李永強(qiáng)，朱宏，羅習(xí)珍，李榮芳

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌市 330004; 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌市 330006)

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格偏低已成當(dāng)前社會各界共識。需要加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的財政補(bǔ)償力度、提高項目價格，但是提高到多少合適呢？合理價格的判斷依據(jù)是什么？為此，2021年2月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》(國辦發(fā)〔2021〕3號)提出：建立以臨床價值和技術(shù)勞務(wù)價值為主要依據(jù)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生技術(shù)評估體系，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格政策。落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，重點將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍。本文擬在述評現(xiàn)有研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)自身特色，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價標(biāo)準(zhǔn)和價格動態(tài)調(diào)整策略提出政策建議。

1 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格改革進(jìn)展

國家在整體深化公立醫(yī)院改革的同時，公立中醫(yī)院綜合改革得以同步推進(jìn)。從目前來看，主要取得了以下幾個方面的進(jìn)展：一是全面取消藥品(不含中藥飲片)加成并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2015年05月17日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)后，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局2015年12月17日發(fā)布了《關(guān)于同步推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕33號)。目前公立醫(yī)院藥品(不含中藥飲片)加成已全部取消，配套醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整已經(jīng)完成。二是價格調(diào)整的步伐有所加快。從此前幾年甚至十年調(diào)整一次價格的步伐，到兩三年調(diào)整一次。也有的省份如上海采用小步快走的方式，價格調(diào)整的頻率高，每次調(diào)整的幅度小，對相關(guān)群體的利益觸動小，有利于改革的平穩(wěn)推進(jìn)。三是根據(jù)中醫(yī)的特色，對體現(xiàn)中醫(yī)勞務(wù)技術(shù)價值、成本價格嚴(yán)重倒掛和特色優(yōu)勢明顯的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，進(jìn)行了較大幅度的價格調(diào)整。多元化多層次醫(yī)療服務(wù)價格體系逐漸形成，成本價格嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象有所緩解。公立中醫(yī)院對藥品收入的依賴程度大大降低，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制得到根本扭轉(zhuǎn)。四是對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和價格的管理更加合理。根據(jù)中醫(yī)的特色，多地放開了個別競爭激烈的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格管制，對新增醫(yī)療服務(wù)項目的管理更加規(guī)范。

2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的特色

2.1 高人力成本低物質(zhì)成本

中醫(yī)診療方式是通過“望聞問切”收集患者疾病信息，經(jīng)過辨證分析，尋根溯源，最后結(jié)合中醫(yī)理論和中醫(yī)師個人經(jīng)驗，開出處方。每一張?zhí)幏蕉紳饪s了中醫(yī)師中醫(yī)理論功底、臨床經(jīng)驗、個人悟性等大量人力資本耗費，有的還包含中醫(yī)師本人甚至若干代中醫(yī)師長期臨床經(jīng)驗總結(jié)而成的隱秘知識和特殊技能。另外，西醫(yī)主要依靠設(shè)備儀器診察病情，醫(yī)生開具處方的時間較短，而中醫(yī)“望聞問切”辨證論治所花費的時間相對較長，人力支出是開展服務(wù)的主要成本[1]。

傳統(tǒng)上中醫(yī)依靠“一根針一把草”長期與疾病做斗爭，成就了中醫(yī)“簡便驗廉”的美譽，也造成了當(dāng)下人們觀念中“中醫(yī)沒什么技術(shù)含量”的誤解。與西醫(yī)動輒幾十萬上百萬的高精尖診療設(shè)備相比，中醫(yī)診療過程中所花費的針、草、紙、筆等工具的價值的確十分低廉。如果僅僅核算在診療過程中的一次性耗材、低值耗材、設(shè)備使用及其折舊等成本，很難反映中醫(yī)診療的特點和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本的實際構(gòu)成。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的設(shè)備和耗材成本占比較小[2]。

2.2 患者就診選擇上突出個人品牌效應(yīng)

與西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化不同，中醫(yī)診療更重視患者、疾病的異質(zhì)性，辨證論治、千人千方，個性化特征十分突出。不同中醫(yī)師針對同一患者同一疾病開出的處方千變?nèi)f化，不同中醫(yī)師處方的治療效果差別也很大。最終治療效果對接診中醫(yī)師的依賴性較強(qiáng)。因此，患者看西醫(yī)更關(guān)注醫(yī)院和科室整體技術(shù)水平，而看中醫(yī)更重視中醫(yī)師個人品牌效應(yīng)，大多數(shù)直接“認(rèn)人”。實踐中發(fā)現(xiàn)，有時甚至?xí)霈F(xiàn)同一時間同一醫(yī)院同職稱級別的不同中醫(yī)師，有的診室擠滿了患者，人來人往，有的診室冷冷清清，門可羅雀。如果把西醫(yī)看成是規(guī)?；?、標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)，那么中醫(yī)就更像個性化定制服務(wù)。在沒有電視、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代傳播工具的時代，中醫(yī)就是依靠患者口口相傳，逐漸聚集起個人知名度并成為新的患者選擇的主要依據(jù)。在現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)時代，患者依靠網(wǎng)絡(luò)信息選擇知名度較高的中醫(yī)師將逐漸成為一種趨勢。

2.3醫(yī)患信息不對稱程度不高

雖然中醫(yī)學(xué)在急診治療上也有一些研究，但現(xiàn)在去看中醫(yī)的主要是慢性病患者。這些慢性病患者短期內(nèi)沒有性命之憂，很多患者對自己的疾患了解較多，甚至部分患者久病成醫(yī)?；颊邔τ诏熜У母兄潭纫埠芨撸坏┌l(fā)現(xiàn)療效不理想甚至沒有療效，可以非常方便的通過換醫(yī)院或者換醫(yī)生的方式對醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行有效激勵。因此，在某些方面，特別是慢性病的診療方面醫(yī)患間信息不對稱程度相對不高。

2.4 診療手段多樣化和特色化

在中醫(yī)學(xué)數(shù)千年漫長的發(fā)展歷程中，涌現(xiàn)出了一批又一批著名的國醫(yī)大師，他們在某個領(lǐng)域擁有獨特的診療訣竅并因此形成了眾多各具特色的學(xué)術(shù)流派。各流派擁有特色鮮明的診療手段和獨具特色的學(xué)術(shù)風(fēng)格，且具有獨特的治療效果。傳統(tǒng)的師帶徒傳授模式又很好的保留、傳承和發(fā)揚了這些多樣化和特色化的診療手段。流派間的競爭與相互融合，促使中醫(yī)學(xué)理論體系不斷完善，臨床療效不斷提高。

當(dāng)中醫(yī)院校教育取代師帶徒傳授模式后，中醫(yī)學(xué)術(shù)的流派特色有所淡化，但基于中醫(yī)師各自的心得體會、學(xué)習(xí)領(lǐng)悟、興趣愛好和診療經(jīng)驗，每個中醫(yī)師開出的處方依然不同，“千人千方”卻又能殊途同歸。中醫(yī)診療難以實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化[3]，不同診療手段的技術(shù)含量、成本、風(fēng)險程度和療效不同，理應(yīng)收取不同的費用，當(dāng)前統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化的收費模式顯然不符合中醫(yī)診療的特征。

3 醫(yī)療服務(wù)價格改革存在的主要問題

3.1 項目和定價對中醫(yī)的特色考慮不足

2012年發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》(以下簡稱12版項目規(guī)范)中共有9 360項醫(yī)療服務(wù)項目，其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)僅337項，占3.6%。比如西醫(yī)的尺骨的手術(shù)項目就有23種，而中醫(yī)骨傷治療方式中只有尺骨鷹嘴骨折手法整復(fù)術(shù)、橈尺骨干雙骨折手法整復(fù)術(shù)、橈尺骨干單骨折手法整復(fù)術(shù)、尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位手法整復(fù)術(shù)等4項，其中兩項還是合并橈骨骨折的打包收費項目。這并非中醫(yī)的診療方式少，而是對中醫(yī)的特色診療方式考慮不足。

3.2 對中醫(yī)辨證論治等人力耗費大的項目定價補(bǔ)償不足

從調(diào)研來看，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目虧損較多的主要是人力資本耗費較大的診療項目如針灸類、普通中醫(yī)診療[4]。即便經(jīng)過一輪至幾輪的價格調(diào)整，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價總體上仍然沒有擺脫重物輕人的現(xiàn)象。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目中人力資源耗費大的項目定價還沒有能夠完全補(bǔ)償其勞務(wù)技術(shù)價值。比如部分中醫(yī)師只開中藥處方，只能收取中醫(yī)辨證論治項目費用。從醫(yī)院成本核算的角度來看，醫(yī)院收取的中醫(yī)辯證論治費用扣除醫(yī)院的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、低值易耗品和管理費用等醫(yī)院固定費用后，剩下的部分仍然無法補(bǔ)償中醫(yī)師的個人工資收入、福利和社會保障等支出。

3.3 對可替代性項目定價考慮不足導(dǎo)致中醫(yī)西化

中西醫(yī)之間既存在互補(bǔ)性，也存在替代性。公立中醫(yī)院中既有西醫(yī)醫(yī)師，也有中醫(yī)醫(yī)師，還有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師。在既可以采用中醫(yī)診治又可以采用西醫(yī)診治的領(lǐng)域或病種，如果因為中醫(yī)耗費的物質(zhì)資源少，采用的高科技設(shè)備和技術(shù)少，收費項目少，項目定價偏低，人均門診或住院人次總費用少，那么醫(yī)師就有很大的激勵和動機(jī)放棄中醫(yī)診療方式，轉(zhuǎn)而采用西醫(yī)診療方式。公立中醫(yī)院也會逐漸增加西醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生的招聘、購買高科技儀器設(shè)備、使用價格高昂的西藥，最終導(dǎo)致中醫(yī)院的逐漸西化。

4 政策建議

4.1 足額補(bǔ)償中醫(yī)師勞務(wù)技術(shù)價值

對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)而言，最能體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值的莫過于中醫(yī)辨證論治，這是整個中醫(yī)診療的核心。中醫(yī)診治依靠“一根針，一把草”，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)知識也在逐漸分工，有人專供針灸，有人專攻草藥，當(dāng)醫(yī)藥逐漸分離，于是也就有了專注于中醫(yī)辨證論治的中醫(yī)師，一張薄薄的處方就是中醫(yī)師勞務(wù)技術(shù)價值的最終體現(xiàn)和治療的所有要訣。因此，對于單純的中醫(yī)辨證論治，應(yīng)該大致足額補(bǔ)償其勞務(wù)技術(shù)價值，使其安心于單純的中醫(yī)辨證論治。中醫(yī)辨證論治價格標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由兩部分構(gòu)成，一部分是醫(yī)院的費用。包括醫(yī)院固定資產(chǎn)攤銷、低值易耗品攤銷和行政管理后勤費用等。另一部分是中醫(yī)師的勞務(wù)技術(shù)價值即中醫(yī)師的個人收入。勞務(wù)技術(shù)價值應(yīng)該能夠補(bǔ)償其本人的所有收入，即只依靠單純中醫(yī)辨證論治服務(wù)，即可獲取合理或者平均行業(yè)收入。不再需要從檢查、藥品利潤(中藥飲片加成尚未取消)等方面進(jìn)行收入補(bǔ)償。如果對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償不足，特別是勞務(wù)技術(shù)價值補(bǔ)償不足，中醫(yī)師或者醫(yī)院仍然需要依靠藥品、檢查補(bǔ)償收入，那么以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制則去除就不徹底。

4.2 適當(dāng)調(diào)高具有比價優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格

對于中西醫(yī)之間存在替代性且中醫(yī)具有明確比價優(yōu)勢的醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，以增加中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的使用量。比如普通骨折存在較多的替代性病例。江西省在昌省直醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格表顯示，西醫(yī)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不僅區(qū)分了每一個具體部位的骨折，而且手術(shù)價格均在千元以上，還不包括藥品、耗材、護(hù)理、床位等其他費用。中醫(yī)部分就一個項目：骨折手法整復(fù)術(shù)，三級甲等醫(yī)院定價130元。中醫(yī)手法整復(fù)術(shù)不切開，所需耗材、藥品、護(hù)理等費用更少。因此，如果對存在替代性的病種采用不同的治療方案，患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差別很大，醫(yī)院能夠收取的總費用差別也很大。這種定價政策導(dǎo)致很多中醫(yī)院和中醫(yī)師逐漸放棄采用成本低、負(fù)擔(dān)輕的中醫(yī)診療方式，而采用西醫(yī)手術(shù)方式。如果能夠提高具有明顯比價優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，在同等條件下就能夠使醫(yī)院成本低、患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目被更多利用，最終實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生、患者、醫(yī)保三方共贏。

4.3 動態(tài)調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目目錄

中醫(yī)學(xué)在長期發(fā)展歷史過程中，形成了較多的學(xué)術(shù)流派，不同學(xué)術(shù)流派在某類疾病診療領(lǐng)域具有獨特的診療手段和顯著療效，由于缺乏有效保護(hù)手段，逐漸成為了秘方、秘技和絕學(xué)。這些診療手段、技巧和配合使用的獨特藥品配方具有很強(qiáng)的知識隱秘性，又主要來源于發(fā)明人長期經(jīng)驗總結(jié)和實踐療效檢驗，具有極強(qiáng)的個性化特征。根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范，既無法很好對接，也無法針對性收費。通常情況下接診中醫(yī)師只能選擇一個診療內(nèi)容相近或者價格標(biāo)準(zhǔn)相近的項目收費。

可以考慮建立獨立的第三方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價機(jī)制，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目目錄實行動態(tài)調(diào)整。對功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目繼續(xù)保留，對存在嚴(yán)重濫用、誘導(dǎo)需求或者臨床療效差的項目，則剔除出目錄。同理，對療效獨特、性價比高的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，適度調(diào)高價格，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，對療效差、性價比低、患者滿意度低的項目，降低服務(wù)價格，以此實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。

4.4 嘗試打包收費

中醫(yī)的發(fā)展起源于草澤鈴醫(yī)，長期醫(yī)藥不分家，許多民間中醫(yī)經(jīng)常自己采挖、炮制、加工草藥，經(jīng)過對中醫(yī)和中藥的長期研究和實踐，加上學(xué)術(shù)流派的影響，逐漸形成了一些與診療方式緊密結(jié)合且具有獨特療效的秘制配方。這些秘技、手法、秘方等并不是完全公開[5]。如果對一些醫(yī)藥不容易分開且本身含有隱秘技術(shù)的中醫(yī)療法實行打包收費，既符合現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格改革中打包定額收費的思路，也對那些具有獨特療效的中醫(yī)藥秘方、秘技具有一定的激勵作用，從而保護(hù)了這些中醫(yī)藥精華。

4.5 單人獨立操作類項目實行差別定價

現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)公立醫(yī)院等級和醫(yī)生職稱級別，同醫(yī)院等級同職稱級別的醫(yī)生診療費標(biāo)準(zhǔn)相同。這對于需要團(tuán)隊協(xié)作完成的醫(yī)療服務(wù)項目是合適的。對于中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項目中中醫(yī)師單人可獨立操作完成的項目，可以根據(jù)醫(yī)生技術(shù)水平、個人意愿、就醫(yī)需求和診療成本等進(jìn)行差別定價，即同醫(yī)院等級同醫(yī)師級別同醫(yī)療服務(wù)項目的不同接診中醫(yī)師，可以有不同的價格標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)不同中醫(yī)師的臨床水平、診療效果和患者認(rèn)可程度。在醫(yī)患間信息不對稱程度不高且患者就診替代性選擇充足的情況下，患者會根據(jù)個別中醫(yī)師的臨床療效進(jìn)行獨立選擇。臨床療效差、收費標(biāo)準(zhǔn)高的中醫(yī)師和診療項目就會因為沒有患者選擇而逐漸淘汰，臨床價值高、性價比高的診療項目和中醫(yī)師就會脫穎而出，實現(xiàn)醫(yī)患雙方共贏，從而利用優(yōu)勝劣汰的自然法則對中醫(yī)師進(jìn)行激勵。也對中醫(yī)師提高自身臨床技能和療效具有直接的激勵作用。