一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)誤治后的脊柱結(jié)核

胡金平，費(fèi) 駿，韓貴和，胡德新，胡勝平

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、多發(fā)性骨髓瘤以及椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病中具有優(yōu)勢，而脊柱結(jié)核則是PKP的禁忌證。脊柱結(jié)核易被誤診為脊柱壓縮性骨折或脊柱腫瘤而行PKP治療，術(shù)后患者疼痛難以緩解或暫時(shí)緩解后又明顯加重，由于缺少有效抗結(jié)核治療造成患者結(jié)核感染加重，甚至死亡。對于誤行PKP治療的脊柱結(jié)核患者，單純使用抗結(jié)核藥物治療效果較差，需聯(lián)合手術(shù)治療才能有效控制疾病。2014年10月～2017 年12月,我科采用一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療11例行PKP誤治后的脊柱結(jié)核患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組11例，男4例，女7例，年齡46～82(67.27±10.27)歲。PKP術(shù)前資料：① 合并疾?。悍谓Y(jié)核7例，2型糖尿病3例，高血壓病3例，白細(xì)胞減少癥1例；② 病程：10 d～6個(gè)月；③ 誤診情況：9例被誤診為脊柱壓縮骨折，2例被誤診為脊柱腫瘤；④ 病椎：胸椎8例，腰椎3例。8例PKP術(shù)后疼痛癥狀較術(shù)前改善明顯，但術(shù)后2～4個(gè)月疼痛癥狀再次出現(xiàn)，且進(jìn)行性加重；3例PKP術(shù)后疼痛癥狀較術(shù)前無緩解。入院后3例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。紅細(xì)胞沉降率(ESR)32～94(62.81±21.29)mm/1 h，C-反應(yīng)蛋白(CRP)7.29～49.61(25.57±11.74)mg/L。本次術(shù)前ASIA分級：B級1例，D級2例，E級8例。MRI T2抑脂像上均為高信號，病椎椎間盤破壞，其中7例可見椎旁及腰大肌膿腫，膿腫壓迫硬脊膜。CT均顯示椎體骨質(zhì)破壞、椎體壓縮改變。

圖1 患者，女，81歲，腰椎PKP術(shù)后疼痛，采用一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示胸椎破壞伴膿腫形成，壓迫硬脊膜；C、D.術(shù)后6個(gè)月胸椎X線片、CT，顯示內(nèi)固定在位，植骨融合

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備行三大常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能電解質(zhì)、T-SPOT檢測等檢查，完善胸、腹主動(dòng)脈CTA，觀察膿腫、骨水泥與血管毗鄰關(guān)系。行病椎穿刺活檢術(shù)、病理學(xué)檢查及Xpert MTB/RIF檢測，及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)予抗結(jié)核治療，一般采用HREZ(H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)四聯(lián)方案治療2～3周。待ESR<40 mm/1 h或進(jìn)行性下降、CRP呈下降趨勢、體溫維持在38 ℃內(nèi)、營養(yǎng)狀態(tài)良好(糾正貧血、低蛋白血癥)、血糖正常且維持平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。如合并腰大肌膿腫，術(shù)前可在CT或B超引導(dǎo)下行膿液穿刺置管引流。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。胸椎結(jié)核患者行后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合一期肋橫突入路病灶清除植骨融合術(shù)，腰椎結(jié)核患者行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合一期前路病灶清除植骨融合術(shù)。術(shù)中徹底清理椎旁及椎體的膿液、肉芽組織、破壞的骨質(zhì)和死骨、壞死的椎間盤組織，逐塊取出骨水泥。病灶及骨水泥清除完畢后修整植骨床，隨后進(jìn)行植骨。植骨材料包括髂骨、肋骨、鈦網(wǎng)或納米羥基磷灰石人工椎體。

1.4 術(shù)后處理行病理及細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)行HREZ抗結(jié)核治療，全療程18個(gè)月。術(shù)后2周患者在支具保護(hù)下離床活動(dòng)，術(shù)后定期行X線、CT、MRI等檢查。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間18～36個(gè)月。疼痛VAS評分由術(shù)前6～8(7.09±0.83)分降至術(shù)后1個(gè)月2～5 (3.45±1.21)分、末次隨訪1～3(1.82±0.75)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月ESR及CRP恢復(fù)正常，ESR 5～15(7.29±4.38)mm/1 h，CRP 0.5～3.3(1.84±0.93)mg/L，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI見椎旁及腰大肌膿腫均消失。ASIA分級：1例術(shù)前B級恢復(fù)至術(shù)后D級，2例術(shù)前D級恢復(fù)至術(shù)后E級。ODI術(shù)前為19%～39%(32.85%±6.55%)，術(shù)后6個(gè)月為3%～10%(6.36%±2.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月采用ECK融合分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)植骨融合情況[1]，均達(dá)到Ⅰ級融合。末次隨訪時(shí)，內(nèi)固定穩(wěn)定，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及植骨塊移位情況。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核誤診的原因① 醫(yī)師對脊柱結(jié)核的認(rèn)識不足。由于脊柱結(jié)核相對少見，臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識和關(guān)注度較低,對患者病史詢問不夠詳細(xì)，忽視對脊柱結(jié)核的診治。② 脊柱結(jié)核的早期癥狀不典型。脊柱結(jié)核早期癥狀主要為胸背部疼痛，與腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥、肋間神經(jīng)痛以及冠心病等疾病早期癥狀相似。③ 脊柱結(jié)核早期影像學(xué)表現(xiàn)不典型。脊柱結(jié)核早期X線片并無異常改變，CT掃描可發(fā)現(xiàn)骨骼的細(xì)微改變，如椎體內(nèi)細(xì)小的死骨、空洞病灶或膿腫的形成，MRI表現(xiàn)為T1WI呈混雜低信號或均勻信號，T2WI呈混雜高信號或部分呈均勻高信號。但是脊柱骨折的MRI也可出現(xiàn)類似的影像學(xué)表現(xiàn)，很難鑒別是結(jié)核膿腫還是創(chuàng)傷后骨髓水腫，特別是當(dāng)結(jié)核病灶早期伴有壓縮骨折時(shí)更增加了診斷難度。

3.2 脊柱結(jié)核誤診、誤治的預(yù)防① 對于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者在PKP術(shù)中骨水泥注入前可取少量椎體行病理檢查，術(shù)后常規(guī)行病理檢查、細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)[2]。② PKP術(shù)后常規(guī)行Xpert MTB/RIF檢測，若懷疑脊柱結(jié)核應(yīng)行病椎穿刺術(shù)，確診為脊柱結(jié)核時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行抗結(jié)核治療，避免延誤治療。另外，進(jìn)一步挖掘宏基因組二代測序技術(shù)明確病原學(xué)診斷的價(jià)值，對化膿性脊柱炎和脊柱結(jié)核的鑒別有重要意義[3]。③ 對疑似結(jié)核的椎體病變，PKP術(shù)前應(yīng)行危險(xiǎn)因素分析，評估患者是否有脊柱結(jié)核的易感因素，如高齡、肺結(jié)核、糖尿病、白細(xì)胞減少癥、骨質(zhì)疏松癥等。本研究中7例有肺結(jié)核病史，肺部CT提示結(jié)核性空洞，痰培養(yǎng)均陰性。結(jié)核桿菌從肺部原發(fā)病灶經(jīng)血液循環(huán)播散而來，是脊柱結(jié)核感染的主要方式[4]。本研究中3例2型糖尿病患者長期血糖水平控制差，免疫力及抗感染能力降低，易感染脊柱結(jié)核。④ 重視ESR和CRP在脊柱結(jié)核中的診斷價(jià)值。多數(shù)處于活動(dòng)期的脊柱結(jié)核患者體內(nèi)免疫反應(yīng)較高，會(huì)出現(xiàn)CRP、ESR升高的表現(xiàn)。當(dāng)患者因輕微或無明顯暴力導(dǎo)致的腰背痛而診斷為脊柱壓縮骨折時(shí)，應(yīng)綜合評估ESR和CRP情況，降低脊柱結(jié)核誤診率。

3.3 脊柱結(jié)核誤行PKP后的手術(shù)方法PKP術(shù)后病椎確診為脊柱結(jié)核時(shí)，單純抗結(jié)核藥物無法明顯緩解疼痛，影響脊柱穩(wěn)定性，因膿腫或死骨壓迫致脊髓神經(jīng)功能損害時(shí)，手術(shù)治療起著重要作用[5-6]。手術(shù)治療主要方式：① 病灶清除，減少細(xì)菌負(fù)荷，取出骨水泥利于控制結(jié)核；② 通過內(nèi)固定及植骨重建脊柱穩(wěn)定性，改善疼痛癥狀及提高生活質(zhì)量；③ 神經(jīng)減壓，恢復(fù)神經(jīng)功能。術(shù)中在取出骨水泥時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免對周圍組織的損傷。術(shù)后根據(jù)Xpert MTB/RIF 檢測及結(jié)核菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果決定抗結(jié)核方案。不耐藥的脊柱結(jié)核患者，通常采取HREZ四聯(lián)抗結(jié)核治療方案，療程18個(gè)月；耐藥的脊柱結(jié)核患者，則根據(jù)具體耐藥情況采取相應(yīng)的抗結(jié)核方案治療，療程不少于24個(gè)月。本研究中患者均不耐藥，采用標(biāo)準(zhǔn)HRZE一線抗結(jié)核方案治療，術(shù)后均療效滿意，VAS評分、ESR、CRP、ODI及神經(jīng)功能較術(shù)前均有明顯改善，末次隨訪內(nèi)固定穩(wěn)定，植骨均達(dá)到Ⅰ級融合。

綜上所述，脊柱結(jié)核早期診斷困難，臨床醫(yī)師需充分評估危險(xiǎn)因素，合理參考影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，減少誤診誤治。采用一期脊柱內(nèi)固定并病灶清除植骨融合術(shù)治療誤行PKP的椎體結(jié)核，可有效控制結(jié)核病情，改善疼痛癥狀，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生活質(zhì)量，臨床療效滿意。但本研究為回顧性分析，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，缺少多中心的研究，結(jié)果尚需進(jìn)一步論證。