金 旗，趙智慧，羅 勤，曾綺嫻，楊 濤，禹 雪，晏 露，張 毅，熊長(zhǎng)明，柳志紅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管病中心，北京 100037）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指肺動(dòng)脈壓力超過一定界值的異常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡［1］。2015 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)PH 診斷與治療指南將靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為PH 的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，而右心導(dǎo)管檢查作為診斷PH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其測(cè)量值將直接影響臨床實(shí)踐過程中PH 的診斷、分類和分級(jí)。右心導(dǎo)管檢查常用的導(dǎo)管包括端孔導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz 導(dǎo)管）以及豬尾導(dǎo)管（pigtail 導(dǎo)管）等，各機(jī)構(gòu)尚不統(tǒng)一，本中心常用的右心導(dǎo)管以漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管為主。本研究旨在比較上述兩種右心導(dǎo)管在測(cè)量肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異及一致性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入 選2018 年9 月21 日至2018 年11 月30 日 期間入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管病中心疑診為PH 的患者64 例。64 例疑診患者先后接受漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管檢查測(cè)量肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其中男22 例（34.4%），女42 例（65.6%），年齡（41±16）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.76±4.12）kg/m2，體表面積為（1.6±0.2）m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未簽署知情同意書或拒絕行右心導(dǎo)管檢查的患者；（2）無法平臥的患者；（3）嚴(yán)重低氧血癥的患者；（4）嚴(yán)重低血壓或心律失常的患者；（5）出血或凝血功能異常的患者；（6）患有感染性心內(nèi)膜炎的患者；（7）導(dǎo)管徑路存在異物如腫瘤和血栓的患者；（8）三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣為機(jī)械瓣，或起搏器植入的患者；（9）超聲提示心內(nèi)存在異常分流的患者［3］。收集入院患者的性別、年齡、身高和體質(zhì)量等基線資料。

1.2 右心導(dǎo)管操作流程

患者進(jìn)行局部麻醉后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管，經(jīng)鞘管送入四腔漂浮導(dǎo)管（Biosen?sors International Pte Ltd），經(jīng)右心房到右心室，再進(jìn)入肺動(dòng)脈，測(cè)得肺動(dòng)脈楔壓，球囊放氣后，回撤導(dǎo)管，依次測(cè)得肺動(dòng)脈壓，右心室壓和右心房壓；再經(jīng)鞘管送入6F 豬尾導(dǎo)管（Cordis），依次經(jīng)過右心房，右心室和肺動(dòng)脈，各部位取血進(jìn)行血?dú)夥治霾y(cè)量壓力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示。漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的一致性比較用Bland-Altman分析（MedCalc，Version 18.2），并行配對(duì)t檢驗(yàn)和Pearson 相關(guān)分析（SPSS，Version 23.0）。漂浮和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間變化趨勢(shì)由GraphPad Prism 5.0 繪制。雙尾P值＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者測(cè)量結(jié)果比較

2 例患者因右心極度增大，未成功測(cè)得肺動(dòng)脈楔壓。以漂浮導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈壓為標(biāo)準(zhǔn)，入選人群中mPAP 低于正常上限的患者4 例，毛細(xì)血管前性PH患者58例，毛細(xì)血管后性PH患者2例；以豬尾導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈壓為標(biāo)準(zhǔn)，入選人群中mPAP正常的患者5例，毛細(xì)血管前性PH患者57例，毛細(xì)血管后性PH 患者2 例。

2.2 漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與豬尾導(dǎo)管相比，漂浮導(dǎo)管測(cè)量的右心房壓a波（a-wave of right atrial pressure，aRAP）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，sRVP）和肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，sPAP）數(shù)值均較低（P＜0.05），而右心房平均壓（mean right atrial pressure，mRAP）、右心室舒張壓（right ventricular diastolic pressure，dRVP）、右心室舒張末壓（right ventricular end-diastolic pressure，deRVP）、肺動(dòng)脈舒張壓（pulmonary artery diastolic pressure，dPAP）和mPAP 數(shù)值均較高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩者測(cè)量的右心房壓v 波（v-wave of right atrial pressure，vRAP）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。圖1 直觀地反映出漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異。漂浮導(dǎo)管測(cè)得的sRVP 顯著低于sPAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而豬尾導(dǎo)管測(cè)得的sRVP 和sPAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但sRVP 略高于sPAP。

2.3 漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性和一致性

除dRVP 外，漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均具有良好的相關(guān)性（P＜0.001），兩者測(cè)得的mPAP 相關(guān)性最強(qiáng)（r=0.973），deRVP 相關(guān)性最差（r=0.547），見表2 和圖2。通過Bland-Alt?man分析比較了漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的一致性，橫坐標(biāo)表示兩者測(cè)量值的平均值，縱坐標(biāo)表示兩者測(cè)量值的差值，中間的實(shí)線為差值的均線，上下虛線表示95%一致性界限的上下線，實(shí)線越靠近0 表示兩種導(dǎo)管測(cè)量的參數(shù)的平均值差異越小，如95%以上的點(diǎn)位于一致性區(qū)間內(nèi)，且該區(qū)間在臨床可接受的范圍內(nèi)，則可認(rèn)為兩種測(cè)量方法具有良好的一致性，結(jié)果可以相互替換。如圖3 所示，漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的dRVP 差值的均值最大，為13.7 mmHg，95%一致性區(qū)間為-2.6 mmHg～29.9 mmHg，sRVP、sPAP、dPAP、deRVP 和mPAP 組間差值的均值均較大，且一致性區(qū)間范圍也較大，盡管兩者測(cè)量的dRVP、dPAP 和mPAP 有95%以上的點(diǎn)位于一致性區(qū)間內(nèi)，但一致性區(qū)間范圍大，實(shí)線離0 線較遠(yuǎn)，兩種導(dǎo)管測(cè)量的結(jié)果一致性欠佳，不可互換，見圖3。

表1 漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較［mmHg，］

3 討論

PH 是指各種原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈壓異常升高的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，靜息時(shí)，海平面水平，右心導(dǎo)管測(cè)得的mPAP≥25 mmHg 提示存在PH［2，4］。準(zhǔn)確測(cè)量肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)于PH 的流行病學(xué)、診斷和病情的評(píng)估至關(guān)重要，而右心導(dǎo)管檢查作為廣泛認(rèn)可的診斷PH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其是否準(zhǔn)確、規(guī)范對(duì)診斷和評(píng)估起著決定性地作用。目前，各醫(yī)院所用的器械耗材以及測(cè)量方法尚不統(tǒng)一，對(duì)于肺血管病患者心排血量的測(cè)定，報(bào)道的測(cè)量方法包括NICOM 系統(tǒng)測(cè)量法、Vigilance Ⅱ系統(tǒng)測(cè)量法、熱稀釋法、間接Fick 法、阻抗法等，而各方法測(cè)量的結(jié)果一致性欠佳，不能互換［5-9］。右心導(dǎo)管種類繁多，不同右心導(dǎo)管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的影響并不清楚。

表2 漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性結(jié)果

Swan-Ganz 導(dǎo)管又稱漂浮導(dǎo)管，由Jeremy Swan和William Ganz 于20 世紀(jì)70 年代發(fā)明［10］，由于操作時(shí)間短、并發(fā)癥少、可測(cè)量心排血量等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于床旁重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。豬尾導(dǎo)管因末端卷曲形似豬尾而得名，其彈性好，側(cè)孔多，流量大，尤其適合各類造影和引流。

圖2 漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

本研究通過比較上述兩種右心導(dǎo)管測(cè)量肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異和一致性，發(fā)現(xiàn)漂浮導(dǎo)管測(cè)得的aRAP、sRVP 和sPAP 數(shù)值均較豬尾導(dǎo)管低，而mRAP、dRVP、deRVP、dPAP 和mPAP 數(shù)值均比豬尾導(dǎo)管高，造成這種差異的原因可能與漂浮導(dǎo)管的單孔設(shè)計(jì)以及豬尾導(dǎo)管的多側(cè)孔設(shè)計(jì)有關(guān)，多側(cè)孔在右心房、右心室和肺動(dòng)脈收縮時(shí)可能感應(yīng)到壓力的合力更大，而舒張時(shí)多側(cè)孔感應(yīng)到的負(fù)壓更大，合力更低，故豬尾導(dǎo)管測(cè)得的收縮壓相對(duì)較高，舒張壓相對(duì)較低，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。vRAP 數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與房壓數(shù)值較低有關(guān)。體循環(huán)平均動(dòng)脈壓約為舒張壓+1/3 脈壓，可見當(dāng)脈壓差不大時(shí)，舒張壓的權(quán)重更大，推測(cè)mPAP 的變化趨勢(shì)與肺動(dòng)脈舒張壓一致，與上述結(jié)果吻合。

圖3 漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)一致性分析圖

除dRVP 外，漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性較好，兩者測(cè)得的sPAP、dPAP和mPAP 均強(qiáng)相關(guān)，盡管如此，兩者的一致性較差，漂浮導(dǎo)管測(cè)得的sPAP 較豬尾導(dǎo)管低8.9 mmHg，mPAP 較豬尾導(dǎo)管高4.0 mmHg，這在臨床診斷上是不可以接受的，尤其對(duì)于mPAP 接近正常臨界值的患者，漂浮導(dǎo)管可能會(huì)相對(duì)高估m(xù)PAP。本研究入選人群中有1 例室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后的患者，心功能I 級(jí)，漂浮導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈壓為31/22/27 mmHg，右心房平均壓為9 mmHg，而豬尾導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈壓為42/11/23 mmHg，右心房平均壓為5 mmHg，以間接Fick 法算得肺血管阻力分別為2.23 Wood 單位和1.54 Wood 單位，此時(shí)導(dǎo)管測(cè)得的mPAP 的不同導(dǎo)致了不同的診斷歸類。值得注意的是，漂浮導(dǎo)管測(cè)得的sRVP 顯著低于其測(cè)得的sPAP，具體原因尚不清楚，而豬尾導(dǎo)管測(cè)得的sRVP和sPAP無顯著差異，sRVP的均值稍高于sPAP 的均值，顯然豬尾導(dǎo)管測(cè)量值更符合真實(shí)的肺血管血流動(dòng)力學(xué)特征。

漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量的肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)盡管相關(guān)性較好，但一致性欠佳，兩者測(cè)得的結(jié)果不能互換。對(duì)于需多次測(cè)量或持續(xù)監(jiān)測(cè)肺血管血流動(dòng)力學(xué)的患者，為盡量減少測(cè)量結(jié)果的誤差，不應(yīng)更換另一類導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，導(dǎo)管管徑大小、側(cè)孔的有無和多少均可能影響測(cè)量的結(jié)果，應(yīng)等待患者心律穩(wěn)定、壓力波形平穩(wěn)后再行測(cè)壓，同時(shí)避免導(dǎo)管對(duì)心臟和肺動(dòng)脈的反復(fù)刺激。對(duì)于重癥患者床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)選漂浮導(dǎo)管，其操作時(shí)間短，安全性高，并發(fā)癥少，但是對(duì)于右心極度增大的患者，有時(shí)即便在超滑導(dǎo)絲的配合下，漂浮導(dǎo)管仍可能較難進(jìn)入肺動(dòng)脈。對(duì)于需要行肺動(dòng)脈和（或）心臟造影的患者，豬尾導(dǎo)管側(cè)孔多，流量大，可優(yōu)先選擇。由于缺乏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尚無法判定漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管在測(cè)量肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)上的準(zhǔn)確性和優(yōu)劣，不論選擇何種導(dǎo)管，需在保證測(cè)量導(dǎo)管一致性的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的實(shí)際需求，做出合適的選擇。