徐 芳，趙 夢(mèng)，高林林

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 101101）

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)65歲以上老年人口占總?cè)丝跀?shù)12.6%，約140 005萬(wàn)人。在我國(guó)龐大的老年人群中有近1.5億為慢性病患者，失能半失能老人達(dá)3 750萬(wàn)。為應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被作為重要內(nèi)容納入《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》。護(hù)士是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實(shí)施者，如何在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出大批高質(zhì)量的老年護(hù)理人才是養(yǎng)老制度改革首先要解決的問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育者都在嘗試?yán)夏曜o(hù)理教學(xué)改革創(chuàng)新。本文從老年護(hù)理教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定展開(kāi)，分析目前課程內(nèi)容和教學(xué)組織形式改革效果，介紹現(xiàn)階段教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系建設(shè)情況，較為全面地分析國(guó)內(nèi)外老年護(hù)理改革現(xiàn)狀，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 老年護(hù)理教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定

1.1 美國(guó)老年護(hù)理核心能力研究

教學(xué)改革的前提是設(shè)定清晰明確的人才培養(yǎng)目標(biāo)。美國(guó)約翰哈特福德老年病研究中心在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，形成“注冊(cè)護(hù)士老年護(hù)理能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，并經(jīng)過(guò)幾輪臨床推廣與修改完善，最終與美國(guó)高等護(hù)理教育協(xié)會(huì)（AACN）合作，先后公布了《本科生老年護(hù)理勝任力標(biāo)準(zhǔn)及課程指南》《執(zhí)業(yè)護(hù)士老年專(zhuān)科護(hù)理勝任力標(biāo)準(zhǔn)》《成人——初級(jí)保健方向執(zhí)業(yè)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)》和《成人——老年方向臨床護(hù)理專(zhuān)家勝任力標(biāo)準(zhǔn)》[1]。這一系列標(biāo)準(zhǔn)的制定為各級(jí)各類(lèi)護(hù)理教學(xué)中老年護(hù)理教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定提供了依據(jù)，例如所有本科護(hù)生都應(yīng)具備基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理實(shí)踐、組織領(lǐng)導(dǎo)、循證護(hù)理、信息素養(yǎng)、溝通交流、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)等老年護(hù)理能力，以應(yīng)對(duì)日益增多的老年患者[2]。在該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用過(guò)程中，美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)（NGNA）強(qiáng)調(diào)課程內(nèi)容應(yīng)滲透循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，老年護(hù)理課程應(yīng)該增加跨專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)該作為必修課程納入護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目中[3]。

1.2 基于我國(guó)國(guó)情的老年護(hù)理核心能力研究

國(guó)內(nèi)護(hù)理教育者借鑒了美國(guó)老年護(hù)理教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)征集老年護(hù)理管理者及教育者的建議，制定符合我國(guó)現(xiàn)狀的老年護(hù)理核心能力測(cè)評(píng)指標(biāo)。王章安[4]通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家問(wèn)詢(xún)和實(shí)地訪談的方法，形成以評(píng)判性思維和科研能力、臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)組成的老年護(hù)理核心能力評(píng)測(cè)量表。近期，有學(xué)者對(duì)該量表進(jìn)行了修訂，并通過(guò)跨地域、大樣本資料收集方式，對(duì)新量表的信效度進(jìn)行了測(cè)算，增強(qiáng)了量表的適用性[5]。后期很多針對(duì)老年護(hù)理人員能力水平的測(cè)定都以該量表為測(cè)量工具。劉月等[6]以教學(xué)目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，運(yùn)用專(zhuān)家咨詢(xún)法，以老年護(hù)理本科人才為對(duì)象，構(gòu)建了包含8個(gè)一級(jí)指標(biāo)76個(gè)條目的本科老年護(hù)理人才核心能力評(píng)測(cè)量表。與國(guó)外類(lèi)似能力研究相比，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家普遍認(rèn)為本科老年護(hù)理的工作任務(wù)主要還是為老年患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，因此在臨床護(hù)理能力方面的權(quán)重最高[7]。現(xiàn)階段，我國(guó)針對(duì)老年護(hù)理核心能力的研究尚處于發(fā)展階段，缺乏全國(guó)統(tǒng)一的老年護(hù)理核心能力標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)老年護(hù)理能力的測(cè)評(píng)多面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)者。后續(xù)研究應(yīng)覆蓋醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同服務(wù)場(chǎng)景下的老年護(hù)理核心能力研究。在人才培養(yǎng)方面，我國(guó)老年護(hù)理核心能力研究主要面向老年專(zhuān)科護(hù)士，缺乏關(guān)于本專(zhuān)科護(hù)士老年護(hù)理能力教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制訂的探討。老年專(zhuān)科護(hù)士對(duì)于充實(shí)老年護(hù)理師資隊(duì)伍，確保老年循證護(hù)理實(shí)踐、老年護(hù)理研究的發(fā)展具有重要意義，但只有全面提升通科護(hù)理人員的老年護(hù)理能力，才能應(yīng)對(duì)我國(guó)日益增長(zhǎng)的老年患病人群的需求。

2 老年護(hù)理課程教學(xué)改革方向

2.1 以崗位勝任力為基礎(chǔ)的老年護(hù)理課程改革

能力本位的課程標(biāo)準(zhǔn)制訂是老年護(hù)理教學(xué)改革的重點(diǎn)。在AACN起草構(gòu)建《護(hù)理本科教育老年護(hù)理能力指南》的同時(shí)，老年護(hù)理教育聯(lián)盟（GNEC）也開(kāi)始了一項(xiàng)為期3年的老年護(hù)理教學(xué)內(nèi)容構(gòu)建計(jì)劃[8]。其核心是重新梳理現(xiàn)有護(hù)理課程，將老年護(hù)理內(nèi)容重組到本科護(hù)理課程體系中。首先，確定老年護(hù)理核心為，為患者提供全面、系統(tǒng)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，以最大限度滿足患者需求。其次，按照選擇美國(guó)發(fā)病率較高的老年期慢性病兼顧培養(yǎng)目標(biāo)，組成以下教學(xué)模塊：慢病評(píng)估與管理、評(píng)判性思維養(yǎng)成、根據(jù)老年特點(diǎn)調(diào)整護(hù)理評(píng)估方案、老年急癥的評(píng)估管理、老年精神心理疾病管理及多學(xué)科協(xié)作。再次，在每個(gè)模塊中設(shè)定能力目標(biāo)，制訂課程大綱，進(jìn)行課程內(nèi)容整合，聘請(qǐng)權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)模塊中所涉及的教學(xué)內(nèi)容經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，形成既包含授課大綱，也有具體授課內(nèi)容和形式的課程標(biāo)準(zhǔn)性文件，并將其在官方網(wǎng)站上公布，供學(xué)校及個(gè)人學(xué)習(xí)者使用。整個(gè)課程構(gòu)建過(guò)程環(huán)環(huán)相扣，以核心能力為指導(dǎo)，基于對(duì)現(xiàn)有本科課程的深入分析，加入循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，課程開(kāi)發(fā)過(guò)程很值得借鑒。

類(lèi)似的融合課程改革在我國(guó)也有開(kāi)展。周萍等[9]通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)形式，以護(hù)生應(yīng)具備的老年護(hù)理核心能力為導(dǎo)向，重組與老年護(hù)理內(nèi)容相關(guān)的課程體系，如在基礎(chǔ)護(hù)理中，強(qiáng)調(diào)評(píng)判性思維能力、與老人的溝通技巧，在內(nèi)科護(hù)理中強(qiáng)化老年人常見(jiàn)慢性疾病的護(hù)理及健康教育，以提高護(hù)生的老年護(hù)理核心能力。還有學(xué)者結(jié)合老年護(hù)理實(shí)際崗位能力需求，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)方式，在現(xiàn)有課程中選擇對(duì)于老年護(hù)理能力提升有重要作用的15門(mén)課程組成老年護(hù)理核心課程[10]。這些融合課程的形式得到很多護(hù)理教學(xué)專(zhuān)家的肯定。雖然這些研究規(guī)模較小，且在教學(xué)能力培養(yǎng)、教學(xué)目標(biāo)設(shè)定及教學(xué)資源建設(shè)方面還需完善，但都不失為對(duì)提升通科護(hù)士老年護(hù)理能力教學(xué)改革的有益嘗試。

2.2 以政策為導(dǎo)向的老年護(hù)理課程改革

我國(guó)在“十三五”規(guī)劃中，明確提出實(shí)施“健康中國(guó)”，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[11]，在“十四五”規(guī)劃中，又再次強(qiáng)調(diào)繼續(xù)推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意味著醫(yī)療與養(yǎng)老高度融合，傳統(tǒng)以疾病康復(fù)為目的的老年護(hù)理服務(wù)將面臨巨大變革。政策出臺(tái)后，不少院校在原有護(hù)理專(zhuān)業(yè)下建立老年服務(wù)與管理二級(jí)學(xué)院，依托原有課程平臺(tái)，以新模式下老年護(hù)理崗位需求為導(dǎo)向，對(duì)接職業(yè)資格設(shè)定人才培養(yǎng)目標(biāo)，其課程體系一般包含普通護(hù)理專(zhuān)業(yè)和老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)兩大模塊。前期學(xué)習(xí)公共課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程，后期則專(zhuān)門(mén)學(xué)習(xí)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程，形成“寬口徑、細(xì)方向”的教學(xué)模式[12-13]。另一種教改方案是進(jìn)行專(zhuān)業(yè)重組，建立老年護(hù)理課程群，并增設(shè)老年康復(fù)治療、老年心理慰藉等專(zhuān)業(yè)必修課程，培養(yǎng)老年護(hù)理服務(wù)人才[14]。相比較第一類(lèi)，后者在人文素養(yǎng)建設(shè)方面更具優(yōu)勢(shì)。

建立老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)對(duì)于解決老年護(hù)理人才不足問(wèn)題有重要作用。但是現(xiàn)階段老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)數(shù)量相對(duì)較少，以增設(shè)專(zhuān)業(yè)的方式應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的老年患者需求顯得杯水車(chē)薪。另外，在人才培養(yǎng)方面，老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)、老年服務(wù)與管理專(zhuān)業(yè)分屬于不同的專(zhuān)業(yè)門(mén)類(lèi)，課程體系與培養(yǎng)目標(biāo)差異很大，老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)就業(yè)方向?yàn)槔夏赆t(yī)院或綜合醫(yī)院的老年病房，而老年服務(wù)與管理專(zhuān)業(yè)主要面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。專(zhuān)業(yè)定位不明在一定程度上造成目前老年服務(wù)與管理專(zhuān)業(yè)招生困難，而盲目擴(kuò)大招生規(guī)模無(wú)益于問(wèn)題的解決。因此，筆者認(rèn)為老年護(hù)理教學(xué)改革應(yīng)從兩方面入手，以融合課程全面提升現(xiàn)有護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的老年護(hù)理能力，同時(shí)，通過(guò)供給側(cè)分析，明確老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)的建設(shè)方向，以期為老年護(hù)理教學(xué)及研究性人才的培養(yǎng)提供支持。

2.3 產(chǎn)教研協(xié)同助力老年護(hù)理課程改革

產(chǎn)學(xué)研協(xié)同是將產(chǎn)業(yè)、學(xué)校及研究機(jī)構(gòu)的功能與資源整合并發(fā)揮綜合優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生能快速將課堂所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐工作相結(jié)合，對(duì)于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其創(chuàng)新能力有很好的效果，將院校與企業(yè)相連，也使科研成果轉(zhuǎn)化率有所提升。這種育人模式被廣泛應(yīng)用到老年護(hù)理課程改革中，其培養(yǎng)目標(biāo)多以老年護(hù)理崗位特殊要求為指導(dǎo)，按照從護(hù)理員到臨床護(hù)士到老年專(zhuān)科護(hù)士的模式構(gòu)建課程體系，既包含臨床護(hù)理課程，也包括專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐課程，通過(guò)與企業(yè)緊密合作，這類(lèi)教學(xué)在實(shí)踐教學(xué)安排方面相對(duì)靈活，除全脫產(chǎn)的頂崗實(shí)習(xí)外，還通過(guò)第二課堂、志愿者服務(wù)等形式增加課中見(jiàn)習(xí)機(jī)會(huì)，甚至還可將老年人直接請(qǐng)進(jìn)課堂。因此，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的溝通交流能力、老年專(zhuān)業(yè)技能起到很好的促進(jìn)作用[15]。校企合作也帶來(lái)課程內(nèi)容的整合與創(chuàng)新，依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的臨床優(yōu)勢(shì)，能突破傳統(tǒng)老年護(hù)理課程大綱，遴選具有老年護(hù)理特色的內(nèi)容建立老年綜合護(hù)理課程，并通過(guò)增設(shè)拓展課程的形式豐富學(xué)生的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)[16]。

3 老年護(hù)理教學(xué)組織形式與質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)

3.1 多樣的老年護(hù)理教學(xué)組織形式

除課程內(nèi)容之外，教學(xué)形式對(duì)于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)交流溝通等老年護(hù)理能力的養(yǎng)成也具有重要作用。為生動(dòng)展示老化對(duì)于人體的影響，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式很早就被引入老年護(hù)理課堂。通過(guò)與聽(tīng)力、視覺(jué)障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的“老年患者”互動(dòng)，學(xué)生除了在知識(shí)、技能方面有所提升，對(duì)待老年患者的態(tài)度也有了顯著改變[17]。此外，敘事醫(yī)學(xué)被認(rèn)為能幫助學(xué)生轉(zhuǎn)換角度思考問(wèn)題，積極參與教學(xué)，并能更深刻地理解護(hù)士角色的含義[18]。近年來(lái)，不斷有學(xué)者將敘事醫(yī)學(xué)引入老年護(hù)理教學(xué)，對(duì)提高護(hù)生的參與度及職業(yè)價(jià)值觀的培養(yǎng)具有積極影響[19]。國(guó)內(nèi)在教學(xué)形式方面的研究主要集中在實(shí)踐教學(xué)，如在理論課教學(xué)中引入相關(guān)實(shí)踐內(nèi)容，起到做中學(xué)、學(xué)中做的目的[20]；以構(gòu)建“雙師型”師資隊(duì)伍為契機(jī)，由校本教師和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的兼職教師組成“雙師型”團(tuán)隊(duì)，通過(guò)校企雙方集體備課，開(kāi)展臨床帶教研討，形成臨床與課堂聯(lián)動(dòng)育人的老年護(hù)理教學(xué)創(chuàng)新機(jī)制[21]。

3.2 持續(xù)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

構(gòu)建可靠而持續(xù)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系為老年護(hù)理教學(xué)與研究的可持續(xù)發(fā)展提供保障。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)課程改革文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在教學(xué)效果評(píng)價(jià)方面主要包括以下內(nèi)容：學(xué)生的課程滿意度、對(duì)老年人的態(tài)度、對(duì)老化知識(shí)的掌握情況以及畢業(yè)生的老年護(hù)理就業(yè)選擇[13-14]。AACN在回顧近20年老年護(hù)理改革成果時(shí)，總結(jié)該項(xiàng)目的最大意義在于為各個(gè)層次老年護(hù)理教學(xué)設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了老年護(hù)理從業(yè)人員的職業(yè)發(fā)展；為老年護(hù)理積累了豐富的循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，全面提升了老年護(hù)理在護(hù)理教學(xué)中的地位[7]。老年護(hù)理需要靈活運(yùn)用理論知識(shí)解決復(fù)雜的實(shí)際問(wèn)題，既包含循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容也包括人文方面的內(nèi)容。因此，對(duì)于教學(xué)效果應(yīng)引入多元評(píng)價(jià)機(jī)制，在關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)情況、激發(fā)興趣的同時(shí)，注意提高學(xué)生臨床護(hù)理能力。此外，完善的教學(xué)設(shè)計(jì)在培養(yǎng)學(xué)生的同時(shí)，也可以成為老年護(hù)理科研與教學(xué)的催化劑，對(duì)于老年護(hù)理人才培養(yǎng)具有重要意義。