龍春花,魏大瓊，廖瑞雪,蘇月玲，張奉嬌，楊 羚，向 霞，吳青娟

(1.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404000;2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院護(hù)理辦公室，重慶 404000;3.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院新生兒科，重慶 404000)

新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸道傳染病[1]。目前，所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]?，F(xiàn)有研究指出，所有群體均為SARS-CoV-2易感人群，而新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,其除了與兒童及成人感染有相同的傳播途徑外,可能還存在母嬰垂直傳播途徑[3],需特別關(guān)注。本院作為重慶市新型冠狀病毒肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院,接產(chǎn)了1例確診新型冠狀病毒肺炎孕婦分娩的早產(chǎn)兒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒，女，生后15 min，因“35+3周早產(chǎn)，氣促、呻吟15 min”入院。孕母產(chǎn)前確診為新型冠狀病毒肺炎，系G1P1，35+3周，因“胎兒宮內(nèi)窘迫”剖宮產(chǎn)娩出。產(chǎn)前足量使用地塞米松，無胎膜早破，產(chǎn)時(shí)羊水清，臍帶、胎盤無異常。Apgar評分正常。生后不久以吐沫、呻吟、氣促為主要表現(xiàn)。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏135次/分，呼吸62次/分，血壓68/31 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，近足月兒貌，反應(yīng)差，哭聲有力，面色欠紅潤，無皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，前囟平軟，張力不高，刺激后呻吟明顯，無吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗，對稱，可聞及少許粗濕啰音，心音正常，節(jié)律整齊，心前區(qū)無雜音，腹軟不脹，腸鳴音4次/分，四肢肢端溫暖，肌張力正常，原始反射稍減弱。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例為71.6%，淋巴細(xì)胞比例為16.4%，血紅蛋白為172 g/L，血細(xì)胞比容為51.20%，超敏C反應(yīng)蛋白為0.4 mg/L，降鈣素原為0.095 ng/mL，提示細(xì)菌感染。肌酸激酶為281.9 U/L，α-羥丁酸脫氫酶為339 U/L，肌酸激酶同工酶為280.5 U/L，提示心肌損傷可能。血?dú)夥治?電解質(zhì)+代謝：二氧化碳分壓為55 mm Hg，氧分壓為145 mm Hg，葡萄糖為7.00 mmol/L，乳酸為3.2 mmol/L，剩余堿為-7.9 mmol/L，提示呼吸性酸中毒，考慮由呼吸道分泌物較多、二氧化碳潴留引起。胸部X線片顯示，右肺下野紋理增多增粗模糊,提示可能患有肺炎。

入院后予以早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)，暖箱保暖，心電監(jiān)護(hù)，接觸隔離及飛沫隔離。予以持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)輔助呼吸5 d，聯(lián)合氣管內(nèi)注入豬肺磷脂注射液，無氧飽和度下降，無氣促、發(fā)紺，無吸氣性三凹征，無吐沫，氧飽和度可維持在90%～95%，改為箱內(nèi)給氧5 d后停氧；予以青霉素260 000 U聯(lián)合頭孢他啶0.13 g，靜脈注射，每8小時(shí)1次，抗感染治療7 d；予以二丁酰環(huán)磷腺苷鈣保心治療7 d；予以口服益生菌維持腸道菌群平衡、補(bǔ)液-對癥支持治療。患兒第1、7、14天，咽拭子、肛拭子及靜脈血核酸檢測均為陰性，排除新型冠狀病毒肺炎診斷，于入院后第15天好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

2.1隔離防護(hù)管理

2.1.1病室安置 將患兒置于單間，門口做好標(biāo)識(shí)，只留1個(gè)通道進(jìn)出，且保證通道處于長期關(guān)閉狀態(tài)[4]。嬰兒暖箱實(shí)施床旁隔離，配齊專用心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、中心吸氧裝置、負(fù)壓吸痰裝置、靜脈滴注泵、聽診器、體溫計(jì)、急救藥品和物品、消毒用品等。根據(jù)病室條件合理布局，嚴(yán)格按照隔離規(guī)范劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，并設(shè)立緩沖區(qū)，執(zhí)行接觸隔離、飛沫隔離和進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)執(zhí)行空氣隔離[5]。

2.1.2醫(yī)護(hù)人員防護(hù) 專班專人護(hù)理，每班4 h，嚴(yán)格限制入室人員，盡可能減少與患兒接觸頻次，診療操作采取集束化管理,嚴(yán)格控制醫(yī)源性感染。接觸患兒時(shí)，實(shí)行三級防護(hù)，包括防護(hù)服、隔離衣、防護(hù)面罩、N95口罩、帽子、護(hù)目鏡、手套、鞋套。進(jìn)行吸痰等有創(chuàng)或容易產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，佩戴護(hù)目鏡，加用頭罩，頭罩內(nèi)放置負(fù)壓吸引管。呼吸機(jī)出氣端口使用過濾裝置并連接負(fù)壓吸引，吸痰時(shí)采用密閉式吸痰。用于人工通氣的復(fù)蘇囊連接過濾裝置[6]。離開病室時(shí)立即手衛(wèi)生后脫去外層丁晴手套，其他防護(hù)用品在相應(yīng)區(qū)域依次分區(qū)脫卸，避免污染。

2.1.3輔助人員防護(hù) 輔助檢查人員(如胸部X線片拍攝人員)進(jìn)病室前，床旁拍片機(jī)需含氯制劑(1 000 mg/L)徹底擦拭消毒2遍，同時(shí)需脫去外穿隔離衣、手套、帽子和口罩，重新穿戴清潔的防護(hù)服、面屏、護(hù)目鏡、N95口罩、圓帽、手套、鞋套，再行拍片等輔助檢查工作。

2.1.4儀表環(huán)境消毒 暖箱每天用含氯制劑(1 000 mg/L)擦拭消毒2次，箱門等高頻接觸物表面需重點(diǎn)處理。病室每天用含氯消毒液(1 000 mg/L)濕式拖地2次。患兒生活垃圾屬于感染性廢物，用三層黃色口袋裝載，每層口袋用專用扎帶封口，每層外噴灑含氯制劑(1 000 mg/L)，裝箱不超過1/2，扣緊箱蓋后由專人轉(zhuǎn)運(yùn)?；純号判刮铩⒎置谖?、嘔吐物用含氯制劑浸泡消毒后排入衛(wèi)生間，每班次倒入含氯消毒液(20 000 mg/L)5 L。可重復(fù)使用的診療器械、器具和用品(如體溫計(jì))在每次使用后采用含氯消毒劑(1 000 mg/L)浸泡30 min，清洗晾干后備用[4]。

2.1.5外出轉(zhuǎn)運(yùn)要求 減少外出檢查，必須外出檢查時(shí)要提前聯(lián)系好電梯、檢查科室，告知對方科室患者特殊性并做好相應(yīng)防護(hù)。必須采用專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱經(jīng)由專用通道進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)后嚴(yán)格進(jìn)行專用通道濕式消毒。轉(zhuǎn)運(yùn)箱物體表面采用含氯消毒劑(1 000 mg/L)擦拭消毒2遍，再用3%過氧化氫氣溶膠噴霧進(jìn)行空氣消毒[7]。

2.2病情觀察及護(hù)理

2.2.1密切觀察病情 密切觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、呻吟、發(fā)紺等癥狀；是否存在喂養(yǎng)困難、拒食、嗜睡或驚厥；有無鼻翼扇動(dòng)、三凹征、脫水征、間歇性呼吸暫停等體征；除發(fā)熱和哭鬧的影響外是否出現(xiàn)氣促,呼吸率大于60次/分,靜息狀態(tài)下氧飽和度小于或等于92%；是否具有早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少等實(shí)驗(yàn)室異常檢查結(jié)果；是否具有多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變(以肺外帶明顯)，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,甚至出現(xiàn)肺實(shí)變、胸腔積液等胸部影像學(xué)異常結(jié)果[5]。

2.2.2無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理 初始參數(shù)設(shè)置建議：吸氣峰壓為15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓通氣(PEEP)為4～6 cm H2O，吸氣流速為8～10 L/min，呼吸頻率為15～40 次/分，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為21%～40%，維持血氧飽和度在90%～94%，并根據(jù)患兒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、體重、胸廓起伏程度對參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)[8]。保持呼吸機(jī)正壓的持續(xù)性有效，做好呼吸機(jī)與患兒的連接固定,每2小時(shí)松動(dòng)鼻塞并予0.9%氯化鈉溶液清潔鼻腔1次[9]。及時(shí)清除患兒呼吸道分泌物，保持頸部盡量輕度仰伸位。2 h翻身、拍背1次。視痰液情況決定是否吸痰，實(shí)施按需吸痰，密閉式吸痰。實(shí)時(shí)關(guān)注濕化罐水位線，根據(jù)室溫調(diào)節(jié)加熱器溫度，將患兒氣道溫度維持在32～35 ℃，使管道內(nèi)形成一層薄薄的霧狀水滴，定時(shí)傾倒積水杯。注意觀察有無氣胸、支氣管肺發(fā)育不良、胃腸道脹氣、鼻損傷、顱內(nèi)出血等無創(chuàng)呼吸支持常見并發(fā)癥發(fā)生。無創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：FiO2<30%，吸氣峰壓小于14 cm H2O，PEEP<4 cm H2O，呼吸頻率小于15 次/分，在此基礎(chǔ)上臨床癥狀和血?dú)饨Y(jié)果在可接受范圍內(nèi)，維持病情平穩(wěn)至少12 h[9]，改為暖箱內(nèi)給氧過渡；脫機(jī)后2、4、12 h復(fù)查血?dú)夥治?，密切監(jiān)測患兒的各項(xiàng)生命體征及有無血流動(dòng)力學(xué)變化。

2.3早產(chǎn)兒護(hù)理

2.3.1維持體溫穩(wěn)定 早產(chǎn)兒棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝率低，產(chǎn)熱量少，而體表面積相對大，皮下脂肪少，暖箱中應(yīng)根據(jù)胎齡、日齡調(diào)節(jié)箱溫[10]，初生10 d內(nèi)暖箱溫度設(shè)置為35 ℃，10 d后降至34 ℃，相對濕度一般為55%～65%，每4小時(shí)監(jiān)測患兒體溫情況。

2.3.2合理喂養(yǎng) 合理喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵[11]。患兒為早產(chǎn)兒，母親為新型冠狀病毒肺炎確診患者，不宜母乳喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒奶喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒由于胃內(nèi)容量小，消化能力差，而每天生長所需能量多，宜少量多次喂養(yǎng)。奶量由每3小時(shí)5 mL,逐步過渡到10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60 mL，每次喂養(yǎng)前后要特別關(guān)注患兒的吞咽及吸吮能力，喂奶后取右側(cè)臥位，觀察有無發(fā)紺、溢乳和嘔吐現(xiàn)象。準(zhǔn)確記錄患兒出入量情況，每天晨起空腹測量體重。

2.3.3液體管理 液體配置及輸注時(shí)，劑量必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，并盡可能使用靜脈滴注泵/推注泵進(jìn)行液體管理，嚴(yán)格控制輸注速度。靜脈滴注過程中，加強(qiáng)巡視，密切觀察患者生命體征及反應(yīng)，防止高血糖、低血糖發(fā)生。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1防止感染 母親出院后居家隔離14 d，患兒照顧者注意戴好口罩，嚴(yán)格限制出門活動(dòng)，接觸患兒之前采用七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。為患兒沖配及喂養(yǎng)奶粉之前、更換尿布前后均必須用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手?；純翰途弑仨殕为?dú)使用，每次均需用水煮沸消毒15 min以上。嬰兒床、臺(tái)面、玩具等新生兒日?？赡苡|碰到的物品表面，每天用含氯消毒劑(250～500 mg/L)擦拭消毒，避免交叉感染。

2.4.2注意保暖 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為24～28 ℃，相對濕度為55%～65%。使嬰兒體溫維持在36～37 ℃，可在上午和下午各測1次體溫，如2次體溫相差1 ℃以上，必須分析原因，并針對性采取干預(yù)措施，以保證嬰兒體溫的穩(wěn)定性。

2.4.3精心喂養(yǎng) 繼續(xù)予以早產(chǎn)兒奶粉喂養(yǎng)，按需哺乳。如果確診感染新型冠狀病毒肺炎的母親已康復(fù)并希望母乳喂養(yǎng)，則應(yīng)堅(jiān)持每天泵乳保證乳腺通暢。等到連續(xù)2次(間隔24 h)母乳病毒核酸檢測陰性才可母乳喂養(yǎng)[12]。

2.4.4特殊情況處理方法 有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系：體溫小于35 ℃或大于38 ℃，且采取相應(yīng)的升溫或降溫措施無效；呼吸急促、咳嗽、吐白沫；臉色蠟黃，奶量驟減，哭聲低弱；突發(fā)腹脹；出現(xiàn)抽搐、痙攣。

2.5小結(jié) 新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng)，傳播方式多。為有效降低早產(chǎn)兒這一特殊群體感染率，本院在學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)指南和防控方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒特點(diǎn),因地制宜地制定了病室安置、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)、儀表環(huán)境、早產(chǎn)兒護(hù)理、出院指導(dǎo)等防控計(jì)劃。經(jīng)過2周治療，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)并出院,確保了早產(chǎn)兒的零感染，取得了滿意效果。