張鏞鏞， 雷利娜， 薛秀珍

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科， 河南 洛陽471000）

前置胎盤是較為常見的妊娠期并發(fā)癥， 由于胎盤附著于子宮下段， 產(chǎn)婦分娩時胎盤會阻礙胎頭下降， 從而提高醫(yī)源性早產(chǎn)、 大出血等的發(fā)生率［1］。 對于前置胎盤產(chǎn)婦而言， 在分娩時因胎盤位置不佳， 多選擇剖宮產(chǎn)術， 但剖宮產(chǎn)術后大出血發(fā)生率仍較高［2］。 為了有效減少前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血情況的發(fā)生， 本研究回顧性分析2016 年10 月至2018 年3 月在我院行剖宮產(chǎn)的120 例前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料， 并對前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的高危因素進行分析， 旨在指導采取相應的防治措施， 從而更好地改善產(chǎn)婦預后， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年10 月至2018 年3 月在我院行剖宮產(chǎn)的120 例前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料， 其中產(chǎn)婦年齡22~ 45 歲， 平均年齡 （35.71 ± 1.12） 歲； 產(chǎn)前體重指數(shù) （BMI）20 ~ 26 kg／m2， 平均產(chǎn)前BMI （23.20 ± 0.50） kg／m2。

1.2 入選標準納入標準： ①符合 《婦產(chǎn)科學》［3］中前置胎盤相關診斷標準； ②病例資料完整； ③孕36 周前行剖宮產(chǎn)；④單胎妊娠； ⑤產(chǎn)婦及其家屬對本研究知情同意。 排除標準：①合并心、 肝、 腎等臟器功能障礙； ②患惡性腫瘤； ③免疫功能障礙； ④凝血系統(tǒng)異常。

1.3 方法

1.3.1 剖宮產(chǎn)術后大出血診斷 胎兒出生后24 h 內(nèi)， 產(chǎn)婦失血大于1 000 mL 可診斷為剖宮產(chǎn)術后大出血。

1.3.2 基線資料 收集120 例前置胎盤產(chǎn)婦的基線資料， 通過查閱病案的方式明確產(chǎn)婦年齡 （≥35 歲， ＜35 歲）、 孕前BMI（≥24 kg／m2， ＜24 kg／m2）、 流產(chǎn)次數(shù) （≥1 次， ＜1 次）， 是否使用核磁共振 （MRI） 檢查， 是否合并胎盤植入， 是否有胎盤粘連， 明確前置胎盤分型 （完全性、 部分性、 邊緣性）。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以n （%） 表示， 行χ2檢驗； 采用二元Logistic 回歸分析引發(fā)前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的影響因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血發(fā)生情況120 例前置胎盤產(chǎn)婦中， 22例發(fā)生剖宮產(chǎn)術后大出血， 發(fā)生率為18.33%。

2.2 單因素分析經(jīng)單因素分析顯示， 前置胎盤產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術后大出血不受孕前BMI、 流產(chǎn)次數(shù)的影響 （P＞0.05）， 但可能受合并胎盤植入、 胎盤粘連、 產(chǎn)婦年齡、 前置胎盤分型的影響 （P＜0.05）。 見表1。

表1 前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的單因素分析 ［n （%）］

2.3 多因素分析以前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后是否發(fā)生大出血為因變量， 發(fā)生大出血賦值為 “1”， 未發(fā)生大出血賦值為“0”， 以胎盤粘連、 合并胎盤植入、 產(chǎn)婦年齡、 前置胎盤分型為自變量并賦值。 經(jīng)Logistic 回歸分析顯示， 胎盤粘連、 合并胎盤植入、 產(chǎn)婦高齡、 完全性前置胎盤是引發(fā)前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的危險因素 （OR＞1，P＜0.05）。 見表2。

表2 前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的Logistic 回歸分析

3 討論

針對前置胎盤產(chǎn)婦， 臨床建議其在孕36 周后擇期終止妊娠， 多采用剖宮產(chǎn)； 同時， 在前置胎盤產(chǎn)婦分娩時需要聯(lián)合相關科室進行多學科合作， 以保證分娩順利進行， 但仍然有部分產(chǎn)婦會在剖宮產(chǎn)術后發(fā)生大出血。 本研究結(jié)果顯示， 120 例前置胎盤產(chǎn)婦中， 22 例發(fā)生剖宮產(chǎn)術后大出血， 發(fā)生率為18.33%。 經(jīng)單因素和Logistic 回歸分析顯示， 胎盤粘連、 合并胎盤植入、 產(chǎn)婦高齡、 完全性前置胎盤是引發(fā)前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的危險因素 （P＜0.05）。 分析原因如下： ①對于出現(xiàn)胎盤粘連的產(chǎn)婦， 其胎盤全部或部分粘連在子宮壁上，無法自行剝離， 而在人為剝離時會增加產(chǎn)后出血風險［4］。 ②若前置胎盤產(chǎn)婦合并胎盤植入， 會導致胎盤無法快速娩出， 甚至需要人為剝離胎盤， 在人為剝離過程中很容易對子宮肌層造成損傷， 引起產(chǎn)后大出血； 且胎盤植入還會引起子宮穿孔， 增加大出血的控制難度， 增加子宮切除率及產(chǎn)婦病死率［5］。 因此，針對以上情況， 在產(chǎn)婦分娩后需安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)師幫助剝離胎盤， 減輕子宮肌層損傷程度， 以減少產(chǎn)后大出血情況的發(fā)生。 ③產(chǎn)婦高齡是導致前置胎盤剖宮產(chǎn)術后出血的高危因素之一， 隨著產(chǎn)婦年齡的增長， 其子宮動脈壁的平滑肌成分不斷被膠原蛋白所取代， 引起血管內(nèi)皮損傷及子宮動脈硬化， 會在一定程度上增加產(chǎn)后大出血風險［6］。 因此， 需要高度關注高齡產(chǎn)婦， 給予針對性孕期指導， 將產(chǎn)婦機體調(diào)整至最好的分娩狀態(tài)， 并制定針對性的分娩及搶救方案， 降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率。 ④完全性前置胎盤產(chǎn)婦的胎盤組織將宮頸內(nèi)口完全覆蓋，胎盤很容易附著在瘢痕部位， 此處血運豐富且收縮力差， 容易引發(fā)大出血［7］。 因此， 臨床需明確前置胎盤是否為完全性， 制定針對性的手術方案， 且分娩過程中醫(yī)護應高度配合， 減少對胎盤附著部位的損傷。

綜上所述， 胎盤粘連、 合并胎盤植入、 產(chǎn)婦高齡、 完全性前置胎盤可增加前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大出血的發(fā)生風險，臨床需密切關注上述高危因素， 實施科學合理的干預措施。