自身權(quán)益，確保護工在工作環(huán)境中能提供適當、安全和高標準的護理服務[18]。英國依據(jù)《國家職業(yè)與學分框架》對護工進行規(guī)范化的分層培訓，護工要完成規(guī)定的內(nèi)容和學時才能獲得培訓資格證書[13]。

3.2嚴格的培訓師資、參訓人員準入 護理標準法規(guī)定，護工的培訓機構(gòu)主要通過護理質(zhì)量協(xié)會、英國護理協(xié)會等進行監(jiān)管[13]。其對培訓教師的要求較高，專業(yè)的職業(yè)勝任力評估人員會對申請者進行跟蹤評估，根據(jù)其在工作中的表現(xiàn)來測評申請者是否擁有專業(yè)技能、理論知識培訓資格與能力，直觀地檢驗培訓教師的真實水平[13]。參訓學員需有良好學習能力，甚至需要英語和數(shù)學的普通中等教育證書[19]。

3.3實施分級培訓 英國根據(jù)國家職業(yè)技能等級培訓(NVQ)設(shè)立了規(guī)范的培訓制度，分為1～4級，3個階段：第1階段為常規(guī)的基礎(chǔ)護理能力培訓，包括“護理的本質(zhì)”計劃、NVQ前的技能學習課程和技能測試；第2階段為NVQ護理2級培訓；第3階段為NVQ護理3級培訓。在進行NVQ護理2級培訓前，必須通過NVQ前的技能學習課程；滿足一定條件后，可以進行NVQ護理3級培訓。英國對其國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)提出的最低標準是“50%的護工具有NVQ護理2級”。護工達到NVQ護理3級水平后可以申請去大學進行護士培訓，達到NVQ護理4級可管理和負責養(yǎng)老機構(gòu)各項事務[20]。英國政府對護工的培訓、監(jiān)督、管理及自身的權(quán)益保障都有明確規(guī)定，嚴格掌控培訓師資及參訓人員的準入條件，從源頭上提高了教師的自身素質(zhì)；其采用分層培訓護工，可以使不同能力、不同資質(zhì)的護工從事相應的工作，達到人盡其用的目的。

4 美 國

美國也是較早進入老齡化的國家。美國國家護理協(xié)會于1967年規(guī)定從事養(yǎng)老護理的職業(yè)者必須具備學士以上學歷[21]。1987年，美國聯(lián)邦政府的《綜合預算調(diào)和法案》對護工的培訓時間及考核方法提出明確要求[22]。據(jù)估計，美國65歲及以上的老人中需要照顧的人數(shù)將從2017年的120萬增加到2030年的190萬左右。美國護工行業(yè)發(fā)展較快，約有1 420 570名護工從事養(yǎng)老護理工作，預計在2014年至2024年間將增長18%[23-24]。護工除了對患者進行基礎(chǔ)生活護理外，部分可根據(jù)其培訓水平和國家規(guī)定分發(fā)藥物[25]。為了提高護工的質(zhì)量，美國對培訓機構(gòu)及護工的認證提出了嚴格要求。

4.1嚴格的培訓機構(gòu)準入 在美國，只有注冊成功的有限責任公司或法人企業(yè)才有資格申請開辦護工的專業(yè)培訓機構(gòu)。在申請時，公司需要向相關(guān)部門提供完整的材料以證明其有能力進行養(yǎng)老護理人員的培訓與教育工作，審核嚴格，淘汰率較高[18]。

4.2嚴格的職業(yè)資格認證 在美國，護工有持證和無證之分，CNA可在各種護理環(huán)境中為患者提供生命護理，既確保老年人獲得最佳健康，也是預防和控制感染的關(guān)鍵[26-27]。2018—2028年，CNA就業(yè)預計將增長9%，高于所有職業(yè)的平均水平[24]。要成為CNA，護工需完成臨床培訓和相關(guān)證書課程(各種在線學校、社區(qū)學院和職業(yè)學校)[25]，培訓大于或等于75 h，臨床實踐大于或等于16 h，每年在職培訓12 h[28]。除了需要在州護理委員會注冊，護工還要通過能力考試才能獲得CNA稱號[25]。在美國的某些州，要成為二級CNA，需要進行額外的培訓，如無菌敷料更換、氣管造口護理、吸引術(shù)、傷口沖洗和胃造口術(shù)喂養(yǎng)等[25]。美國護工行業(yè)發(fā)展迅速，不僅有量的改變，也有質(zhì)的改變。從嚴格要求培訓機構(gòu)準入資質(zhì)到實施資格認證，護工的角色在傳統(tǒng)工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，開始涉及越來越多的專業(yè)性活動。

5 德 國

截至2017年，德國人口約8 360萬，60歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%，醫(yī)療和養(yǎng)老成為其不容忽視的問題。德國有近10萬個護士職位空缺，預計到2030年，將額外需要20萬名護理人員(包括護士和護工)[29]。因此，德國著重護工的培養(yǎng)，目前已建立了相對完善而成熟的護工培養(yǎng)模式。

5.1完善的法律法規(guī) 1994年，德國頒布《護理保險法》，規(guī)范了護工的培養(yǎng)方式、課程設(shè)置、權(quán)利義務等，為后續(xù)培養(yǎng)護工提供了法律依據(jù)與保障[30]。2002年，德國頒布《老年人護理質(zhì)量保護法》，后在2003年頒布《老年護理職業(yè)法》，對護工的認證條件、資格準入、培訓方式及模式給出了詳細規(guī)定[31-32]。此外，德國養(yǎng)老職業(yè)教育實行雙軌制，學校負責頒發(fā)理論課程合格證書，企業(yè)(養(yǎng)老機構(gòu))負責頒發(fā)實踐課程合格證書，嚴格要求護工理論與實踐相結(jié)合[32]。

5.2多樣化的培訓模式 參訓人員只需滿足16周歲以上，身心健康即可[33]。培訓模式主要有3種[30]。(1)培訓和進修：在養(yǎng)老院工作的員工可向單位提出申請，符合條件者可參加培訓或進修。(2)社會職業(yè)教育：對于原職業(yè)不是護工，但希望從事護工工作的人群，可向當?shù)卣岢鲛D(zhuǎn)業(yè)申請，批準后政府會為其提供專門的培訓，培訓課程主要包括醫(yī)學專業(yè)知識、老年人居室設(shè)計、心理調(diào)適和法律知識，要求至少完成2 100個理論學時和2 500個實踐學時。(3)報考德國大學的護理專業(yè)：通過4年的學習并考取國家護理師職業(yè)資格證，畢業(yè)后可從事養(yǎng)老護理工作或者管理工作。德國政府先后頒布的法律法規(guī)對參訓人員的要求較低，護工可通過多渠道的培訓途徑提升自身的資質(zhì)。

6 澳大利亞

澳大利亞的養(yǎng)老護理始于1940年。2003年，澳大利亞養(yǎng)老機構(gòu)中已有50%～60%的工作人員是護工[7]。經(jīng)過多年的發(fā)展，2017年，澳大利亞護工人數(shù)約為92 700人，預計到2022年將增至105 900人[16]。澳大利亞已頒布《多哈條款》(2001年)、《卡斯特羅條款》(2007年)等來保護護工行業(yè)的發(fā)展[34]，形成比較規(guī)范的標準和體系，對培訓機構(gòu)、培訓師資、參訓人員都有較為嚴格的要求。

6.1嚴格要求培訓機構(gòu)、培訓師資 根據(jù)政府頒布的《注冊培訓機構(gòu)標準》，要求申請護工的培訓機構(gòu)必須在地方部門進行注冊和備案，提供其具有能夠開展護工培訓的資格證明(如相關(guān)人員的配備、設(shè)備設(shè)施情況、相關(guān)手續(xù)證書等)[34-35]。培訓的教師需有培訓資格和評估證書，以證明其能勝任護工的培訓，還要在專門的養(yǎng)老機構(gòu)中對其進行能力評估與測試[19]。

6.2嚴格要求參訓人員準入 澳大利亞的護工需在注冊護士或登記護士的監(jiān)督下為患者提供直接的護理，如衛(wèi)生、飲食、基本的生理觀察、簡單的換藥和運送患者，甚至進行定期查房，密切觀察高?；颊遊16]。參訓人員必須具備本科及以上的學歷，具備與課程水平相匹配的學習能力，培訓機構(gòu)會對參訓人員進行讀寫、計算等學習能力的測評，通過測評后才能參加培訓。澳大利亞對于醫(yī)學從業(yè)者的人文素養(yǎng)要求較高，需提供警方簽署的無犯罪記錄證明[13]。護工的培訓除了常規(guī)的入職培訓外，還包括養(yǎng)老機構(gòu)組織的知識講座，內(nèi)容涵蓋老年人心理、癡呆、口腔、疼痛、排泄等護理內(nèi)容[36]。澳大利亞對培訓機構(gòu)及培訓師資的要求較高，符合相關(guān)規(guī)定者方可從事培訓；對參訓人員要求較高，須達到本科及以上學歷，且通過考試合格者方可參加培訓；培訓內(nèi)容廣泛。

7 其 他

2012年,加拿大勞動力調(diào)查結(jié)果顯示，養(yǎng)老院工作人員中有68%為護工，直接給80%以上的老年人提供照護[37]。加拿大對護工的培訓沒有統(tǒng)一的國家標準,其6個省有自己的省級課程，為護工提供教育學習。在缺少省級課程的地方，可遵循機構(gòu)認可的課程標準或由美國職業(yè)學院協(xié)會制定的標準[37]。每個省的培訓時間不同，例如艾伯塔省為485個學時，新斯科舍省為840個學時[38]。新西蘭對護工有嚴格要求。護工除了在生活上給予老年人幫助外，還需要掌握疼痛、感染、藥物調(diào)整、姑息治療等專業(yè)護理技術(shù)[18]。丹麥在護工培養(yǎng)方面有比較成熟完善的系統(tǒng)化教育體制，對不同等級的培訓時間和內(nèi)容都有明確的規(guī)定[39]。法國、荷蘭、韓國等對護工也采取分層培訓，有符合自己國家的標準培養(yǎng)體系[33]。國外大多國家在各國法律法規(guī)支撐下，對護工的培訓已形成各自的統(tǒng)一標準，其在某些方面有差異，但其科學與先進經(jīng)驗都值得我國學習。

8 小結(jié)與展望

截至2018年，中國60歲以上老年人口接近2.41億，占中國總?cè)丝诘?7.2%，預計2050年將接近4.8億[40]。按照發(fā)達國家護理人員與老年人4.5∶1的平均配比[21]，我國養(yǎng)老護理人員還存在很大缺口。我國護工隊伍存在年齡與性別結(jié)構(gòu)失衡、教育水平較低、從事工作前未接受過規(guī)范化培訓、缺乏護理基本知識、專業(yè)技能較差及流動率高等問題，長期護理勞動力供給存在瓶頸[41-42]。為改善目前的困境，可借鑒國外護工的培訓體系進行改進。

從2000年的《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標準(試行)》，到2012年的《養(yǎng)老護理員培訓基地和鑒定站基礎(chǔ)標準(試行)》[19]，再到2019年的人力資源和社會保障部、民政部聯(lián)合頒布《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準(2019年版)》[43]，雖然我國對護工的培訓、發(fā)展、職業(yè)要求等已有明確的規(guī)定，但我國護工隊伍的質(zhì)量依然不樂觀?？山梃b日本和英國的法律體系，對護工的職業(yè)鑒定、準入要求、培訓要求、監(jiān)督及管理做出明確的規(guī)定，使護工行業(yè)規(guī)范化管理。我國的護工大多為臨時工，離職率和跳槽率較高，應重視護工的工資待遇、獎懲及保險制度，保障其自身的合法權(quán)益；醫(yī)院可通過開展服務滿意度調(diào)查，提高其工作積極性。

英國、美國、澳大利亞在培訓機構(gòu)、培訓師資方面有嚴格要求，我國護工大多由醫(yī)院或第三方培訓，可考慮統(tǒng)一規(guī)定護工的培訓機構(gòu)，也可參考德國培養(yǎng)模式，醫(yī)院和培訓機構(gòu)或者高校合作，聯(lián)合培養(yǎng)護工，并對培訓教師嚴格考核。日本和英國實施分層培訓，而分層培訓是根據(jù)護理管理學中的“能級原則”，按一定標準、一定規(guī)范、一定秩序?qū)⒐芾碇械慕M織和個人進行分級管理?？筛鶕?jù)護工的不同年齡、學歷、生活習慣、工作能力，制定不同的內(nèi)容和學時，提供多渠道的教學方式與學習途徑(例如以網(wǎng)絡為基礎(chǔ)的課程、遠程教學、微信公眾號、老年護理專業(yè)網(wǎng)站等)，線上線下相結(jié)合，方便護工及時更新知識。還可對護工進行資格認證，這不僅有利于該行業(yè)的規(guī)范化管理，也利于服務對象得到更好的護理質(zhì)量。

綜上所述，我國應結(jié)合國外護工培養(yǎng)先進和科學的經(jīng)驗，并綜合考慮我國相關(guān)政策和實情，構(gòu)建我國本土化的護工培養(yǎng)體系。