腰椎椎間孔外椎體間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療退變性腰椎滑脫

唐少龍,黃慶華,吳羅根,劉 超,李 豐,歐陽驍杰

2015年1月～2018年2月，我科采用腰椎椎間孔外椎體間融合(ELIF)結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療22例退變性腰椎滑脫患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男9例，女13例，年齡46～70歲。 病程 6～36個(gè)月?；颊呔忻黠@的反復(fù)腰痛、不同程度的根性癥狀或伴間歇性跛行。滑脫節(jié)段：L3～44例，L4～518 例。術(shù)前腰痛VAS 評(píng)分為5～9(6.3±2.7)分。 患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，證實(shí)為退變性腰椎滑脫，Ⅰ度滑脫19 例，Ⅱ度滑脫 3 例，均經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月以上無效。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。 患者俯臥位，胸腹部墊軟枕，懸空腹部。C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段，做Wiltse切口位于后正中線兩側(cè)約2.0 cm處，均長(zhǎng)2.5～3.0 cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，用手指沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露橫突與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交界處，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。分別于目的椎間隙上下椎弓根置入2枚螺釘，術(shù)中C臂機(jī)透視確定螺釘位置滿意。采用自制椎板拉鉤(見圖1)向內(nèi)側(cè)牽拉多裂肌、向外側(cè)牽拉最長(zhǎng)肌，咬除滑脫椎上關(guān)節(jié)突及部分黃韌帶，保留下關(guān)節(jié)突，注意辨認(rèn)并保護(hù)出行神經(jīng)根，行椎管減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管。經(jīng)椎間孔外顯露椎間盤，切除椎間盤及終板軟骨，撐開椎間隙，將減壓咬除的骨粒及部分備用松質(zhì)骨經(jīng)植骨漏斗植入椎間隙前部并壓實(shí)，選擇合適的椎間融合器裝好備用松質(zhì)骨并植入椎間隙。對(duì)側(cè)同法置入椎弓根螺釘。 若患者為雙側(cè)癥狀或Ⅱ度滑脫，則同法對(duì)側(cè)神經(jīng)根管減壓后，再處理椎間隙，試模時(shí)型號(hào)由小到大逐級(jí)撐開，避免終板骨折。盡量選擇與椎體終板接觸面積大的椎間融合器，采用椎弓根釘撐開器適度撐開椎間隙并通過椎弓根釘提拉復(fù)位。減壓側(cè)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

圖1 自制椎板拉鉤

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者行雙側(cè)直腿抬高功能鍛煉，指導(dǎo)患者行下肢功能鍛煉(防止深靜脈血栓形成)及腰背肌鍛煉。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。拔除引流管后攝X線片復(fù)查，明確內(nèi)固定物位置滿意后佩帶腰圍下地鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部過屈、過伸運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)避免腰部體力勞動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口愈合情況及椎體復(fù)位情況。② 術(shù)后使用Coe et al[1]的骨性融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定椎間融合情況。③ 術(shù)前與末次隨訪時(shí)記錄腰痛VAS評(píng)分。④ 末次隨訪時(shí)按 Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～150 min，術(shù)中出血量40～280 ml，住院時(shí)間8～16 d，患者均未輸血。21例切口甲級(jí)愈合，1例糖尿病患者出現(xiàn)切口延遲愈合。均無神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示滑脫均復(fù)位。患者均獲得隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月。 術(shù)后8～12個(gè)月椎間均骨性融合，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；1例術(shù)后2個(gè)月因外傷致L4下終板骨折，予非手術(shù)治療后骨折愈合。末次隨訪時(shí)，腰痛VAS評(píng)分為1～4(2.5±1.1)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu)18例，良3例，可1例，優(yōu)良率為21/22。

典型病例見圖2～4。

圖2 患者，男，64歲，L4退變性椎體Ⅰ度滑脫，行后路ELIF結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前腰椎側(cè)位X線片及MRI，顯示L4椎體Ⅰ度滑脫；C.術(shù)中拉鉤暴露下行椎管減壓；D.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫復(fù)位良好，椎間融合器位置佳；E.術(shù)后3 d CT橫斷面，顯示減壓側(cè)上關(guān)節(jié)突切除，下關(guān)節(jié)突保留

圖3 患者，女，59歲，L4退變性椎體Ⅰ度滑脫，行后路ELIF結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前腰椎側(cè)位X線片及MRI,顯示L4椎體Ⅰ度滑脫；C.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫復(fù)位良好，椎間融合器位置佳；D.術(shù)后半年腰椎X線片,顯示腰椎內(nèi)固定位置良好 圖4 患者，男，66歲，L4退變性椎體Ⅰ度滑脫，行后路ELIF結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前腰椎側(cè)位X線片及MRI,顯示L4椎體Ⅰ度滑脫，L3～4椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄；C.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫復(fù)位良好，椎間融合器位置佳；D.術(shù)后半年腰椎X線片，顯示腰椎內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 ELIF結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)① ELIF采用Wiltse入路，完全自然間隙進(jìn)入，術(shù)中出血少，肌肉排列順序沒有改變，肌肉損傷程度輕，術(shù)后肌纖維間基本不形成瘢痕組織，可減少殘留腰背痛的發(fā)生[2-5]。學(xué)者們對(duì)采用Wiltse入路行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)至少3年以上的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)不論是在VAS評(píng)分、ODI，還是在影像學(xué)指標(biāo)如融合率、融合節(jié)段前凸角、腰椎前凸角以及骶骨傾斜角方面，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-8]。② 椎間孔是由上下相鄰椎體兩椎弓根各自半圓切跡相合而成的一圓形區(qū)域，其前壁為椎間盤，上壁和下壁分別為上、下椎弓根切跡，后壁為相鄰椎體上、下關(guān)節(jié)突聯(lián)合形成的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，其中上關(guān)節(jié)突的上緣及腹側(cè)緊貼穿行椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根是構(gòu)成壓迫的重要因素，同時(shí)其還參與了側(cè)方椎管的構(gòu)成，也是側(cè)方椎管狹窄的主要原因[9]。ELIF術(shù)中僅切除部分上關(guān)節(jié)突，即切除了神經(jīng)根的主要致壓物，且最大程度保持了后方結(jié)構(gòu)的完整性，可明顯減少對(duì)鄰近節(jié)段的影響，增加術(shù)后腰椎的即刻穩(wěn)定性與提高手術(shù)節(jié)段最終融合率。③ 因椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)偏外，椎弓根螺釘?shù)耐鈨A角可達(dá)到45°，可以置入更長(zhǎng)的椎弓根螺釘來增加椎弓根釘?shù)陌殉至10]。④ 在椎體最大直徑處置入更長(zhǎng)的椎間融合器，增加植骨床面積，提高椎體間融合率[10]。⑤ 從椎間孔外側(cè)進(jìn)入，可減少神經(jīng)根及硬膜囊的干擾，從而降低了后路腰椎體間融合手術(shù)損傷硬膜囊、神經(jīng)根的概率。⑥ 不需要特殊設(shè)備，與內(nèi)窺鏡相比，可在直視下操作，不需要手眼分離，有傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者也易于掌握，縮短了學(xué)習(xí)曲線。

3.2 ELIF的不足① 此術(shù)式的手術(shù)入路由于咬除的骨性結(jié)構(gòu)少、牽開角度較小導(dǎo)致手術(shù)視野遮擋，增加手術(shù)配合難度，術(shù)中可能因減壓不充分而導(dǎo)致術(shù)前癥狀殘存或復(fù)發(fā)。② 此術(shù)式為椎間孔外減壓，減壓范圍有限，對(duì)于嚴(yán)重的中央管狹窄，特別是大的鈣化或骨化塊很難完全暴露、完整切除。③ 出于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的習(xí)慣，此技術(shù)仍存在一定的學(xué)習(xí)曲線，初始階段有醫(yī)源性神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。④ 雖然短期療效滿意，但仍需長(zhǎng)期觀察隨訪。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)ELIF結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療退變性腰椎滑脫術(shù)中需要注意如下幾點(diǎn)：① 術(shù)中對(duì)骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用自制椎板拉鉤時(shí)，應(yīng)避免將拉鉤遠(yuǎn)端齒置于橫突外緣而造成橫突骨折。② 有目的的減壓?；颊甙Y狀若以神經(jīng)根管狹窄為主，則行根管擴(kuò)大減壓，由外向內(nèi)游離神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、輕柔操作，防止醫(yī)源性腦脊液漏和神經(jīng)損傷。③ 雙側(cè)癥狀或Ⅱ度滑脫的患者，可先行雙側(cè)神經(jīng)根管減壓后再處理椎間隙，試模時(shí)型號(hào)由小到大逐級(jí)撐開，避免終板骨折，盡量選擇與椎體終板接觸面積大的椎間融合器。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，ELIF結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療退變性腰椎滑脫，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效滿意。