股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張 立，陶 鑄，方 達(dá)，陳 明

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性，可導(dǎo)致轉(zhuǎn)子部腫脹、壓痛或伴有內(nèi)收畸形等癥狀[1-2]，臨床治療主要以外科手術(shù)為主，其中采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定最為常見，但該術(shù)式對患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生的影響尚存爭議[3-5]。2014年1月～2017年1月，我科采用PFNA治療100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組100例，男57例，女43例，年齡60～79(68.52±6.88)歲;左側(cè)41例，右側(cè)59例；致傷原因：交通事故傷27例，高處墜落傷35例，摔傷38例；骨折AO分型：A1型58例，A2型42例；傷后至手術(shù)時間1～9(4.58±2.83)d。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。本研究使用的PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)由Synthes公司生產(chǎn)，包含Ti-6Al-7V合金的髓內(nèi)釘、尾帽、鎖定螺栓、螺旋刀片等部件。

1.2 手術(shù)方法腰麻?；颊哐雠P位，C臂機(jī)透視下行患側(cè)牽引復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂端外側(cè)約7 cm處做長約4 cm的縱行切口，以大轉(zhuǎn)子頂點為進(jìn)針點向骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，沖洗髓腔。選擇合適的PFNA旋入股骨近端，調(diào)整主釘插入深度和位置，使其尖端位于股骨頭軟骨下約6 mm、尖頂距<25 mm處，遠(yuǎn)端擰緊鎖定螺釘并旋入主釘尾帽，止血并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)生命體征監(jiān)測，預(yù)防性應(yīng)用抗感染、抗凝藥物，指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后2周患者行不負(fù)重站立練習(xí)，6周后扶雙拐下地活動，定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo)① 切口長度，術(shù)中出血量，手術(shù)時間。② 劇痛(使用鎮(zhèn)痛藥>2 d)、切口感染、患肢腫脹、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 骨痂形成時間，骨折愈合時間。

2 結(jié)果

患者均獲得6個月隨訪。切口長度3.0～4.0 (3.45±0.40) cm,術(shù)中出血量80～120(90.50±15.60)ml,手術(shù)時間40～50(40.50±4.50) min。97例成功完成手術(shù)，3例因手術(shù)操作不當(dāng)術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡。術(shù)后并發(fā)癥：劇痛、切口感染、患肢腫脹、下肢深靜脈血栓各1例，并發(fā)癥發(fā)生率4/97(4.12%)。97例患者骨痂形成時間1.5～4.0(2.89±0.57)個月，骨折愈合時間3.5～9.5(4.87±1.95)個月。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，65歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意 圖2 患者，女，61歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意 圖3 患者，男，70歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意

3 討論

3.1 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)情況分析PFNA是一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，可有效促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，廣泛用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6-7]。本研究中，切口長度3.0～4.0(3.45±0.40) cm，術(shù)中出血量80～120(90.50±15.60) ml，手術(shù)時間40～50(40.50±4.50) min，與文獻(xiàn)的研究結(jié)果[8]基本一致?？紤]其原因是PFNA的切口較小(約4 cm)，可降低對軟組織損傷，避免牽扯到重要的血管神經(jīng)，利于保護(hù)骨折周圍的骨膜、血運，從而縮小創(chuàng)傷面積，降低術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時間。

圖4 患者，女，69歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意

3.2 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的安全性分析采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的另一特點是并發(fā)癥較少，治療安全性較高[9-11]。本研究中97例成功完成手術(shù)，術(shù)后3例因肺栓塞死亡，考慮原因是手術(shù)操作不當(dāng)。因此，需加強(qiáng)術(shù)前評估和改進(jìn)術(shù)中操作，并加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)，減少肺栓塞及其引發(fā)的死亡等不良預(yù)后狀況的發(fā)生。本研究術(shù)后劇痛、切口感染、患肢腫脹、下肢深靜脈血栓各發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于其并發(fā)癥均可明顯加重患者疼痛、治療困難程度和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且延長了住院時間，影響治療效果。因此，手術(shù)操作流程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)，重視術(shù)后預(yù)防性抗感染治療，可通過彈力襪、空氣波壓力治療儀等方法預(yù)防患肢腫脹及下肢深靜脈血栓的發(fā)生，改善手術(shù)治療的安全性。

3.3 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)后恢復(fù)狀況分析本研究中，97例患者骨痂形成時間1.5～4.0(2.89±0.57)個月，骨折愈合時間3.5～9.5(4.87±1.95)個月，表明PFNA有利于骨痂生長和骨折的愈合?？紤]原因為PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改良設(shè)計而成，其技術(shù)更符合股骨轉(zhuǎn)子的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，可強(qiáng)化固定骨折處，且術(shù)中切口較小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。此外，PFNA能夠通過螺旋刀片對骨折部位進(jìn)行有效固定及修復(fù)，且隨著時間的推移，患者的骨折部位均能夠得到良好恢復(fù)，從而使髖關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善患者的近期預(yù)后。