施茜馨，張馨心，戎 萍，閆海虹，馬 融Δ

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院(西區(qū))/成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，成都 611730)

癲癇是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的病證，臨床表現(xiàn)多樣，典型表現(xiàn)以突然仆倒、昏不識(shí)人、口吐涎沫、兩目上視、肢體抽搐、驚掣啼叫、喉中異聲、片刻即醒、醒后如常人為特征，并具有反復(fù)發(fā)作性的一種疾病，又稱“癇證”“癇病”“癇疾”“羊癲風(fēng)”等。臨床證型可分為驚癇、痰癇、風(fēng)癇、瘀癇和虛癇證[1]，其基本病機(jī)是氣機(jī)陰陽(yáng)逆亂。

1 病機(jī)

正如《素問(wèn)·六微旨大論篇》中所言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保瑲鈾C(jī)有升、降、出、入，氣之升降出入失常可致人體氣機(jī)逆亂而出現(xiàn)癲癇發(fā)作。同時(shí)馬融教授認(rèn)為，癲癇的病理基礎(chǔ)是痰伏腦絡(luò)，促使癲癇發(fā)病的機(jī)制常為樞機(jī)不利、氣機(jī)逆亂，而癲癇患者氣機(jī)的異常逆亂可分為升降與出入的異常。對(duì)于氣機(jī)逆亂發(fā)而為癇者，在臨床治療中當(dāng)著手于氣機(jī)的升降出入，而氣機(jī)的出與入、升與降是互為相因的，治療中不可顧此失彼，只升不降、只出不入等均不能規(guī)復(fù)其常序，而從其中軸入手調(diào)理樞機(jī)，可使升降有常、出入有序。出入之樞為少陽(yáng)，出入失常則邪可進(jìn)出無(wú)礙，升降之樞為脾胃，升降失常則人體氣機(jī)逆亂、精微物質(zhì)運(yùn)化不利，化生痰邪等(見(jiàn)圖1)。

1.1 邪之出入——少陽(yáng)為樞

“少陽(yáng)為樞”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》：“厥陰之表，名曰少陽(yáng)，少陽(yáng)根起于竅陰，名曰陰中之少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！贝撕螅蔁o(wú)己在《注解傷寒論》中提出：“邪在少陽(yáng)，為半表半里”，完善了邪氣在六經(jīng)由表入里的傳變體系。臨床中，從六經(jīng)少陽(yáng)論治也較多應(yīng)用于癲癇的辨治中。如陳曉薇[2]認(rèn)為，少陽(yáng)為樞在癲癇的發(fā)病中主要體現(xiàn)為陰陽(yáng)之樞機(jī)，少陽(yáng)樞機(jī)受損則陰陽(yáng)出入，尤其是陽(yáng)氣的出入失調(diào)而致癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為“陰陽(yáng)往來(lái)，休作有時(shí)”。

邪在少陽(yáng)致癇者，因致癇之邪由表入里，留在少陽(yáng)，引動(dòng)伏痰發(fā)而為癇?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)類論篇》有“少陽(yáng)為一陽(yáng)”之說(shuō)，言明少陽(yáng)為陽(yáng)氣初生，其氣尚微，易于留邪。同時(shí)少陽(yáng)在半表半里之間，是為出入之樞，外可出表，內(nèi)可入里，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外；此外，少陽(yáng)與厥陰相為表里。《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂?！庇帧额惤?jīng)·臟象類》：“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變幻游行之境皆是也”，對(duì)于癲癇發(fā)作中的失神發(fā)作，也多從少陽(yáng)入手。

1.2 氣之升降——脾胃為樞

脾胃為升降之樞紐，脾胃為中土，翰旋氣機(jī)。如清·黃元御所言：“戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽(yáng)，陽(yáng)升于左，則為肝，升于上，則為心，戊土下行，陽(yáng)降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！苯碜右鎇3]提出：“中氣如軸，四維為輪”，奠定了脾胃為樞的理論基礎(chǔ)。同時(shí)，在癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)中，許多患者癲癇的發(fā)作常常伴隨消化道癥狀，可見(jiàn)脾胃功能與癲癇發(fā)作存在一定的相關(guān)性。

脾胃虛弱致癇者，因中軸虛弱，升降無(wú)力，乃至化生不足，心神乏力；升降失調(diào)致癇者，因氣機(jī)上下逆亂，陰陽(yáng)不相順接，引動(dòng)伏痰，發(fā)而為癇。同時(shí)，《醫(yī)宗必讀·痰飲》有云：“脾為生痰之源”。脾胃虛弱、升降失調(diào)則樞機(jī)不利，導(dǎo)致痰蒙清竅、脾胃運(yùn)化失調(diào)，化生痰涎，蒙蔽神志，發(fā)而為癇。

2 治法

癲癇之發(fā)病由樞機(jī)不利、氣機(jī)逆亂所致，而其病理基礎(chǔ)是由痰伏腦絡(luò)。因此在辨證論治中，常治以調(diào)理樞機(jī)、豁痰開(kāi)竅之法，理少陽(yáng)樞之治法常用和解少陽(yáng)法，理脾胃樞之法可用調(diào)補(bǔ)脾胃法、辛開(kāi)苦降法(見(jiàn)圖1)。

圖1 樞機(jī)不利致癇病機(jī)及對(duì)應(yīng)治法

2.1 和解少陽(yáng)法

和解法是《傷寒論》中理少陽(yáng)的經(jīng)典治法，因此臨床上許多醫(yī)家也常常將其運(yùn)用在癲癇的辨治中。致癇之邪從表入里，在表可從太陽(yáng)治之。如李少川[5]辨治癲癇邪在太陽(yáng)表者，常以羌活、川芎疏利血脈、固護(hù)太陽(yáng)。除此之外，臨床上更多見(jiàn)的是邪在少陽(yáng)之癇，由少陽(yáng)之樞論治癲癇在臨床上常取得較好療效，臨床常以和解法治之。馬融[5]治療癲癇證屬膽虛痰擾者，考慮其邪犯少陽(yáng)，膽胃有熱，痰熱互結(jié)，治以和解少陽(yáng)、安神定志之法。同時(shí)，還認(rèn)為失神性癲癇病機(jī)多為少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)失調(diào)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)痰上擾蒙蔽心神，治療上注重氣機(jī)升降出入和膽樞的運(yùn)作[6]。

2.2 調(diào)補(bǔ)脾胃法

調(diào)補(bǔ)脾胃法為臨床治理脾胃的基礎(chǔ)，脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣機(jī)無(wú)力升降，因而神竅不得養(yǎng)、痰濁不得化。馬融[7]認(rèn)為，勞倦過(guò)度可致脾氣虛與心血虛而發(fā)癇，臨床治以健脾益氣、益心氣、養(yǎng)心陰；張橫柳[8]認(rèn)為，脾失健運(yùn)則氣血化生不足，腦神失養(yǎng)或運(yùn)化不及，內(nèi)生痰濁蒙蔽清竅，或升降失常、清濁不分、逆氣上犯而致癲癇發(fā)作，并將其基本病機(jī)歸結(jié)為樞機(jī)不利、營(yíng)衛(wèi)不和、脾氣虛，治療上重益氣健脾、扶正補(bǔ)虛，配以息風(fēng)化痰。

2.3 辛開(kāi)苦降法

辛開(kāi)苦降法是經(jīng)方理中土脾胃的經(jīng)典治法，以辛陽(yáng)發(fā)散之藥助其升，苦寒泄熱之藥助其降，從而共同調(diào)節(jié)脾胃升降。脾胃是陰陽(yáng)升降之樞紐，若欲恢復(fù)機(jī)體升降之功，因從其中軸脾胃入手，選用辛開(kāi)苦降之法，使氣機(jī)升降暢達(dá)有序，陰陽(yáng)平衡，臟腑協(xié)調(diào)[9]。如現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，仝小林[10]曾使用辛開(kāi)苦降法，以大黃黃連瀉心湯加減治療癲癇患者，以清熱化痰，息風(fēng)通絡(luò)。

3 方藥

3.1 和解少陽(yáng)

邪在少陽(yáng)之癇，在臨床常表現(xiàn)為平素脾氣急躁、伴見(jiàn)少陽(yáng)證或表現(xiàn)為失神發(fā)作等，可辨為少陽(yáng)證。此時(shí)可從調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)入手，治以和解少陽(yáng)、豁痰開(kāi)竅，多以柴桂龍牡湯或去桂枝之柴胡龍牡湯加減，且方中常配伍石菖蒲、膽南星等豁痰之品。

3.2 調(diào)補(bǔ)脾胃

脾胃虛弱之癇，在臨床中多為體弱久病之癲癇患者，或先天不足、素體嬌弱的患者，可辨為脾胃虛弱證，治以補(bǔ)養(yǎng)心脾、扶正固本，臨床上常以百合湯麥冬、可保立蘇湯等為主方。

3.3 辛開(kāi)苦降

脾胃升降不利之癇，臨床常于發(fā)作前后或發(fā)作時(shí)可伴見(jiàn)氣逆嘔吐或惡心眩暈等，臨床可辨為升降失調(diào)證，常使用瀉心湯、葛根黃芩黃連湯等。同時(shí)在癲癇的發(fā)病過(guò)程中，痰癇與氣機(jī)逆亂是其重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，因此在調(diào)理癲癇患者的升降之時(shí)，往往在立方中減去辛陽(yáng)發(fā)散之品，更注重降逆化痰、息風(fēng)止痙，臨床可使用旋覆代赭湯。

4 典型病案

案1：患兒，女，1歲，病歷號(hào)40437，于2017年4月11日主因“抽搐發(fā)作2個(gè)月”就診。當(dāng)時(shí)患兒于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙目上視、牙關(guān)緊閉、雙手握固、四肢強(qiáng)直抽搐等癥狀，未予藥物治療后逐漸加重，發(fā)展為規(guī)律發(fā)作，每隔2周連續(xù)發(fā)作3 d，每天發(fā)作1次，多于中午12點(diǎn)至下午5點(diǎn)發(fā)作，均于清醒狀態(tài)下發(fā)作，偶有發(fā)作前吐舌頭、愣神后出現(xiàn)發(fā)作，癥見(jiàn)意識(shí)喪失，雙目直視后上視，牙關(guān)緊閉，喉間痰鳴，口吐白沫，口唇青紫，雙手握固，四肢強(qiáng)直抽搐持續(xù)1 min后自行緩解，緩解后昏睡。發(fā)作時(shí)偶有嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀。末次發(fā)作4月6日至9日?，F(xiàn)11月半齡，脾氣稍急躁，納可，寐欠安易醒，大便每日1～2行，小便可。2017年2月24日天津市第二兒童醫(yī)院查顱腦MRI示大腦大靜脈池區(qū)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，考慮囊腫性病變可能，于T2W1及FLAIR序列見(jiàn)雙側(cè)頂葉白質(zhì)區(qū)片狀高信號(hào)影，考慮髓鞘發(fā)育遲緩；雙側(cè)外側(cè)裂池局限增寬，左側(cè)為著，腦室、腦外間隙增寬。2017年2月22日到天津市兒童醫(yī)院查24 hEEG未見(jiàn)明顯異常。給予滌痰湯加減，藥后控制約3個(gè)月后于2017年7月23日復(fù)發(fā)，其后又間斷發(fā)作4次，表現(xiàn)基本同前。于2017年8月16日改以柴桂龍牡湯加減，方中加入地龍、炒僵蠶、煅磁石、全蝎、石菖蒲、天竺黃等以和解少陽(yáng)、豁痰息風(fēng)，囑水煎服300 ml分2次服，每日1劑。服后至今(1年余)未作?；純喊l(fā)作前有愣神，平素脾氣急躁，四診合參辨為痰熱膽郁，因癲癇之病機(jī)根本雖未樞機(jī)不利、氣機(jī)陰陽(yáng)失和，但其病理基礎(chǔ)為痰伏腦絡(luò)，故初診用滌痰湯雖得以控制，然其引動(dòng)機(jī)理為氣機(jī)逆亂，在本病案為出入異常，且因邪在半表半里、進(jìn)出不暢易生郁熱，因此于方中加入清熱化痰之品，共奏和解少陽(yáng)、豁痰息風(fēng)之效。

案2：患兒，女，3歲9個(gè)月，病歷號(hào)40919，于2018年3月15日以“間斷嘔吐1年余，左側(cè)肢體抽搐1次”就診?；純?年前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性嘔吐大量白色痰癇，4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)首次發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙目斜視，口角流涎，左側(cè)肢體抽搐無(wú)僵直，就診于天津市兒童醫(yī)院，給予相關(guān)措施后癥狀緩解，持續(xù)約20 min，查動(dòng)態(tài)腦電圖示清醒期枕區(qū)慢波增多，睡眠期異常。2017年10月20日，天津市兒童醫(yī)院顱腦核磁示腦室增寬，考慮癲癇，給予奧卡西平0.15 g,0.235 g口服，2018年2月24日小發(fā)作1次，表現(xiàn)大致同前，緩解后嘔吐，就診于兒童醫(yī)院，給予奧卡西平加量0.235 g bid口服?；純鹤罱淮伟l(fā)作為2018年4月24日，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙目斜視，無(wú)四肢強(qiáng)直抽搐，約持續(xù)2 min緩解，緩解后惡心嘔吐，嘔吐物為清涎?；純含F(xiàn)3歲9個(gè)月未上學(xué)，生長(zhǎng)發(fā)育可，與家人交流可，性格內(nèi)向膽小脾氣可，納可，寐欠安，囈語(yǔ)，喜俯臥，盜汗，二便調(diào)。辨證施治后考慮其為痰癇，遂給予旋覆代赭湯加減，于方中加入醋青皮、全蝎、沉香、凈山楂、炒六神曲、炒麥芽、醋延胡、川楝子、黨參片等，以降逆化痰、開(kāi)竅止痙。藥后至今(1年余)未作?；純喊橐?jiàn)明顯的胃氣上逆癥狀，加之嘔吐物為痰癇，從辨證考慮其為痰氣上逆，因此以經(jīng)逆化痰之品合健脾行氣，共理脾胃升降，使平逆化痰，恢復(fù)脾胃升降之功。

5 小結(jié)與討論

癲癇的病機(jī)基礎(chǔ)是氣機(jī)逆亂、痰蒙神竅，究其根本可歸結(jié)為樞機(jī)不利而致陰陽(yáng)、氣機(jī)失調(diào)，遂生痰瘀等邪蒙蔽神志發(fā)為癇病。《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮?！睔v代對(duì)原文的理解莫衷一是，結(jié)合在導(dǎo)師癲癇專病門(mén)診中的學(xué)習(xí)體會(huì)，筆者認(rèn)為原文可為形容人體陰陽(yáng)失和、樞機(jī)不利、氣逆逆亂、神氣浮越之象，而致意識(shí)喪失有如受驚一般。

通過(guò)調(diào)理樞機(jī)對(duì)治氣機(jī)逆亂可從氣之升降與出入治之，出入之樞為少陽(yáng)，結(jié)合邪氣在六經(jīng)的傳變規(guī)律及少陽(yáng)為半表半里、三陽(yáng)之樞的特點(diǎn)，以和解少陽(yáng)之法配合豁痰開(kāi)竅，常使用柴桂龍牡湯等使邪退神清，控制發(fā)作；升降之樞為脾胃，考慮脾胃位處中央，是升降必經(jīng)之道，且若脾胃本身升降失?？缮敌懊杀紊裰?，因此從治療上多以調(diào)補(bǔ)脾胃之可保立蘇湯、百合麥冬湯加減，及辛開(kāi)苦降之瀉心湯、葛根芩連湯、旋覆代赭湯等。同時(shí)心主藏神、肝主藏魂，結(jié)合小兒為純陽(yáng)之體的特點(diǎn)，以及發(fā)作多傷及氣陰，在調(diào)理樞機(jī)的同時(shí)不可不固護(hù)心肝之陰。在導(dǎo)師臨床方劑中常加入甘麥、大棗、伸筋草、木瓜等?？偠灾?，癲癇的中醫(yī)辨治在臨床應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及癥狀學(xué)辨證分析，結(jié)合患者誘因辨證選擇相應(yīng)治法。