自身免疫性胃炎關(guān)聯(lián)疾病3 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

譚英斌，謝 玲，吳云林，陳 平

（1.江蘇省昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科，江蘇 昆山 215300；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)消化內(nèi)科，上海 201801）

自身免疫性胃炎也被稱為自身免疫慢性萎縮性胃炎或A 型胃炎。國外文獻(xiàn)指出，老年女性是自身免疫性胃炎的好發(fā)人群，一般人群中的自身免疫性胃炎患病率約為2%；而老年女性的患病率可達(dá)到4%～5%。日本一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查提示，自身免疫性胃炎的患病率為0.49%，而其男、女間的發(fā)病比例約為2∶3[1]。國內(nèi)目前尚無明確的自身免疫性胃炎發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，但總體認(rèn)為其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視。目前認(rèn)為，自身免疫性胃炎是一種漸進(jìn)性的慢性炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致胃體底黏膜的分泌酸腺體萎縮和化生，進(jìn)而出現(xiàn)胃酸減少或胃酸缺乏癥。關(guān)于自身免疫性胃炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能是由免疫、幽門螺旋桿菌感染、環(huán)境、遺傳等多機(jī)制相互作用所導(dǎo)致的，由CD4+T 細(xì)胞介導(dǎo)的針對胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵的免疫反應(yīng)，刺激了B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體等特異性抗體，促使胃底胃體黏膜進(jìn)行性萎縮的一種自身免疫性疾病[2]。自身免疫性胃炎的診斷依據(jù)主要涉及胃體黏膜廣泛萎縮的病理改變，以及是否可檢出壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體。此外，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低、空腹胃泌素升高、維生素B12水平降低和Schilling 試驗(yàn)陽性有助于自身免疫性胃炎的診斷。當(dāng)病理學(xué)檢查中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的胃黏膜萎縮表現(xiàn)，但患者仍存在胃內(nèi)pH 增高伴巨幼細(xì)胞性貧血，胃泌素升高或壁細(xì)胞抗體陽性時，臨床可擬診為自身免疫性胃炎。因自身免疫性胃炎患者常伴發(fā)其他自身免疫性疾病、胃黏膜增生性疾病以及微量營養(yǎng)素缺乏等關(guān)聯(lián)性疾病，但臨床中與自身免疫性胃炎所關(guān)聯(lián)性疾病往往容易漏診，導(dǎo)致可能存在的所關(guān)聯(lián)性疾病的后續(xù)診治過程被忽視。本文納入3 例因關(guān)聯(lián)性疾病就診的自身免疫性胃炎的患者，分析其臨床資料，并結(jié)合目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合探討，以期提高對自身免疫性胃炎的認(rèn)知，避免與自身免疫性胃炎相關(guān)聯(lián)性疾病的漏診。

資料與方法

一、資料

2020 年1 月至2021 年1 月，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)門診收治因不同癥狀入住的患者。

病例1，男性，86 歲，因“惡心伴間歇性嘔吐1 個月”至我院就診。追問病史，患者曾于1 月前因進(jìn)不潔飲食后出現(xiàn)惡心、腹瀉、間歇性嘔吐，其后出現(xiàn)乏力，就診于外院，檢查提示血紅蛋白55 g/L，腹部CT 提示為雙腎囊腫，遂予行輸血矯正貧血及輸液對癥支持治療，之后患者的癥狀緩解?；颊呒韧鶡o胸悶、心悸、頭暈、頭痛、黑便等。我院予查血常規(guī)，結(jié)果提示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.99×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板46×109/L；腹部CT 提示雙腎囊腫；查體未見異常，遂以“惡心伴嘔吐，三系減少”待查收住入院。

病例2，女性，58 歲，因反復(fù)中上腹部不適4 個月至我院就診。追問病史，患者曾于4 個月前因進(jìn)堅(jiān)硬飲食后中上腹部出現(xiàn)不適，偶有隱痛，反復(fù)發(fā)作，服用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療效果欠佳?；颊哂谌朐呵靶形哥R檢查，診斷為反流性食管炎（LA-A），慢性淺表萎縮性胃炎，胃體多發(fā)息肉樣隆起；胃體活檢病理檢查結(jié)果提示為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1 期）?；颊?0 年前有急性闌尾炎切除病史。隨后患者入院行相關(guān)檢查及內(nèi)鏡下治療。

病例3，女性，64 歲，因肝功能異常近數(shù)年余至我院就診。追問病史，患者10 年前因肝功能異常被診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎，當(dāng)時外院給予優(yōu)思弗、強(qiáng)的松治療；6 年前，患者因檢查抗核抗體陽性，抗干燥綜合癥抗體（Sj?gren syndrome antigen，SSA）抗體陽性，被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡；1 年前患者在我院檢查抗線粒體抗體（anti-mitochondria antibody，AMA）-M2-3E 為+++，超聲檢查提示存在彌漫性肝內(nèi)病灶?；颊哂新晕s性胃炎病史，5 年前曾行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)，無其他外科手術(shù)史。我院擬診“肝功能指標(biāo)異?！痹虼?，將患者收住入院。

二、方法

1.胃鏡檢查:術(shù)前所有受檢者均于晨起禁食、禁水，術(shù)前15 min 口服利多卡因膠漿去除胃內(nèi)泡沫，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)消化內(nèi)鏡中心，采用富士內(nèi)鏡行胃鏡檢查，術(shù)中分別行胃竇和胃體活檢，并送病理檢查（常規(guī)HE染色）。

2.血清學(xué)檢查:采集患者血清后，常規(guī)行生化檢測。同時，采用化學(xué)發(fā)光免疫法，使用配套的Beckman DxI800 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清內(nèi)因子抗體水平；由上海金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血清抗胃壁細(xì)胞抗體水平，檢測結(jié)果均以陰性或陽性表示。

3.自身免疫性胃炎診斷:自身免疫性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時符合如下2 項(xiàng)指標(biāo)。①血清中壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性；②胃黏膜活檢病理表現(xiàn)符合胃體或胃底黏膜萎縮性病變。

結(jié) 果

病例1 入我院后，查溶血性貧血檢查指標(biāo)示，紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenease，G6PD）活性8.40，異丙醇實(shí)驗(yàn)陰性，Hams 實(shí)驗(yàn)陰性，高效液相色譜法分析血紅蛋白A為92.2%，網(wǎng)織紅細(xì)胞3.7%，紅細(xì)胞包涵體檢查陰性；血涂片見紅細(xì)胞大小不均，偏大，可見幼稚紅細(xì)胞；直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性；血清維生素B12降低，血清鐵降低。故診斷患者為巨幼細(xì)胞性貧血伴缺鐵性貧血。因患者有消化道癥狀，予行胃鏡檢查，結(jié)果示慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流，胃體增生性病灶（見圖1），胃竇和胃體活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為慢性萎縮性胃炎，幽門螺旋桿菌檢查陽性，胃體增生性病灶術(shù)后病理管狀腺瘤伴局部高級別上皮內(nèi)瘤變。進(jìn)一步予患者行血清內(nèi)因子抗體檢測，結(jié)果為陽性，血清壁細(xì)胞抗體陽性。最終診斷患者為慢性萎縮性胃炎（自身免疫性胃炎），胃體增生性病灶（管狀腺瘤伴局部高級別上皮內(nèi)瘤變），巨幼細(xì)胞性貧血伴缺鐵性貧血。確診后，給患者予維生素B12替代治療，治療后復(fù)查血常規(guī)示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.60×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板170×109/L，且患者的惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，正常進(jìn)食，無特殊不適后出院。

圖1 例1 患者的胃鏡圖

病例2 入我院后，行胃鏡下胃體息肉治療（見圖2），術(shù)中所見胃底胃體黏膜層菲薄，黏膜下血管透見。胃竇和胃體活檢組織病理學(xué)檢查提示為慢性萎縮性胃炎，胃體增生性病灶術(shù)后病理檢查提示為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1 期）。后予患者行血清壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體檢測，結(jié)果均為陽性，故臨床診斷為慢性萎縮性胃炎（自身免疫性胃炎），胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。術(shù)后給予患者PPI、胃黏膜保護(hù)劑（替普瑞酮）及胃動力調(diào)節(jié)劑治療，患者的癥狀緩解后出院。

病例3 入我院后，行肝穿刺活檢，明確診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎，因有間歇性上腹部脹滿不適遂行胃鏡檢查（見圖3）見胃底胃體黏膜層菲薄，黏膜下血管透見。胃竇和胃體活檢組織病理學(xué)檢查提示為慢性萎縮性胃炎。后予患者行血清壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體檢測，結(jié)果均為陽性，因此臨床診斷為慢性萎縮性胃炎（自身免疫性胃炎）,原發(fā)性膽汁性膽管炎。予患者激素（潑尼松龍）和胃黏膜保護(hù)劑（替普瑞酮）治療，患者的肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)后出院。

圖3 病例3 患者的胃鏡圖

討 論

一、自身免疫性胃炎胃鏡下表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

1.自身免疫性胃炎胃鏡下表現(xiàn):一般情況下，胃體萎縮是自身免疫性胃炎特征性的胃部表現(xiàn)之一，普通胃鏡顯示皺襞消失這一特征診斷胃體萎縮的靈敏度和特異度分別為67%和85%，黏膜下血管透見這一特征診斷胃體萎縮的靈敏度和特異度分別為48%和87%[3]。通過高清放大胃鏡觀察胃黏膜表面的小凹形態(tài)和上皮下血管網(wǎng)的分布，可以更清晰地區(qū)分正常黏膜與黏膜萎縮，從而提高對胃體萎縮診斷的準(zhǔn)確率[4]。采用放大胃鏡聯(lián)合各種染色技術(shù)以及更為先進(jìn)的藍(lán)激光技術(shù)進(jìn)行檢查，對胃體黏膜萎縮和伴有的腸化有較高的診斷價值，其與普通胃鏡相比，不僅可清晰地觀察胃黏膜表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)，還有助于完成對黏膜的靶向活檢，進(jìn)而提高組織學(xué)診斷的陽性率，診斷的靈敏度和特異度均有提高。由于目前各種胃鏡檢查中均以胃體黏膜的表面形態(tài)作為觀察的基礎(chǔ)，因此，對胃體黏膜表面形態(tài)分型的認(rèn)知程度、不同分型間的一致性和可重復(fù)性還有待進(jìn)一步深究。本研究3 例患者均存在胃底胃體黏膜層菲薄，黏膜下血管透見，局部活檢后病理學(xué)檢查提示胃黏膜萎縮，診斷為慢性萎縮性胃炎?；诖?，予患者行血清學(xué)檢查，結(jié)果提示其壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體均為陽性，進(jìn)而診斷其為自身免疫性胃炎?？梢?，對于胃鏡下見胃體黏膜萎縮表現(xiàn)者，病理學(xué)檢查結(jié)果對其診斷具有較高的提示價值，而進(jìn)一步對其進(jìn)行血清學(xué)檢查亦十分必要。但目前對于自身免疫性胃炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識大多來自動物模型實(shí)驗(yàn)，該病確切的病因目前尚不清楚。

2.自身免疫性胃炎發(fā)病機(jī)制:目前認(rèn)為，自身免疫性胃炎是宿主相關(guān)因素與環(huán)境因素之間相互作用的復(fù)雜結(jié)果，表現(xiàn)為自身免疫性胃炎的遺傳易感性與特異性家族組織相容性單倍型 （如HLADRB103、HLA-DRB104、HLA-B8、HLA-DR3）相關(guān)[5]。此外，關(guān)于自身免疫性胃炎與幽門螺旋桿菌間的相互關(guān)系目前仍存在爭議。但由于20%～50%的幽門螺旋桿菌感染患者的胃自身免疫性胃炎抗體陽性，約2/3 的自身免疫性胃炎患者存在現(xiàn)癥或既往幽門螺旋桿菌感染，進(jìn)而有研究認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染是自身免疫反應(yīng)的感染性觸發(fā)因素，幽門螺旋桿菌可能通過分子模擬機(jī)制觸發(fā)了機(jī)體針對壁細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)，其胃CD4+T 細(xì)胞可同時識別H+-K+ATP 酶和幽門螺旋桿菌抗原，引起H+-K+ATP 酶暴露于抗原遞呈細(xì)胞，在易感個體中引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致自身免疫性胃炎[6]。

近期有研究觀察了幽門螺旋桿菌陽性胃炎與自身免疫性胃炎在胃鏡檢查中的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與幽門螺旋桿菌陰性慢性胃炎相比，幽門螺旋桿菌陽性胃炎和自身免疫性胃炎患者的胃體黏膜萎縮程度更高，幽門螺旋桿菌陽性胃炎患者的腸上皮化生程度明顯。研究發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌陽性胃炎與自身免疫性胃炎的胃體黏膜的胃鏡下表現(xiàn)不同，表現(xiàn)為幽門螺旋桿菌陽性胃炎胃黏膜萎縮是從胃竇沿小彎向上延伸至胃體腔，并逐漸從小彎向外側(cè)延伸至前、后壁，而自身免疫性胃炎表現(xiàn)為胃體黏膜的全萎縮改變，提示2 種疾病的發(fā)病機(jī)制可能不同[7]，而更為詳盡的發(fā)病機(jī)制還有待深入研究。

二、自身免疫性胃炎關(guān)聯(lián)疾病文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1.巨幼細(xì)胞性貧血:1860 年，F(xiàn)lint 將萎縮性胃黏膜的發(fā)現(xiàn)與貧血的存在聯(lián)系起來，由于其進(jìn)展過程和致命結(jié)果，該疾病最終被命名為惡性貧血，臨床表現(xiàn)為一個漫長的過程，表現(xiàn)為具有可逆的嚴(yán)重血液學(xué)和神經(jīng)學(xué)影響。因此，對該貧血的認(rèn)識和適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要[8]。而在自身免疫性胃炎的基礎(chǔ)上，引起內(nèi)因子抗體拮抗導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏的惡性貧血，可通過胃液內(nèi)因子直接測定或行維生素B12吸收試驗(yàn)來間接了解內(nèi)因子缺乏的情況來診斷。但這些試驗(yàn)均比較復(fù)雜，如果臨床僅依靠這些檢查來確診本病，可能缺乏這些試驗(yàn)而造成漏診。有報(bào)道認(rèn)為，自身免疫性胃炎是維生素B12嚴(yán)重缺乏的主要原因。據(jù)估計(jì)，60 歲以上人群中有2%的人因自身免疫性胃炎而患貧血。由自身免疫性胃炎導(dǎo)致維生素B12缺乏患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常因患者伴有骨髓無效造血從而導(dǎo)致膽紅素增加，患者可出現(xiàn)黃疽，進(jìn)而可能會被誤診為溶血性貧血，或因鐵吸收障礙被診斷為缺鐵性貧血，或部分患者出現(xiàn)舌炎、舌痛癥狀或神經(jīng)損害，表現(xiàn)為深感覺障礙，行走不穩(wěn)，周圍神經(jīng)刺痛癥狀而被誤診。此外，厭食、疲倦及精神萎靡癥狀也異常突出?？傊缬鲇猩鲜龆鄻踊谋憩F(xiàn)，又難以某種貧血來解釋時應(yīng)想到自身免疫性胃炎伴發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血的可能。本研究的病例1 以持續(xù)性胃腸道癥狀伴有原因不明的貧血就診，被診斷為巨幼細(xì)胞性貧血伴缺鐵性貧血后，經(jīng)過胃鏡檢查結(jié)果和病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)一步診斷為自身免疫性胃炎。此外，本病例檢測到的胃管狀腺瘤病灶是涉及增生的胃黏膜黏液腺上皮細(xì)胞所產(chǎn)生的良性腫瘤，主要由管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤構(gòu)成，患者臨床一般無明顯癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，在西方國家胃管狀腺瘤占胃息肉樣病變的5%～10%，其中少數(shù)患者可伴有高級別上皮內(nèi)瘤變，進(jìn)而發(fā)展為胃癌，并認(rèn)為隨著自身免疫性胃炎的病情進(jìn)展，患者進(jìn)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)將增高至1%～3%[9]。該現(xiàn)象也解釋了本研究中病例1 伴發(fā)多種疾病的原因，為后續(xù)相似疾病的防治提供了有力的依據(jù)。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的不到10%，約占胃腫瘤的1%，一般情況下，G1、G2 和G3 亞型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者存在不同的危險(xiǎn)因素和結(jié)果。而來源于萎縮性胃炎的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多與自身免疫性胃炎相關(guān)，約占所有胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的80%。自身免疫性胃炎患者發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的機(jī)制為，壁細(xì)胞受損導(dǎo)致的胃酸降低負(fù)反饋引起胃竇黏膜G 細(xì)胞反應(yīng)性增生，釋放了更多的胃泌素，胃泌素入血后到達(dá)胃體，與胃體黏膜內(nèi)的腸嗜鉻樣（Enterochromaffin-like,ECL）細(xì)胞壁的胃泌素受體結(jié)合，促進(jìn)ECL 細(xì)胞增生，最終進(jìn)展為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。有研究表明，自身免疫性胃炎患者發(fā)生胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概率為1%～10.3%[10]。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)大多無特異性，患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、食欲下降、消瘦等，除非出現(xiàn)上消化道出血、穿孔、梗阻或類癌綜合征，大多數(shù)患者是經(jīng)常規(guī)胃鏡檢查而發(fā)現(xiàn)該疾病。自身免疫性胃炎伴胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為，在自身免疫性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)基礎(chǔ)上，可見表面光滑的息肉樣隆起改變，潰瘍性病變較少，而其病理組織學(xué)特征為，以胃體分布居多的胃壁黏膜固有層內(nèi)可見多個呈腺泡樣、結(jié)節(jié)性分布的細(xì)胞巢，主要成分包括ECL 細(xì)胞、G 細(xì)胞 （又稱胃泌素細(xì)胞）、D 細(xì)胞。該病的臨床診斷主要依賴病理活檢確診[11]。因此，建議對自身免疫性胃炎患者多行胃鏡隨訪。目前，對于自身免疫性胃炎伴胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，治療多以胃鏡下切除或手術(shù)為主要手段，但腫瘤的分化程度、大小、數(shù)目、腫瘤侵犯深度影響著治療方案的選擇。本研究的病例2 是在診治胃內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的過程中，發(fā)現(xiàn)了胃體黏膜的廣泛萎縮，而進(jìn)一步行病理學(xué)和血清學(xué)檢查診斷為自身免疫性胃炎，從而提示自身免疫性胃炎與胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能有關(guān)聯(lián)，但目前尚無胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特征性的胃鏡下表現(xiàn)。提高內(nèi)鏡及病理醫(yī)師對這一現(xiàn)象的意識及認(rèn)知，是明確診斷的關(guān)鍵，尤其是對于胃體息肉樣增生病變合并胃體萎縮性胃炎的患者，應(yīng)警惕關(guān)聯(lián)自身免疫性胃炎的可能性。

3.自身免疫性肝病:目前，國外已有關(guān)于自身免疫性胃炎合并自身免疫性肝病的相關(guān)報(bào)道，涉及的自身免疫性疾病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎以及重疊綜合征，以上疾病任意2 種或以上同時或相繼出現(xiàn)。有研究顯示，原發(fā)性膽汁性膽管炎患者往往可檢測到壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，此時患者也可發(fā)生嚴(yán)重和廣泛的胃黏膜萎縮，機(jī)制可能涉及幽門螺旋桿菌感染觸動了自身免疫性肝病的發(fā)病。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，感染幽門螺旋桿菌的小鼠血清中抗幽門螺旋桿菌空泡細(xì)胞毒素A 抗體可能在原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮作用[12]，同時線粒體丙酮酸脫氫酶復(fù)合物E2 的自身表位區(qū)與幽門螺桿菌的脲酶類似，從而誘發(fā)幽門螺旋桿菌感染與原發(fā)性膽汁性膽管炎之間分子模擬的發(fā)病機(jī)制[13]。此外，自身免疫性胃炎中維生素B12缺乏也可能導(dǎo)致肝硬化。一方面，缺乏維生素B12會阻礙S 腺苷蛋氨酸的合成，從而導(dǎo)致蛋氨酸合成酶產(chǎn)生減少，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟損傷和分化受阻[14]。另一方面，維生素B12和葉酸失衡了導(dǎo)致自然殺傷細(xì)胞毒性和淋巴細(xì)胞增生，從而影響免疫系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致肝損傷，出現(xiàn)肝硬化等慢性肝病的進(jìn)展[15]。本研究的病例3 患者因肝功能異常近數(shù)年余，既往史有慢性萎縮性胃炎病史，5 年前行胃鏡下胃息肉切除術(shù)，本次行B 超引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理明確診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎，期間行胃鏡檢查見胃底胃體黏膜層菲薄，黏膜下血管透見，病理學(xué)檢查提示為慢性萎縮性胃炎，進(jìn)一步行血清壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體檢測結(jié)果為陽性，故診斷為自身免疫性胃炎。上述探討的相關(guān)機(jī)制揭示，自身免疫性胃炎與自身免疫性肝病間可能存在關(guān)聯(lián)性。但回顧該患者治療病程中，曾被診斷慢性萎縮性胃炎和胃息肉，忽略了自身免疫性胃炎的確診，而本次就診結(jié)果將為其后續(xù)診治提供有力的依據(jù)。

4.其他關(guān)聯(lián)疾病:自身免疫性胃炎還與多種免疫性疾病有關(guān)聯(lián)，如自身免疫性甲狀腺疾病、缺鐵性貧血、脫發(fā)、白癜風(fēng)、乳糜瀉、重癥肌無力等。研究發(fā)現(xiàn)，約1/3 的自身免疫性甲狀腺疾病患者存在組織學(xué)及功能上的自身免疫性胃炎[18]，而有53%的自身免疫性胃炎患者伴有自身免疫性甲狀腺疾病，且女性更易發(fā)生[16]。由此，對于自身免疫性胃炎有維生素B12缺乏的患者，應(yīng)關(guān)注其是否存在自身免疫性甲狀腺疾病。此外，有研究報(bào)道1 型糖尿病患者中有5%～10%被診斷為自身免疫性胃炎或惡性貧血[19-20]，而20%～27%的不明原因缺鐵性貧血患者可能存在自身免疫性萎縮性胃炎[21]。因此，對那些容易伴發(fā)自身免疫性胃炎的自身免疫性疾病患者，應(yīng)予高度關(guān)注，擇期行胃鏡檢查和血清學(xué)檢測，避免漏診自身免疫性胃炎。

總之，自身免疫性胃炎患者臨床上多無特異性胃腸道癥狀，多是基于疾病導(dǎo)致的維生素B12缺乏等誘發(fā)貧血而被診斷（37%），其次是由胃活檢診斷（34%），其他免疫系統(tǒng)疾病（包括乳糜瀉、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┖完栃约易迨芬矔?dǎo)致約10%的病例被確診為自身免疫性胃炎[22]。自身免疫性胃炎作為一種自身免疫性疾病，目前對萎縮性胃炎本身缺乏有效根治方法。治療主要是針對其關(guān)聯(lián)的疾病如巨幼細(xì)胞貧血、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和自身免疫性肝病等進(jìn)行處理。因此，結(jié)合本此報(bào)道病例和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對于該類患者應(yīng)及時關(guān)注其自身免疫性胃炎的存在，并制定合理的胃鏡檢查和隨訪方案，以達(dá)到早診、早治，避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時有必要進(jìn)一步強(qiáng)化自身免疫性胃炎患者大樣本數(shù)據(jù)收集和相關(guān)的基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制研究，從而為疾病全面有效的診治提供有力依據(jù)。