鄭偉坤 湯俊芬 肖文德 蔡維山

1 廣州市第一人民醫(yī)院骨科(廣州 511457) 2 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣州 511457)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病的常見(jiàn)有效方法，良好的康復(fù)訓(xùn)練是TKA術(shù)后獲得理想的膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。但許多患者因康復(fù)訓(xùn)練不佳而手術(shù)效果未達(dá)預(yù)期，存在康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患者滿意度低、依從性差、并發(fā)癥多等問(wèn)題[1- 3]。 加速康復(fù)外科(enhance recovery after surgery,ERAS)目前備受關(guān)注，前期研究顯示其有利于眾多手術(shù)患者的早期康復(fù)[4- 5]；中醫(yī)透藥+整體針療法將現(xiàn)代技術(shù)與祖國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)合，對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛和肢體腫脹有良好的緩解作用，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便、有效，如能與ERAS理念結(jié)合形成新型中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案，有望顯著縮短TKA患者的康復(fù)時(shí)間，優(yōu)化治療效果，但目前未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究以擬加速康復(fù)為切入點(diǎn)，構(gòu)建以中醫(yī)透藥+整體針療法為特色的新型中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案；并考察中醫(yī)、西醫(yī)加速康復(fù)措施在TKA康復(fù)中的有效性及二者作用的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年5月于我院行首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；② Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為中重度骨性關(guān)節(jié)炎；③經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批文批號(hào)：K- 2019- 040- 01)，簽署受試同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因引起的關(guān)節(jié)嚴(yán)重不適而行關(guān)節(jié)置換術(shù)；②伴發(fā)其他引起膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛或者功能障礙的疾病者；③伴發(fā)未能控制的嚴(yán)重臟器疾病、影響治療評(píng)價(jià)者。

1.2 分組方案

按入院次序編號(hào)入組，根據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)措施的差異分為四組：A組12例，根據(jù)指南采取傳統(tǒng)常規(guī)的圍手術(shù)期處理；B組12例，在A組基礎(chǔ)上，采取了西醫(yī)加速康復(fù)措施；C組14例,在A組基礎(chǔ)上，采取了中醫(yī)透藥+整體針療法；D組15例，兼采用西醫(yī)加速康復(fù)措施和中醫(yī)透藥+整體針療法。

1.3 各組處理

手術(shù)均由同樣主刀醫(yī)生完成。手術(shù)操作嚴(yán)格遵照操作規(guī)范，因術(shù)式均為模式化，不再累敘。術(shù)后根據(jù)指南均采用抗凝、預(yù)防性抗感染治療。各組圍手術(shù)期干預(yù)措施差異見(jiàn)表1。

表1各組接受TKA患者圍術(shù)期干預(yù)措施

1.4 中醫(yī)透藥+整體針療法

中醫(yī)透藥治療儀由南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司提供。型號(hào)：NPD- 5AS。敷貼電極片時(shí)避開(kāi)傷口，一貼置于犢鼻、血海、梁丘穴附近，另一貼置于足三里或陽(yáng)陵泉穴附近，可根據(jù)病情需要選擇模式及電極片，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)操作按鍵即可。藥療強(qiáng)度4～6檔，熱療強(qiáng)度2～4檔。同時(shí)實(shí)行整體針?lè)ǎ河诮?cè)實(shí)施“繆刺”，取穴：豐隆，飛揚(yáng)，膝眼，梁丘，血海，足三里；消毒后進(jìn)針，得氣后行平補(bǔ)平瀉，留針30 min，隔5 min運(yùn)針1次。每天2～3次，每次30 min，連續(xù)1周左右?？筛鶕?jù)疼痛程度適當(dāng)增加次數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

①術(shù)后24 h，術(shù)后第3 d視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)；②術(shù)前、術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)。比較前述數(shù)據(jù)的不同時(shí)間組間差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 四組患者一般情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見(jiàn)表2。

表2四組患者基線條件對(duì)比

2.2 四組患者術(shù)后24 h VAS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d VAS組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：兩兩比較，B、C、D組均低于A組，B、C、D組間差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見(jiàn)表3、表4。

表3四組患者術(shù)后24 h、術(shù)后3 d VAS組間比較總體方差分析

表4四組患者術(shù)后3 d VAS兩兩比較結(jié)果

2.3 四組患者術(shù)前HSS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2周HSS組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：兩兩比較，B、C、D組均低于A組，B、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B、C組均高于D組；見(jiàn)表5、表6。

表5四組患者術(shù)前HSS、術(shù)后2周 HSS 組間比較總體方差分析

表6四組患者術(shù)后2周 HSS兩兩比較結(jié)果

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totalkneearthroplasty，TKA)是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的常用方法，手術(shù)成功率高，大量患者術(shù)后生活自理能力提高，生活質(zhì)量明顯改善[1]。但TKA手術(shù)僅給患者提供了良好的改善膝關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)條件，要達(dá)到理想的術(shù)后功能狀態(tài)，合理有序的康復(fù)功能訓(xùn)練必不可少。研究顯示，康復(fù)功能訓(xùn)練不足是許多患者膝關(guān)節(jié)功能未達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果的重要因素[2]，甚至可造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮[3]，使得患者治療滿意度下降，就醫(yī)體驗(yàn)差。加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)通過(guò)術(shù)前宣教、身體狀況改善、麻醉鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后康復(fù)強(qiáng)化等多模式優(yōu)化，以在外科手術(shù)中降低應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，早期恢復(fù)。目前其已作為一種先進(jìn)的外科理念廣泛應(yīng)用，并被證實(shí)可確切促進(jìn)眾多外科患者早期康復(fù)[4- 5]。本研究中顯示，B組患者引入了ERAS理念及康復(fù)措施，無(wú)論在術(shù)后疼痛改善或者短期功能康復(fù)均優(yōu)于空白對(duì)照組(A組)，而祖國(guó)醫(yī)藥在骨傷疾病的治療與康復(fù)中有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，將其與上述現(xiàn)代先進(jìn)康復(fù)理念結(jié)合，形成新型中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案，是進(jìn)一步改善TKA術(shù)后康復(fù)的努力方向之一。

在本研究中，我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)中醫(yī)透藥和整體針?lè)☉?yīng)用簡(jiǎn)單有效，互為補(bǔ)充，聯(lián)合于TKA 圍術(shù)期使用有較好的應(yīng)用前景。中醫(yī)定向透藥療法通過(guò)中頻電流產(chǎn)生的電場(chǎng)，以離子形式將中藥成分透入患處。藥理學(xué)研究顯示，該療法可改善治療部位的血液及骨循環(huán)，改變局部細(xì)胞膜的通透性，加速炎癥因子的代謝和吸收，很好地改善制約膝關(guān)節(jié)疾病康復(fù)疼痛和肢體腫脹[6]。中醫(yī)透藥取梁丘、犢鼻、足三里等穴位透入，梁丘主膝腳腰痛，犢鼻通經(jīng)活絡(luò)，理氣消腫止痛；足三里為陽(yáng)明經(jīng)合穴，補(bǔ)益氣血。取此三穴可通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎、消腫痛[7]。文獻(xiàn)已有報(bào)道用于治療膝關(guān)節(jié)炎[8]、膝關(guān)節(jié)韌帶重建康復(fù)[9]，效果確切。

整體針?lè)ㄔ从谕跷倪h(yuǎn)教授著名的“整體平衡一針?lè)ā盵10]。中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)人的“整體平衡”概念，《素問(wèn)》曰：故善用針者,從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰,以左治右,以右治左,以我知彼,以表知里,以觀過(guò)與不及之理,見(jiàn)微得過(guò),用之不殆[11]。文獻(xiàn)報(bào)道以“繆刺”法加CPM機(jī)用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙，療效肯定[12]。據(jù)此，本研究以《內(nèi)經(jīng)》中“繆刺”法，于健膝對(duì)應(yīng)取穴施針，可調(diào)節(jié)氣血，疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，左右互治，渾如一整體，故而名之；并恰與患側(cè)中醫(yī)透藥療法互相呼應(yīng)，互為平衡，達(dá)到“整體而治”的目的。本研究析因設(shè)計(jì)分析顯示，無(wú)論是聯(lián)用現(xiàn)代ERAS措施還是中醫(yī)透藥+整體針療法，均能較常規(guī)治療更好改善患者術(shù)后短期疼痛(B、C、D組術(shù)后3 d VAS評(píng)分均顯著低于A組)，均有利于康復(fù)鍛煉早期進(jìn)行；而進(jìn)一步隨訪則發(fā)現(xiàn)，將現(xiàn)代ERAS措施與前述中醫(yī)加速康復(fù)措施結(jié)合，對(duì)患者TKA術(shù)后功能恢復(fù)更有益處(D組術(shù)后2周HSS高于其余三組)，原因在于中醫(yī)透藥+整體針?lè)ú粌H僅緩解疼痛，尚能確切舒筋活絡(luò)，消腫散瘀，改善膝關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)度，配合ERAS措施，可達(dá)到相互促進(jìn)而進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能的效果，有推廣和進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值。